TJDFT - 0734931-79.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0734931-79.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SANDRA DE MELLO LEAL AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por SANDRA DE MELLO LEAL tendo por objeto a r. decisão (ID 207974025) proferida pelo ilustre Juízo da 13ª Vara Cível de Brasília, que, nos autos da ação de conhecimento n. 0734324-63.2024.8.07.0001, proposta em face de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., indeferiu pedido de tutela provisória.

Na origem, a agravante-autora aduz que, conforme relatório médico que apresenta (ID 207971636), foi diagnosticada com “esclerose múltipla forma remitente recorrente, em alta atividade, CID G35” e que chegou a iniciar o tratamento, por força de decisão judicial proferida nos autos do processo nº 0709904-46.2024.8.07.0016 (ID 207731313), que tramitou perante o 4º Juizado Especial Cível de Brasília, e já transitou em julgado, tendo a sentença julgado procedente o pleito da autora para que a AMIL “autorize a aplicação da medicação injetável Tysabri Natalizumabe pelo tempo a ser indicado pelo médico assistente da segunda autora, necessário para realização do tratamento, em favor da parte autora” (ID 207731309 - Pág. 6).

Afirma que, recentemente, seu médico prescreveu a mudança do tratamento devendo ser utilizado, a partir de então, o medicamento ofatunumabe (Kesimpta) e que a “paciente precisa iniciar URGENTEMENTE medicação a fim de evitar sequelas físicas e cognitivas irreversíveis” (relatório médico detalhado de ID 207971636 - grifo no original).

O plano de saúde agravado negou o custeio ponderando que, “diante da ausência de estudos clínicos capazes de fundamentar o referido tratamento e o não preenchimento das diretrizes de utilização 65.13 ESCLEROSE MÚLTIPLA, comunicamos a negativa da cobertura solicitada” (ID 207731301 Pág. 2).

Por essa razão, a agravante-autora ajuizou a nova ação aparelhada com pedido de antecipação dos efeitos da tutela provisória de urgência para determinar o imediato fornecimento do medicamento supracitado pela agravada-ré.

Na r. decisão agravada, o ilustre Juízo a quo indeferiu o pedido a partir dos seguintes fundamentos: “A autora requer, em tutela de urgência, que a ré autorize/custeie o fornecimento do medicamento Kesimpta (ofatumumabe) 20mg/0.4 ml, solução injetável, sob pena de multa diária de R$10.000,00(dez mil reais), limitada a R$ 500.000,00 (quinhentos mil reais) dada a recalcitrância costumeira da ré.

A ré recusou a cobertura sob a alegação de que 'após realizarmos a análise técnica da sua solicitação não identificamos comprovação de eficácia ou efetividade suficiente, conforme pré-requisitos exigidos pela legislação e norteadores das diretrizes de utilização (DUT), a fim de justificar o emprego do tratamento solicitado pelo seu médico.

Assim, diante da ausência de estudos clínicos capazes de fundamentar o referido tratamento e o não preenchimento das diretrizes de utilização esclerose múltipla, comunicamos a negativa da cobertura solicitada' Os documentos acostados aos autos apontam que a parte autora é beneficiária do plano de saúde e, ainda, que há prescrição médica para a utilização do medicamento.

A bula informa sua indicação para para esclerose múltipla (https://portal.novartis.com.br/medicamentos/wp-content/uploads/2021/10/Bula-KESIMPTA-Solucao-injetavel-Paciente.pdf) justamente o diagnóstico da parte autora, não se tratando, portanto, de utilização off label.

Em que pese a omissão na petição inicial, o medicamento já foi aprovado pela Anvisa em 2021 e tal medicação foi incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, passando, assim, a ter cobertura obrigatória (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-incorpora-tratamentos-para-tres-tipos-de-cancer-e-esclerose-multipla-ao-rol) desde que atendidos os requisitos expressos na Diretrizes de Utilização.

Com efeito, a prescrição médica, para cobertura obrigatória, deve atender as Diretrizes de Utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar (https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_RN610_RN611_RN612.pdf), que estabelece: 65.13. 4.

Cobertura obrigatória dos medicamentos Alentuzumabe ou Ocrelizumabe ou Ofatumumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II.

Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III: Grupo I a.

Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados; b.

Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM-SP); c.

Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética; d.

Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas; e.

Falha terapêutica ao Natalizumabe, ou contra indicação ao seu uso continuado devido a risco aumentado de desenvolver leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) definido pela presença de todos os fatores de risco descritos a seguir: resultado positivo para anticorpo anti-VJC, mais de 2 anos de tratamento com natalizumabe e terapia anterior com imunossupressor; f.

Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses; g.

Ser encaminhado a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax; h.

Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma.

Grupo II a.

Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EMPP com surto. b.

Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento; c.

Diagnóstico de LEMP; d.

Pacientes que apresentem qualquer uma das seguintes condições: micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes grave ou outras infecções oportunistas nos últimos 3 meses, infecção por HIV, imunossupressão, infecção atual ativa; e.

Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele.

Grupo III a.

Surgimento de efeitos adversos intoleráveis após considerar todas as medidas atenuantes; b.

Falha terapêutica definida como dois ou mais surtos no período de 12 meses, de caráter moderado ou grave (com sequelas ou limitações significantes, pouco 86 responsivas à pulsoterapia) ou evolução em 1 ponto na escala Expanded Disability Status Scale (EDSS) ou progressão significativa de lesões em atividade da doença.

O relatório médico não esclarece a situação da autora, encaixando-a ou não em todas as diretrizes de utilização e, ainda, a parte autora não demonstrou que, ainda que eventualmente não se encaixasse nas diretrizes de utilização, tal cobertura seria obrigatória porque atenderia o disposto no artigo 10, §13 da Lei 9.656/1998.

A petição inicial é genérica e não aponta, de forma clara e precisa, o cumprimento ou não dos requisitos normativos, demandando, assim, uma completa instrução do processo.

Ante o exposto, INDEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA” (ID 207974025).

Inconformada, a autora interpõe o presente recurso renovando o pedido de tutela provisória.

Anota que a r. decisão agravada estaria equivocada, pois teria privilegiado o excesso de formalismo em detrimento do direito à saúde e seria contraditória, pois reconhece a inclusão do medicamento necessário à sobrevivência da agravante-autora no rol da ANS, aponta que há prescrição médica e que a própria bula recomenda o medicamento para a moléstia que acomete a agravante, mas ao final, negou o direito da agravante-autora.

Anuncia que, se o profissional médico seguiu (ou não) as diretrizes de utilização do medicamento em questão a fim de justificar o emprego solicitado, é circunstância que poderá ser melhor avaliada, em sede de instrução probatória.

Aponta que o perigo da demora seria evidente, pois o fornecimento do medicamento em questão seria imprescindível para o tratamento da doença da agravante-autora.

Argumenta que a adequação e eficácia do tratamento teriam sido atestadas por relatório médico emitido pelo profissional que a acompanha cabendo a ele a responsabilidade pelo diagnóstico e prescrição do tratamento necessário ao paciente.

Assevera que a r. decisão estaria ignorando a “NOTA TÉCNICA Nº 30/2023/GCITS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO”, EMITIDA PELA PRÓPRIA ANS no ano de 2023 que deu origem a UAT 75, Nº da DUT 65, que recomenda a substituição da Natalizumabe pelo Kesimpta (Ofatumumabe) (ID 207971638).

Defende que não deve prosperar a r. decisão visto que a troca do medicamento seria recomendada pela própria ANS, ou seja, haveria recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome nacional e internacional.

Entende que o laudo pericial emitido em perícia judicial de ID 207731317 nos autos do processo nº 1040851-44.2024.4.01.3400, em que a agravante pleiteia benefícios assistenciais/previdenciários, confirmaria o diagnóstico da autora e que diversos relatórios, exames e prescrições (ID 207731297), comprovariam o acompanhamento e evolução da moléstia.

Informa que o relatório médico (ID 207971636) seria bastante detalhado e conteria um histórico considerável da agravante, não podendo ser ignorado somente por aspectos meramente formais e porque na negativa da AMIL, a agravada-ré nega o tratamento, porém não fornece alternativa de tratamento para a agravante-autora, o que, por si só, já seria hábil para concessão da tutela de urgência aqui pleiteada.

