TJDFT - 0707107-85.2024.8.07.0020

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2ª Vara Cível de Águas Claras Número do processo: 0707107-85.2024.8.07.0020 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: LUIZ OLIVEIRA RAMOS REPRESENTANTE LEGAL: LUZINILDES MARIA RAMOS DA FONSECA REQUERIDO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE SENTENÇA I) RELATÓRIO: Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA E DANOS MORAIS ajuizada por LUIZ OLIVEIRA RAMOS em desfavor de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, partes qualificadas nos autos.

A parte autora, pessoa idosa com 88 anos, alega ser beneficiária do plano de saúde do requerido e que se encontra adimplente com todas obrigações financeiras.

Diante dos problemas de saúde, afirma residir em casa de apoio desde 07/06/2021.

Aduz que, em fevereiro desse ano, no entanto, teria sido acometido por dengue e pneumonia.

Apesar de ter se recuperado das referidas enfermidades, teria tido algumas consequências, demandando suporte intensivo.

Sustenta que, diante da recomendação médica da necessidade de uso do GTT, solicitou ao requerido adesão ao programa de gerenciamento de crônicos Programa de Gereência de Crônicos – PGC (Home Care), o que foi negado, sob o argumento de que a autora reside em instituição de longa permanência.

Pleiteou, assim, a concessão da tutela de urgência, para “determinar à requerida que imediatamente conceda a inclusão do autor ao programa de gerenciamento de crônicos-PGC (Home Care) para que dentro das recomendações médicas, forneça os equipamentos, a dieta e todo apoio necessário para fornecimento da alimentação via GTT na casa de apoio “Casa do vovô” em Vicente Pires-DF".

Ao final, pleiteou a confirmação da tutela de urgência e a condenação da parte ré ao pagamento de danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Ao ID. 192418017 foi deferida a tutela de urgência.

Houve agravo de instrumento, sendo a decisão mantida pelo e.

TJDFT (ID A requerida apresentou contestação ao ID. 194299069, na qual impugna o valor da causa e, no mérito, pugna pela improcedência dos pedidos.

Aduz que o fornecimento de assistência à saúde no ambiente domiciliar (Home Care) não se encontra incluído entre os procedimentos de cobertura obrigatória, bem como reside em instituição de longa permanência, o que não justificaria a manutenção da internação hospitalar, diante da existência de outros profissionais.

Afirma, ainda, inexistir danos morais indenizáveis.

Houve réplica (ID 194241247) O processo foi saneado, oportunidade em que a preliminar foi afastada e declarada encerrada a instrução.

Transcorrido o prazo para manifestação das partes, os autos vieram conclusos para julgamento.

II) FUNDAMENTAÇÃO: O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria de fato e de direito já está suficientemente dirimida, razão pela qual é desnecessária a produção de mais elementos de cognição.

Inexistentes outras preliminares, passo ao exame do mérito.

De saída, consoante enunciado de Súmula nº 608 do STJ, a relação jurídica deduzida nos autos não se submete às normas cogentes do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de plano de saúde na modalidade de autogestão: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." No entanto, a análise deve considerar a boa-fé objetiva, a função social do contrato e o princípio da dignidade da pessoa humana, fundamentos da República, especialmente quando o objeto contratual envolve direitos fundamentais, como a vida e a saúde.

A parte autora pede a condenação do réu na obrigação de fazer consistente em custear o tratamento prescrito pelo médico assistente, mas negado pela parte ré.

O ponto controvertido consiste em saber se a negativa da parte ré se deu de forma indevida.

No caso em questão, restou incontroverso que a parte autora é titular regularmente inscrita no plano de saúde (ID 192393997), bem como que está adimplente com suas obrigações (ID 192393999).

Por sua vez, o relatório médico que instruiu a petição inicial comprova que o tratamento requerido é essencial à saúde da parte autora, inclusive com risco de agravamento da saúde e morte do paciente.

Com efeito, o relatório médico citado no relatório bem especifica a necessidade de tratamento domiciliar (ID 192394009), ao afirmar que "Paciente realizou tratamento de dengue e pneumonia, ambos resolvidos, previamente acamado, realizada GTT durante a internação nesta UTI, em uso de dieta exclusiva pela mesma.

