TJDFT - 0725319-91.2023.8.07.0020

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VACIVAGCL 1ª Vara Cível de Águas Claras Número do processo: 0725319-91.2023.8.07.0020 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: RITA DE CASSIA PENA CARVALHO REPRESENTANTE LEGAL: FABIO ANTONIO CARVALHO REVEL: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA Cuida-se de ação de obrigação de fazer promovida por RITA DE CASSIA PENA CARVALHO em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, na qual a parte autora postula: “a Inaldita altera pars: deferida a tutela de urgência satisfativa a fim de determinar à requerida a obrigação de fazer concernente ao custeio total da internação do autor em clínica de saúde mental para que se recupere, considerando a sua incapacidade de arcar com tal gasto, que perfaz a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais) mensal;” Conforme narrado na inicial, a autora alega ser beneficiária do plano de saúde fornecido pela requerida e que necessita ser internada em uma clínica conveniada ao referido plano de saúde para tratamento médico-psiquiátrico e psicológico, tendo sido diagnosticado com o CID 10: F-31.2.

Esclareceu, contudo, que a parte requerida, a partir do trigésimo primeiro dia deixará de cobrir a integralidade da internação sob o argumento de existência de carência e cobertura limitada à 30 (trinta) dias.

Diante desses fatos, requereu a antecipação dos efeitos da tutela, a fim de que seja determinado que a requerida custeie todas as despesas necessárias até alta médica, durante o tempo que for necessário.

Juntou documentos.

O pedido de tutela de urgência foi deferido – ID 182343628.

Vieram os autos conclusos. É o relatório necessário.

Fundamento e DECIDO.

Inicialmente, sabe-se que a ausência de oferta de contestação no prazo legal implica revelia, cujo efeito material geral é a presunção de veracidade dos fatos articulados pela parte autora, nos termos do artigo 344 do CPC.

Comentando o artigo 344 do CPC e o não reconhecimento dos efeitos da revelia Antônio Cláudio da Costa Machado escreve que “o dispositivo institui os efeitos materiais que normalmente defluem do estado processual da revelia.

Dizemos “normalmente” porque nem sempre eles se verificam (v. art 345).

A presunção de veracidade dos fatos alegados, embora a lei não diga expressamente, é relativa, o que significa que o juiz poderá não levá-la em conta caso tenha dúvidas decorrentes de documentos ou outras provas dos autos ou, simplesmente, decorrentes da falta de verossimilhança dos fatos alegados.”.

Vê-se, pois, que os efeitos da revelia não induzem necessariamente à procedência do pedido, porquanto os fatos podem não indicar as consequências jurídicas pretendidas.

A lide deve ser julgada à luz do CDC, pois a parte ré é fornecedora de produtos e serviços, cujo destinatário final é a parte autora (artigos 2º e 3º do CDC).

Cuida-se de ação de conhecimento na qual a parte autora postula medida judicial que obrigue o plano de saúde réu a se abster de exigir a coparticipação de 50% (cinquenta por cento) no custeio da internação para tratamento de desintoxicação química, a partir do 31º (trigésimo primeiro dia).

Com efeito, no caso em análise, é incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré, bem como necessita ser internada, conforme relatórios médicos e documentos constantes nos autos, sendo certo que a relação jurídica que vincula as partes se enquadra naquelas previstas pelo Código de Defesa do Consumidor nos termos do entendimento disposto no enunciado 469 do Superior Tribunal de Justiça.

Contudo, nada obstante a relação entre as partes submeter-se à Lei Consumeirista, não se mostra abusiva ou nula de pleno direito a cláusula contratual que prevê a coparticipação do contratante após decorrido determinado período de internação.

No caso em análise, verifica-se que a Cláusula 12.8.3 (ID 114981207, página 12) prevê expressamente que “A partir do 31º (trigésimo primeiro) dia de internação, haverá coparticipação do segurado, na forma de percentual, sobre o valor das despesas médicas e hospitalares, dentro de um mesmo período anual de vigência do seguro” Por sua vez, a cláusula 12.8.3 estipula que “12.8.3 – Caso, por indicação médica, a necessidade dos serviços em regime hospitalar exceda os limites previstos no presente contrato, ou seja, 30 [trinta] dias de internação em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral por ano contratual , não cumulativos, haverá participação obrigatória referente ao período excedente, por parte BENEFICIÁRIO, do percentual determinado na legislação vigente à época, ou seja, 50% (cinquenta por cento) das despesas médico-hospitalares.

E honorários médicos de internação.”.

Nesse contexto, sendo claro o contrato ao informar ao segurado/autora acerca da coparticipação na cobertura da internação ao qual está sendo submetida a requerente, não há que se falar em ilegalidade.