Inteira que a r. decisão merece reforma para determinar que o agravada-ré forneça o medicamento à agravante-autora.

Observa que a probabilidade do direito residiria no fato que ter demonstrado a necessidade do tratamento, a prescrição médica e a inclusão do remédio no rol da ANS e o risco de dano residiria no fato que a agravante-autora pode sofrer sequelas irreversíveis, pois já deveria ter começado o tratamento.

Requer a concessão de efeito suspensivo ativo ao recurso para determinar o imediato fornecimento do medicamento Kesimpta (Ofatumumabe), inaudita altera parte, sob pena de multa diária de R$10.000,00 (dez mil reais), limitada a R$500.000,00(quinhentos mil reais). É o relatório.

Decido.

Nesta fase recursal incipiente, a análise a ser realizada limita-se ao pedido de liminar.

Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC).

Há de ser analisada a existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade de provimento do recurso.

Nesta prelibação incipiente, entendo estarem presentes ambos os requisitos.

Senão, vejamos.

Os relatórios médicos juntados aos autos de origem (ID 207731297) demonstram a necessidade de realização do tratamento prescrito e o medicamento pretendido foi prescrito por médico que acompanha a agravada, conforme relatório médico (ID 207971636).

Contudo, a justificativa da agravada-ré pode ser extraída do seguinte trecho de mensagem enviada à agravante-autora: “Após realizarmos a análise técnica da sua solicitação, não identificamos comprovação de eficácia e/ou efetividade suficientes, conforme pré-requisitos exigidos pela legislação e norteadores das diretrizes de utilização (DUT), a fim de justificar o emprego do tratamento solicitado pelo seu médico.

Assim, diante da ausência de estudos clínicos capazes de fundamentar o referido tratamento e o não preenchimento das diretrizes de utilização 65.13 ESCLEROSE MÚLTIPLA, comunicamos a negativa da cobertura solicitada” (ID 207731301 - Pág. 2).

A despeito desse fundamento, de acordo com a NOTA TÉCNICA Nº 30/2023, da ANS, a Tecnologia em saúde denominada Ofatumumabe obteve recomendação final favorável para “Tratamento de adultos com esclerose múltipla (EM) recorrente que falharam ou que têm contraindicação ao uso de natalizumabe” (ID 207971638 - Pág. 11), de modo que, em tese, não seria legitima a justificativa para a negativa de cobertura sob o argumento de questionamento da eficácia do tratamento.

A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que o fármaco prescrito não está listado no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo.

Neste sentido: PROCESSO CIVIL.

CIVIL.

APELAÇÃO.

IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA.

REJEIÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

CDC.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

MAVENCLAD (CLADRIBINA).

ESCLEROSE MÚLTIPLA FORMA REMITENTE RECORRENTE.

MEDICAMENTO INSCRITO NA ANVISA.

DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO.

HONORÁRIOS.

READEQUAÇÃO.

LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ.

CONFIGURAÇÃO.

MULTA APLICADA.

TUTELA DE URGÊNCIA.

ALEGAÇÃO DE DESCUMPRIMENTO.

TEMA 1082.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1.

O valor atribuído à presente causa encontra-se dentro dos parâmetros estabelecidos no inciso II do art. 292 do Código Civil, correspondendo ao proveito econômico pretendido.

Preliminar rejeitada. 2.

Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90) ao caso em comento, tratando-se, inclusive, de entendimento consolidado no Enunciado n° 608 de Súmula do c.

Superior Tribunal de Justiça, nos seguintes termos: "Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.". 3.

Em que pese a possibilidade de a operadora de plano de saúde excluir da cobertura assistencial o tratamento clínico experimental, nos termos do artigo 10 da Lei nº. 9.656/1998 e artigo 20 da Resolução Normativa nº. 387/2015, o Colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de caber às operadoras de saúde delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade prevista. 4.

Em recente decisão, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp nº 1886929/SP e EREsp nº 1889704/SP, fixou entendimento no sentido de considerar taxativo o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, com exceções conforme peculiaridade do caso. 5.

Os acórdãos mencionados têm aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não configurarem hipóteses de observância obrigatória, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC. 6.

Em 21/09/2022, foi sancionada a Lei n. 14.454/2022, a qual, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998.