Diante do quadro, solicito suporte de Home Care (suporte e acompanhamento em casa)." Entretanto, houve negativa do plano em razão de a parte autora estar em instituição de longa permanência (ID 192394011), nos seguintes termos: Em atenção à sua solicitação, informamos que o caso foi submetido ao setor interveniente para análise de possibilidade de liberação excepcional para ADESÃO ao PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DE CRÔNICOS - PGC, referente ao (a) beneficiário (a) LUIZ OLIVEIRA RAMOS.

Esclarecemos que após análise do caso, o parecer foi desfavorável, devido atualmente o beneficiário ser residente permanente em instituição de longa permanência.

Caso haja alta para domicílio de responsável, poderá ser avaliada uma nova solicitação.

Informamos que o quadro clínico atual não justifica a manutenção da internação hospitalar, visto que os cuidados indicados podem ser realizados em domicílio.

A negativa do plano de saúde, tão somente pelo fato de o autor estar em instituição de longa permanência, não encontra respaldo jurídico.

Frisa-se que o próprio réu reconhece a necessidade de que os cuidados indicados pelo médico podem ser feitos em domicílio, reconhecendo que o autor se encontra em instituição de longa permanência.

O tema, aliás, já foi objeto de análise pelo e.TJDFT, que assim entendeu: TJDFT: CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE.

CDC.

OBSERVÂNCIA.

BOA-FÉ E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

ATENÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE).

CASA DE RESPOUSO.

LAUDO MÉDICO.

LAUDO PERICIAL.

ABUSIVIDADE.

RECUSA INJUSTIFICADA.

RESSARCIMENTO.

GASTOS PARTICULARES COM SERVIÇO DE HOME CARE.

CUSTEIO SERVIÇO DE HOSPEDAGEM.

IMPOSSIBILIDADE.

DANO MORAL.

INDENIZAÇÃO.

REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA 1.

A não aplicação das regras do código de defesa do consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrado por entidades constituídas na modalidade de autogestão, não afasta o dever das partes observarem as regras de boa-fé e da função social inerentes aos contratos de plano de saúde. 2.

Existindo nos autos demonstração por parte dos médicos que acompanham o autor, confirmados pelo laudo pericial, acerca da necessidade do home care em tempo integral, não cabe ao plano de saúde vetar o tratamento proposto pelo profissional responsável, tampouco o modo de fazê-lo. É firme na jurisprudência que havendo previsão de cobertura da doença da segurada, o plano de saúde não pode interferir na forma de tratamento indicada pelo médico que a assiste, sob pena de violar o princípio da boa-fé e destoar do próprio objetivo da contratação de um plano de saúde, que é o de assegurar adequada assistência a quem dele necessita. 3.

O serviço de "home care" deve ser prestado no local onde o paciente tem domicílio, não podendo ser retirado tal direito da segurada que reside em abrigo para idosos. 4.

Não é devido o ressarcimento à segurada de gastos com a hospedagem em abrigo para idosos, somente sendo devido o ressarcimento dos gastos realizados a título de serviço de home care, pelo período que o plano se recusou indevidamente a prestar o serviço. 5.

A conduta abusiva da empresa de plano de saúde em cobrir despesas de internação domiciliar (home care), enseja a compensação por danos morais, tendo em vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pelo portador da moléstia. 6.

O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida. 7.

Recurso da Ré conhecido e não provido e da Autora conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1329839, 07257320620198070001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 7/4/2021, publicado no PJe: 8/4/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) TJDFT: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

HOME CARE.

CASA DE REPOUSO.

PLAUSIBILIDADE DO DIREITO E PERICULUM IN MORA.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

Consoante dicção do artigo 300 do CPC/15, "a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." 2.

Demonstrado através dos elementos que instruem os autos que o beneficiário do plano de saúde necessita de internação domiciliar em razão do seu estado clínico, com risco de complicações caso permaneça em internação hospitalar, defere-se a tutela de urgência para determinar ao Plano de Saúde a prestação do serviço home conforme prescrição medica. 3.

O "home care" deve ser prestado no local onde o paciente tem domicílio, não podendo ser retirado tal direito do segurado que reside em abrigo para idosos. 4.

Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1227649, 07210553320198070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 29/1/2020, publicado no DJE: 19/2/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Outrossim, como bem destacou o eminente Desembargador relator do agravo de instrumento interposto pela ré, ROBSON VIEIRA TEIXEIRA DE FREITAS, “o fato de o domicílio do Autor ser uma casa de idoso, o que a Agravante alega ter-lhe conferido pontuação baixa, não impede a prestação do serviço especializado de Home Care, que objetiva atender a um quadro clínico mais delicado e complexo.

Apenas o médico especialista que acompanha o paciente é capaz de avaliar de forma integral a situação do doente e apontar o melhor tratamento para a recuperação do enfermo (ID 211399975, p. 05-06)”.

Ressalta-se, ainda, que não restou demonstrado pela parte ré que a instituição de longa permanência ofereça esse serviço especializado, conforme se observa do Contrato de Internação de Idoso acostado ao ID 192639095.

Reitere-se que não cabe ao plano de saúde interferir na escolha do procedimento mais adequado ao tratamento de saúde.

Essa constatação compete exclusivamente ao profissional de saúde, que é o devidamente capacitado para diagnóstico da doença e escolha da terapia, dos medicamentos, bem como dos exames para acompanhamento evolutivo da moléstia.

Há que se reconhecer que todo cidadão que contrata um plano de saúde, é levado a crer que receberá o tratamento adequado quando necessitar, dispondo de boa rede credenciada, profissionais habilitados e, principalmente, que terá acesso aos modernos recursos da medicina.

Destarte, é livre a estipulação do objeto do contrato celebrado com planos de saúde ou seguradoras, desde que não fira os direitos à vida, à dignidade humana e a boa-fé objetiva.

Neste ponto, ressalta-se que “os planos de saúde da modalidade autogestão fazem um contraponto aos planos de saúde comercializados, uma vez que não visam lucro e pressupõem a participação de um grupo determinado e organizado de pessoas.

Contudo, a peculiaridade da autogestão do plano de saúde da autora afasta o vínculo comercial, mas não enfraquece o dever da requerida em agir conforme os deveres de lealdade e de informação que regem a relação contratual.

Aliás, o fato da administração por autogestão é irrelevante, pois a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual é tão rígida quanto a legislação consumerista” (TJDFT, Acórdão 1681228, 07139850320228070018, Relator(a): MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 27/3/2023, publicado no PJe: 5/4/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, quanto à alegação de que o procedimento não ser de natureza obrigatória, importa destacar que não podem os planos de saúde restringir a cobertura a um rol de procedimentos engessado, ultrapassado, sob o manto da liberdade de contratação.

A relação de procedimentos obrigatórios exigidos pela ANS é apenas indicativa, abrange a cobertura mínima imposta a todo plano de saúde, mas não exaure as hipóteses de cobertura contratual exigível, sobretudo porque os planos de saúde devem se adequar às evoluções da medicina e da tecnologia desenvolvida para auxílio dos profissionais de saúde.

Nesse sentido, inclusive, prevê o artigo 10, §13º, da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022.

Nesse sentido, vale transcrever ementa de julgados proferidos em situações semelhantes: JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA.

ADMINISTRATIVO.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO.

RECUSA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2º e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1º e 2º, do Regimento Interno das Turmas Recursais.

Presentes os pressupostos específicos, conheço do Recurso. 2.

Trata-se de recurso inominado interposto pela parte requerida, ora recorrente, contra sentença que confirmou a tutela de urgência deferida: "para condenar a parte ré a: a) autorizar e custear o fornecimento do medicamento ACLASTA 5 MG e eventuais custos de aplicação, de acordo com a prescrição do profissional médico que acompanha a autora (ID 171658446); e b) condenar a parte ré a pagar à requerente, a título de danos morais, R$3.000,00 (três mil reais), devidamente atualizado pelos índices oficiais do TJDFT e acrescido de juros legais de mora a partir do arbitramento. 3.

Afirma que o modelo estabelecido para o INAS é em regime de autogestão e, por isso, tem caráter solidário e mutualista.

Aduz que não há previsão legal, contratual ou regulamentar que determine a cobertura de MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR pelas operadoras de planos de saúde.

Ademais, o medicamento pleiteado pela recorrida não integra o rol de cobertura obrigatória proveniente da Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo claro que o referido rol é TAXATIVO, na medida em que sua observância é obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. pela improcedência dos pedidos iniciais. 4.

A recorrida, em contrarrazões, alega que não compete ao plano de saúde da qual a recorrida é beneficiária definir o tipo de tratamento que será realizado pela ora recorrente, haja vista que tal decisão é ato privativo do profissional habilitado e responsável pelo acompanhamento da segurada.

A jurisprudência é consolidada no sentido de que o rol exposto nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter meramente exemplificativo, constituindo mera referência para as coberturas assistenciais dos planos de assistência à saúde.

Destarte, cumpre observar que o medicamento prescrito no relatório médico (ID 171658446) é ministrado em clínicas de infusão/hospital, por ser intravenoso, ou seja, são injetados diretamente na corrente sanguínea em ambiente próprio, controlado por profissionais capacitados da área da saúde e não domiciliar conforme alegado na peça recursal.

Requer a manutenção da sentença. 5.

O rol de procedimentos e tratamentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, não afastando outros procedimentos indicados como adequados pelo profissional médico que acompanha o segurado.

Nesse sentido, STJ - AgInt no REsp 1752352/MG, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019. 6.

Com a nova lei do Rol (Lei 14.454/2022), restou estabelecido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou a servir apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde.

Com isso, o rol passou a ser exemplificativo. 7.

Além disso, não se pode admitir, ainda que com fundamento em normativos da Agência Nacional de Saúde, a negativa de realização de procedimentos ou concessão de remédios destinados a tratar de doença grave e a definição de melhor técnica de tratamento em razão de ausência de cobertura contratual, pois o médico é quem está habilitado a indicar o melhor tratamento ao paciente na busca pela cura. 8.

No presente caso, o relatório médico juntado, ID 57883285 esclarece que: "autora que possui 69 anos e é portadora de polimialgia reumática, motivo pelo qual necessita fazer uso constante de corticoides para tratamento.

Explicou que desenvolveu osteoporose e sofreu com diversas fraturas vertebrais e não vertebrais.

Disse que foi realizado tratamento com teriparatida e obteve bons resultados.

Nesse processo, foi receitado o uso do medicamento ACLASTA cuja aplicação é intravenosa" 9.

Em 2022, a recorrente autorizou o uso da Aclasta, e a aplicação foi realizada normalmente.

Destacou que, em 2023, o pedido foi negado sob justificativa de que se trataria de procedimento que não possui cobertura contratual.

Por ser medicamento domiciliar.

No entanto, no laudo consta que consta osteoporose grave, com medicação endovenosa, do que se conclui que não se trata de medicamento para tratamento domiciliar, além de se tratar de doença grave. 10.

Nesse sentido: "É indevida recusa da operadora de plano de saúde em fornecer a medicação indicada pelo médico, sob alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde ditados pela ANS, porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza exemplificativa. 4.

O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. (REsp 668.216/SP). (Acórdão 1284450, 07029522320208070006, Relator: HECTOR VALVERDE, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no DJE: 28/9/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada.)". 11.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Sentença mantida por seus próprios fundamentos. 12.

Custas recolhidas, ID 57492438/57492440.

Condeno o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95. (TJDFT, Acórdão 1871588, 07122503420238070006, Relator(a): ANTONIO FERNANDES DA LUZ, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 31/5/2024, publicado no DJE: 13/6/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA.

INAS/DF.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE GASTROPLASTIA (BARIÁTRICA).

ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.

RESOLUÇÃO N. 2.172/2017 DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.

Trata-se de Recurso Inominado interposto pela parte requerente em face da sentença que julgou improcedente o seu pedido de realização de cirurgia bariátrica.

Em seu recurso (ID 56300622), a recorrente narra apresentar obesidade grau I, DM II grave, com quadro de diabetes mellitus tipo 2 de difícil controle e grande labilidade glicêmica, hipertensão arterial sistêmica, hipotireoidismo, ateromatose carotídea e coronariana, dislipidemia, apneia obstrutiva do sono em uso de CPAP 10cmlH20 e gastroparesia associada a diabetes.

Alega que a cirurgia bariátrica (gastroplastia) lhe foi recomendada, por seu médico, como uma alternativa para a melhora de seu quadro clínico, o que, todavia, lhe foi negada pela agravada/ré.

Sustenta que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e que já explorou todas as alternativas existentes para o contorno de seu quadro clínico, mas sem sucesso.

Assevera a abusividade da recusa do plano ao procedimento indicado pelo médico assistente e, que diante da grande dificuldade de controle da diabetes, além de dificuldade na perda de peso, atende aos requisitos mínimos para o tratamento objetivado.

Acrescenta que a Resolução n. 2.172/2017¹ do Conselho Federal de Medicina prevê que, nos casos de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, há indicação da cirurgia para pacientes com IMC entre 30 e 34,9 kg/m2.

Portanto, requer a reforma de sentença, a fim de que seja observado o princípio da dignidade da pessoa humana, pois a cirurgia é sua única opção de tratamento. 2.

Recurso próprio, tempestivo e dispensado de preparo ante a concessão da gratuidade de justiça (ID 56510074,).

Contrarrazões apresentadas, nas quais o recorrido postula a manutenção da sentença, assegurando-se a restituição dos gastos efetuados e, subsidiariamente, que seja assegurada a cobrança de coparticipação (ID 56300624). 3.

O GDF-SAÚDE, plano de Autogestão, regulamentado pelo Decreto Distrital n.º 27.231, de 11.9.2006, adota os procedimentos previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Segundo o Anexo II da Resolução Normativa RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, os planos de seguro saúde devem assegurar a cobertura de gastroplastia (cirurgia bariátrica) para segurados maiores de 18 anos que atendam a pelo menos um dos requisitos do grupo II: a) Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras), com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; b) IMC de 40 Kg/m2 a 49,9 Kg/m2, com ou sem comorbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; c) IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2; e nenhum critério listado no grupo III. 4.

Não obstante, a Resolução n. 2.172/2017 do Conselho Federal de Medicina prevê que, nos casos de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, há indicação da cirurgia para pacientes com IMC entre 30 e 34,9 kg/m2 e que preencham os demais requisitos constantes da norma.

Restou evidenciado dos documentos juntados aos autos que a agravante/requerente tem 55 anos de idade, tem IMC 31,28, em 31/05/2023, é portadora de diabetes mellitus tipo 2, e há pelo menos 8 anos é portadora de obesidade, submetendo-se a tratamento para emagrecer, sem grande resultado, há mais de 2 anos (ID 56300393).

Com efeito, de acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.

Ademais, ressalte-se que as resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos, o qual é meramente exemplificativo.

Portanto, a sentença deve ser reformada, para confirmar a liminar que autorizou a realização do procedimento cirúrgico. 5.

Ademais, em relação ao pedido do recorrido, visando assegurar a cobrança de coparticipação, resta evidente que a autorização judicial para a realização da cirurgia não afasta os demais termos do regulamento do plano de saúde, especialmente quanto à cobrança de coparticipação. 6.

Recurso conhecido e provido para confirmar a tutela de urgência autorizativa do procedimento cirúrgico (gastroplastia) em favor da recorrente. 7.

Sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido (art. 55, Lei 9.099/95). 8.

A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei nº 9.099/95. (TJDFT, Acórdão 1869821, 07443744020238070016, Relator(a): MARIA ISABEL DA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 5/6/2024, publicado no DJE: 10/6/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) JUIZADOS ESPECIAIS DE FAZENDA PÚBLICA.

IASS.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

CASO DE URGÊNCIA COMPROVADO POR LAUDOS MÉDICOS.

TRATAMENTO NECESSÁRIO.

DESCASO.

NEGATIVA INDEVIDA.

SOMENTE MÉDICO REPONSÁVEL DEVE ESTIPULAR QUAL TRATAMENTO A SER ADOTADO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.

Trata-se de recurso inominado interposto por ANTONIO LUIS GOMES DA SILVA em face do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL - INAS - DF em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais. 2.

Em breve súmula, o recorrente afirma que é beneficiário do plano de saúde recorrido desde 02/03/2021 e que em 11/2021 foi diagnosticado com ADENOCARCINOMA DE CÓLON EIV FÍGADO.

Afirma que foi submetido a tratamento cirúrgico de tumor primário, além de quimioterapia (folfox), no qual teve boa resposta em lesões hepáticas e, como forma de continuidade ao tratamento em abril de 2022 foi requerido ao plano de saúde o procedimento de ablação via radiologia intervencionista, para tratar das metástases hepáticas, o qual foi negado ilicitamente pela ré sob o argumento de não preencher os critérios de cobertura do rol da ANS, no dia 06/05/2022.

O plano de saúde recorrido se recusou a dar cobertura ao tratamento, ao argumento de que não estão preenchidos todos os critérios de cobertura constantes no rol da ANS. 3.

Recurso próprio e tempestivo.

Custas e preparo recolhidos (ID nº 44239184 e 44239185).

Contrarrazões de ID nº 43948839 pelo improvimento do recurso. 4. É incontroverso que o recorrente é beneficiário do Plano de Assistência Suplementar à Saúde - GDF-SAÚDE, mantido e organizado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS (ID nº 43948683). 5.

No caso em concreto, aplica-se a Súmula 608 do STJ dispõe que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão", ressaltando-se que o recorrido é plano de saúde de autogestão.

Aliás, os planos de autogestão são assim denominados dada a opção feita pela empresa empregadora em assumir a responsabilidade pela gestão e pelo fornecimento de serviços de assistência médico-hospitalar, seja por meio de rede própria seja por meio de convênios ou quaisquer tipos de associação com as empresas que fornecerão, de fato, o serviço. 6. É que, pensado para garantir o mínimo ao usuário, o plano-referência também representa forma de incremento na competição entre as operadoras, uma vez que, por serem praticamente idênticos os serviços disponibilizados, diferente apenas o preço, a escolha do aderente é facilitada, sendo realizada por meio de simples comparação.

Logo, como a empresa ré não atua sob essa exigência, tem-se que o caso sub judice deve ser analisado considerando as previsões do Código Civil e Lei 9.656/98. 7.

Com efeito, os planos de saúde da modalidade autogestão fazem um contraponto aos planos de saúde comercializados, uma vez que não visam lucro e pressupõem a participação de um grupo determinado e organizado de pessoas.

Contudo, a peculiaridade da autogestão do plano de saúde da autora afasta o vínculo comercial, mas não enfraquece o dever da requerida em agir conforme os deveres de lealdade e de informação que regem a relação contratual.

Aliás, o fato da administração por autogestão é irrelevante, pois a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual é tão rígida quanto a legislação consumerista. (Precedente: REsp 1644829/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 23/02/2017). 8.

No caso em tela, verifica-se que a parte recorrente possui 68 anos de idade, é portador de diabetes e foi submetido a hemicolectomia e a ciclos de quimioterapia.

Além disso, segundo o laudo médico, evoluiu positivamente com o tratamento nas lesões hepáticas, e necessita realizar o tratamento com urgência (ID nº 43948684, pg. 04), sob risco de progressão de doença com dano irreversível (ID nº 43948684, pg. 01). 9.

O que se espera, frente à assistência médica a que faz jus, é que tenha condições mínimas e dignas de suportar os dissabores que lhe acometem, fruto do seu grave quadro de saúde. 10.

Não se pode olvidar que o preceito constitucional de proteção da dignidade da pessoa humana possa ser solapado em hipóteses tais, sob pena de malferimento da estrutura constitucional que objetiva, justamente, proteger o cidadão, principalmente enfermo, como núcleo da sociedade. 11.

No caso em concreto, o cenário explicita a necessidade premente de ofertar melhores condições de vida ao recorrente, frente ao seu estado clínico, não se podendo talhar tal intento de injustificado, mesmo porque a destinação finalística dos planos de saúde transita, necessariamente, por tal vertente, sob pena de restar esvaziado do seu conteúdo final. 12.

Ademais, a linha de tratamento reflete prerrogativa clínica do médico, a qual, logicamente, se pauta pela análise técnica da situação em voga.

Ou seja, compete ao médico responsável pelo acompanhamento indicar qual é o tratamento adequado para o seu paciente, não cabendo ao plano de saúde negar tal atribuição, in casu, sob o argumento de que o procedimento não faz parte do rol de procedimentos da ANS, o qual, frise-se, é meramente exemplificativo. 13.

Quanto ao pedido de reparação por danos morais, diante da gravidade da conduta da recorrida, a natureza do dano suportado pelo recorrente, bem como as qualidades e condições econômicas dos litigantes, a indenização por danos morais na quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável e adequada, em observância ao caráter repressivo-pedagógico da reparação, sem constituir, de outro lado, enriquecimento ilícito. (TJ-PE - APL: 4853761 PE, Relator: Bartolomeu Bueno, Data de Julgamento: 20/09/2018, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 27/09/2018). 14.

Nestes termos, CONHEÇO DO RECURSO e a ele DOU PROVIMENTO para reformar a sentença, devendo o recorrido ser obrigado a autorizar, custear e fornecer todos os meios necessários para realização do tratamento de ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA, conforme prescrição médica.

Condeno, ainda, o recorrido ao pagamento pelos danos morais suportados pelo recorrente, estes fixados no razoável e justo valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 15.

Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido, na forma do art. 55, caput, da Lei 9.099/95. 16.

A súmula de julgamento servirá de acórdão, a teor do artigo 46 da Lei n. 9.099/95. (TJDFT, Acórdão 1681228, 07139850320228070018, Relator(a): MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 27/3/2023, publicado no PJe: 5/4/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO.

JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA.

PLANO DE SAÚDE.

INAS/DF.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA.

SUPOSTO DESCUMPRIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO ESTIPULADAS PELA ANS.

IMPOSSIBILIDADE.

ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

LEI N. 14.454/2022.

TUTELA ANTECIPADA.

CONCESSÃO.

PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC.

COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO.

PREVISÃO NO REGULAMENTO.

POSSIBILIDADE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO.

AGRAVO INTERNO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

I.

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu a tutela antecipada, para que o agravado seja compelido a submeter o agravante ao tratamento denominado ABLAÇÃO POR RADIOFREQUENCIA.

Na via do presente recurso, o agravante sustenta que é portador de ADENOCARCINOMA DE COLON EIV FÍGADO, e que a não realização do tratamento poderá ocasionar danos irreversíveis a sua vida, tendo em vista as metástases hepáticas.

Afirma que o plano de saúde se recusou a dar cobertura ao tratamento ao argumento de que não preenche os critérios de cobertura constantes no rol da ANS.

Pede o DEFERIMENTO, em ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, da pretensão recursal (art. 1.019, I, do CPC), para que o agravado seja compelido a autorizar a ABLAÇÃO POR RADIOFREQUENCIA, nos termos da prescrição médica.

A antecipação de tutela recursal foi concedida.

Contrarrazões não apresentadas.

II.

O agravante interpôs agravo interno contra a decisão que concedeu a antecipação de tutela recursal, alegando, em síntese, que o relatório médico não aponta o cumprimento das Diretrizes de Utilização da ANS para o procedimento solicitado.

Afirma que é possível a complementação da prova para o deferimento da antecipação de tutela, bem assim a exigência de caução.

Sustenta, por fim, que o agravante deve arcar com a coparticipação estipulada no regulamento do plano de saúde.

Contrarrazões apresentadas.

III.

Recurso cabíveis e tempestivos.

Preparo recolhido no agravo de instrumento e dispensado no agravo interno.

IV.

Por ocasião do deferimento da tutela de urgência foi exposto que: "Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela de urgência depende da presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Para tanto, é necessário que o magistrado identifique na demanda elementos fáticos (alegações verossímeis e/ou provas) que permitam, em sede de cognição sumária, estabelecer um convencimento acerca da probabilidade de existência do direito do demandante.

Igualmente, deve estar caracterizada a urgência, consubstanciada na constatação de que a demora para a concessão da tutela definitiva poderá expor o direito a ser tutelado, ou o resultado útil do processo, a (grave) prejuízo, o que justificaria o deferimento da medida excepcional.

No caso ora em análise, verifica-se o preenchimento dos requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada recursal pleiteada pela agravante.

Por se tratar de plano de saúde, a matéria, além do CDC, é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições.

Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS, sendo que o tratamento recomendado ao agravante se encontra incluso no rol de procedimentos da ANS (Res Normativa 465/2021, Anexo II, item 1).

Para mais, os documentos que instruem o presente agravo evidenciam que a agravante, que possui 68 anos de idade, é portador de diabetes, foi submetido a hemicolectomia e a ciclos de quimioterapia.

Além disso, segundo o laudo médico, evoluiu positivamente com o tratamento nas lesões hepáticas, e necessita realizar o tratamento com urgência (id 39125786), sob risco de progressão de doença com dano irreversível.

Assim, tem-se por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC." Após a regular tramitação do recurso, não se verificam presentes elementos capazes de afastar o entendimento já exposto.

V.

Cumpre observar que a tese defendida no agravo interno não merece prosperar.

Isso porque o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela recente Lei nº 14.454/2022 Portanto, conforme já decidiu o c.

Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e.

Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde.

Assim, o fato de haver outro procedimento também indicado não afasta o direito do paciente a ser submetido a um outro, igualmente previsto no rol, se o médico assistente entende ser o mais adequado para o sucesso do tratamento.

Compete ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde.

Portanto, desnecessária a complementação da prova ou mesmo a exigência de caução no caso.

VI.

Por fim, no que tange à coparticipação, é certo que o regulamento do plano prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos, sendo 30% para atendimentos ambulatoriais em geral e 5% para atendimento ambulatorial de quimioterapia, radioterapia e terapia renal substitutiva.

Assim, deve o agravado arcar com o custeio parcial do tratamento, nos termos definidos no regulamento do plano.

VII.

Agravo de Instrumento CONHECIDO e PROVIDO para, confirmando a tutela de urgência concedida, determinar ao agravado que autorize ao agravante o tratamento denominado ABLAÇÃO POR RADIOFREQUENCIA, nos termos da prescrição médica.

Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido.

VIII.

Agravo Interno CONHECIDO e PROVIDO EM PARTE tão somente para possibilitar a cobrança de coparticipação, nos termos do regulamento do plano.

Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido.

IX.

A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95. (TJDFT, Acórdão 1647304, 07015719020228079000, Relator(a): MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 7/12/2022, publicado no DJE: 14/12/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Diante disso, impõe-se a procedência do pedido para determinar à parte ré a autorização e o custeio do tratamento médico requerido na petição inicial.

Por fim, o pedido de danos morais comporta acolhimento.

Com efeito, embora o mero inadimplemento contratual, por si só, não seja suficiente para gerar danos morais, o caso em apreço comporta circunstância peculiar, dada a situação de sofrimento e aflição psíquica pela qual a parte autora se envolveu.

Não se pode negar que o indevido constrangimento causado ao demandante altera sua normalidade psíquica, violando seus direitos da personalidade, porquanto, acometido de grave enfermidade, teve injustamente negada a cobertura contratada com a administradora do plano de saúde.

Já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que a recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra (STJ. 4ª Turma.

AgInt no AgInt no REsp 1.804.520/SP, DJe de 02/04/2020).

Desse modo, por afetar o direito à vida digna, a negativa de tratamento essencial à saúde implica em danos morais.

O arbitramento da condenação a título de dano moral deve operar-se com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao porte empresarial/pessoal das partes, suas atividades, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se da experiência e do bom senso, atento à realidade da vida, notadamente, à situação econômica atual e às peculiaridades do caso concreto.

A importância arbitrada deve, a um tempo, atender a finalidade de compensar e dar satisfação ao lesado, assim como desestimular a reincidência.

Considerando os elementos acima discriminados, em especial o grave de estado de saúde da parte autora e o grau do bem jurídico tutelado (direito à vida), fixa-se a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para compensação dos danos morais.

Diante de todo o exposto, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I do Código de Processo Civil, para: a) DETERMINAR que a parte ré proceda à inclusão do autor ao programa de gerenciamento de crônicos-PGC (Home Care), de acordo com os relatórios médicos (ID 192394010 e 192394009), bem como forneça os equipamentos, a dieta e todo apoio necessário para fornecimento da alimentação via GTT na casa de apoio “Casa do vovô” em Vicente Pires-DF, confirmando-se a tutela de urgência deferida; e b) CONDENAR a parte ré a pagar a parte autora a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), para compensação dos danos morais, com correção monetária e juros moratórios exclusivamente pela Taxa Selic, ambos a incidir a partir desta sentença (Súmula 362 do STJ).

Em razão da sucumbência, condeno a parte autora ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Sentença registrada e publicada eletronicamente.

Intimem-se. Águas Claras/DF, 30 de setembro de 2024.

MARCOS VINÍCIUS BORGES DE SOUZA Juiz de Direito Substituto (datada e assinada eletronicamente)

Em face do exposto, dou o feito por saneado, ao tempo em que declaro encerrada a instrução.

Aguarde-se o prazo de 15 dias para eventuais manifestações.

Transcorrido, façam-se os autos conclusos para julgamento, observando-se a ordem cronológica de conclusão.

Decisão registrada e assinada eletronicamente pelo Juiz de Direito / Juiz de Direito Substituto abaixo identificado, na data da certificação digital.

Publique-se.

Intime-se.