Assim e consoante o disposto na Lei nº 9.656/98, havendo expressa previsão contratual, não há se falar em abusividade da avença que impõe ao segurado participar das despesas hospitalares, depois de transcorrido determinado lapso temporal de internação do paciente, hipótese dos autos: "Art. 16.

Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...) VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;." Sobre o tema, confira-se: CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

CONSUMIDOR.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DE TRATAMENTO DE ALCOOLISMO.

CDC.

APLICABILIDADE.

REGIME DE COPARTICIPAÇÃO.

RAZOABILIDADE.

ABUSIVIDADE.

INEXISTÊNCIA.

PREVISÃO EM LEI E REGULAMENTO DA ANS.

PACTUAÇÃO EXPRESSA EM CONTRATO.

DEVER DE INFORMAÇÃO.

NÃO VIOLAÇÃO.À luz da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, as relações havidas entre as prestadoras de plano de saúde e seus beneficiários enquadram-se naquelas previstas pelo Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que as partes amoldam-se ao conceito de fornecedor de serviços e consumidor, respectivamente.Restando comprovado nos autos que as partes pactuaram expressamente regime de coparticipação do beneficiário do plano de saúde, à proporção de 50% (cinquenta por cento) após o 31º dia de internação para tratamento de alcoolismo, não há falar em ilegalidade ou abusividade na contratação; tampouco ofensa ao dever de informação.

Nos termos do art. 2º da Resolução nº 08 da ANS, é vedado impor ao usuário o custeio integral do procedimento, de modo que a coparticipação proporcional é permitida; notadamente em hipóteses de internação de caráter continuado e com duração indeterminada.Esse tipo de regime não representa limitação de prazo para internação do paciente, haja vista que não dá direito à operadora de encerrar o tratamento, ou seja, o plano continua obrigado a prestar assistência regular ao doente após os 30 (trinta) dias iniciais.

Por outro lado, tampouco impõe uma data certa para terminar o tratamento, notadamente porque, em se tratando de dependência química, tudo depende da resposta do paciente às terapias adotadas.Inaplicável, portanto, à hipótese o enunciado da Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça, que diz ser "abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".Recurso conhecido e provido.(Acórdão 929615, 20150410038400APC, Relator: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA, , Revisor: FÁTIMA RAFAEL, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/3/2016, publicado no DJE: 15/4/2016.

Pág.: 171/214) (destaquei).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

INTERNAÇÃO PSICQUIÁTRICA.

TUTELA DE URGÊNCIA.

COBERTURA INTEGRAL.

CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO.

LEGALIDADE. 1.

Não há probabilidade do direito para obrigar plano de saúde a cobrir integralmente as despesas da internação psiquiátrica do segurado, em antecipação da tutela de urgência, uma vez que o Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento no sentido de não ser abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro (Tema 1.032). 2.

Agravo de instrumento conhecido e não provido.

Classe do Processo: 07400234320218070000 - (0740023-43.2021.8.07.0000 - Res. 65 CNJ) Registro do Acórdão Número: 1411952 Data de Julgamento: 30/03/2022 Órgão Julgador: 5ª Turma Cível Relator: ANA CANTARINO Data da Intimação ou da Publicação: Publicado no DJE : 11/04/2022 .

Pág.: Sem Página Cadastrada.

Forte nessas razões julgo IMPROCEDENTES OS PEDIDOS formulados pela parte autora, e assim o faço com resolução do mérito nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Nesse sentido, revogo a tutela de urgência concedida, comunique-se.

Não há condenação em sucumbência em face da revelia decretada.

Diante da gratuidade concedida, fica suspensa a cobrança das custas processuais.

Oportunamente, transitada em julgado, não havendo outros requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se, observando-se as normas.

Publique-se.

Intimem-se.

Sentença registrada eletronicamente.

BRASÍLIA, DF, 13 de março de 2024 18:30:46.

MARCIA ALVES MARTINS LOBO Juiz de Direito

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VACIVAGCL 1ª Vara Cível de Águas Claras Número do processo: 0725319-91.2023.8.07.0020 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: RITA DE CASSIA PENA CARVALHO REPRESENTANTE LEGAL: FABIO ANTONIO CARVALHO REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Citada, a parte ré não apresentou resposta no prazo legal, motivo pelo qual decreto a sua revelia.

Anote-se imediatamente.

Inexiste pedido de produção de outras provas. É o caso de julgamento antecipado do pedido (art. 355, II, do CPC).

Anote-se conclusão para sentença.

Publique-se.

Intime-se. Águas Claras, DF, 21 de fevereiro de 2024 16:23:07.

MARCIA ALVES MARTINS LOBO Juíza de Direito