O novo texto traz as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento, mesmo quando não previsto no rol da ANS. 7.

No caso em apreço, o medicamento possui registro na ANVISA desde 09/09/2019 (registro nº 1008904110029) e houve prescrição médica recomendando o seu uso diante da gravidade do mal que atinge a autora e "a fim de evitar sequelas neurológicas irreversíveis e graves.". 8.

Constata-se que o caso dos autos se adéqua às exigências normativas, seja porque a CONITEC reconheceu a "cladribina como efetiva e segura na remissão de sintomas e na melhora do quadro clínico.", seja porque o relatório médico indicou ser a melhor terapêutica para a paciente que, apesar de apenas 42 anos de idade, já enfrenta situações de incapacitação física. 9.

Claramente o caso se amolda ao que foi decidido no âmbito do egrégio STJ e às alterações trazidas pela Lei n. 14.454 de 21/09/2022, sendo que eventual cláusula contratual que embarace o tratamento completo à doença do segurado é nula de pleno direito, por abuso de direito.

Inexiste, assim, qualquer violação aos artigos 4º e 10, V, da Lei 9.656/98. 10.

Em determinados casos, a aplicação dos percentuais previstos nos §2º do artigo 85 do CPC se mostra inadequada, notadamente quando conduz a fixação de honorários em valores ínfimos ou exorbitantes, violando a própria finalidade da norma. 11.

No caso sob análise, a demanda versa sobre matéria complexa, todavia repetitiva, cujo trâmite ocorre via sistema eletrônico a menos de um ano (distribuição em 24/10/2023), sem maior dilação probatória e, embora o patrono da parte tenha apresentado as peças necessárias para o deslinde da demanda, atuando sempre de forma zelosa, tem-se que melhor representa o trabalho desenvolvido a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), nos termos do art. 85, §8º do CPC. 12.

O artigo 80 do CPC apresenta as hipóteses em que se caracteriza a litigância de má-fé.

No presente caso, não bastasse a recalcitrância do apelante em dar cumprimento a sua obrigação, a conduta de envio de correspondência à autora, notificando-lhe informação falsa, causa repugnância e indignação à esta Corte e a este Órgão Colegiado. 13.

A conduta do apelante enquadra-se na previsão dos incisos II e V, todos do artigo 80 do Código de Processo Civil, razão pela qual deverá pagar multa à parte contrária, no total de 2% (dois por cento) do valor da causa. 14.

O § 3º do art. 537 do Código de Processo Civil traz a possibilidade de cumprimento provisório da multa fixada, a qual deve ser depositada em juízo, ficando o levantamento do valor condicionado ao trânsito em julgado da sentença favorável à parte. 15.

Desse modo, deve a parte buscar o juízo de origem para que promova as diligências pretendidas ou eventual cumprimento provisório de sentença, se o caso (art. 516, II, CPC). 16.

Segundo o Tema 1082, firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.". 17.

Preliminar rejeitada.

Apelação conhecida e parcialmente provida apenas para readequar os honorários advocatícios. (Acórdão 1886611, 07438794120238070001, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 26/6/2024, publicado no DJE: 15/7/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Desse modo, em tese, tenho que demostrada a probabilidade de provimento do recurso.

O requisito de perigo de dano está igualmente demonstrado, conforme se extrai do próprio relato do médico assistente informando que a “paciente precisa iniciar URGENTEMENTE medicação a fim de evitar sequelas físicas e cognitivas irreversíveis” (relatório médico detalhado de ID 207971636 - grifo no original).

Ademais, impende observar que a medida não enseja perigo de dano inverso, pois, caso ao final o plano de saúde sagre-se vencedor, poderá ser ressarcido.

Isso posto, DEFIRO a liminar, para determinar que a agravada, AMIL ASSISTÊCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., que forneça à agravante-autora o medicamento ofatumumabe 20mg/mês, no prazo de até cinco dias corridos a contar da sua intimação.

Fixo multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 30.000,00.

Oficie-se ao d.

Juízo a quo.

Intime-se a agravada para, cumprir a presente decisão, observando o prazo assinalado, assim como, querendo, responda o presente recurso, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC).

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 26 de agosto de 2024.

Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator