TJDFT - 0731485-68.2024.8.07.0000

Órgão: 1ª Turma Cível NÚMERO DO PROCESSO: 0731485-68.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: MAURICIO LOPES CASADO RELATORA: Desembargadora DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA DECISÃO Trata-se de agravo interno interposto por Maurício Lopes Casado contra a decisão unipessoal desta Relatoria (Id 62343295), que deferiu o efeito suspensivo postulado por Samedil – Serviços de Atendimento Médico S.A., no agravo de instrumento interposto pela operadora do plano de saúde em face da decisão proferida pelo juízo da 6ª Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Maurício Lopes Casado, em desfavor da Samedil, deferiu tutela de urgência em favor da parte autora.

Em apertada síntese, a decisão hostilizada não identificou justificativa hábil a afastar a conclusão a que chegou a junta médica instaurada pelo plano de saúde para dirimir divergência técnico-profissional sobre os limites da cobertura contratada pelo autor.

Entendeu o provimento recorrido estar atendida a exigência do art. 6º, caput e §§ 1º e 2º, da Resolução Normativa n. 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Afirmou legítima, a princípio, a recusa do plano de saúde à solicitação a ela dirigida para custear o tratamento prescrito pelo médico assistente do autor.

Deferiu, com base nesses argumento, efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento.

Em razões recursais do agravo interno (Id 62932054), o autor/agravante diz ser beneficiário do plano de saúde ora agravado.

Conta ter realizado consulta de rotina em março do corrente ano, tendo sido identificado nódulo pulmonar e possível lesão na coluna.

Narra ter realizado o exame PetScan, no qual restou indicada a existência de nódulo pulmonar de aspecto neoplásico e lesões nas escápulas, coluna vertebral, arco costal direito, osso da pelve e fêmur direito.

Afirma ter sido internado em abril de 2024 no MedSênior do SIG, hospital do plano de saúde, ocasião em que foi realizada a biópsia pulmonar para identificação do câncer.

Diz ter sido transferido para a UTI do Hospital Santa Marta Norte em razão da piora do quadro clínico quando da realização da biópsia.

Diz não ter a biópsia pulmonar identificado as características do câncer, motivo pelo qual foi indicada a realização de nova biópsia óssea.

Conta ter sido novamente internado no MedSênior Taguatinga em maio de 2024 por problemas respiratórios.

Assevera ter o médico, Dr.

Arthur Amaral, então registrado avaliação prognóstica de fim de vida, de semanas a poucos meses.

Assevera ter realizado a biópsia óssea, cujo laudo concluiu se tratar de “carcinoma com diferenciação glandular comprometendo medular óssea”, com “achados morfológicos e imuistoquímicos próprios de adenocarcinoma infiltrando medular óssea, expressando positividade para citoqueratina 7, Napsin A e positividade focal para TTF-1.

Há focos em que não se afasta a diferenciação escamosa (P40+ e citoqueratina 5/6+)”.

Aduz que, em razão do mencionado quadro clínico, o médico oncologista Dr.

Gustavo Fernandes prescreveu, em 5/7/2024, o tratamento com Pembrolizumabe 200mg EV a cada 3 semanas, até progressão de doença ou toxicidade limitante.

Conta ter solicitado dito tratamento ao plano de saúde, o qual, após dez dias úteis para análise, encaminhou e-mail em que apontou suposta divergência técnica em relação à medicação pleiteada e, posteriormente, afirmou não assegurar a cobertura do procedimento, razão pela qual inaugurou a ação de conhecimento em trâmite no juízo de origem.

Assevera que, após a concessão da medida liminar pelo magistrado de origem, a MedSênior autorizou a primeira aplicação de Pembrolizumabe, que ocorreu em 30/7/2024.

Aponta estar a próxima aplicação da medicação prevista para o dia 20/8/2024.

Todavia, o plano de saúde interpôs o agravo de instrumento, em que foi atribuído efeito suspensivo pela decisão desta Relatoria.

Busca, assim, a reconsideração de tal decisão, para que seu tratamento não seja interrompido.

Declara que, após a primeira aplicação do medicamento Pembrolizumabe, o médico oncologista elaborou novo relatório médico, no qual expressa a melhoria geral do estado do paciente e a urgência na continuidade do tratamento, sob pena de óbito do paciente em caso de atraso ou não liberação.

Além da pertinência do tratamento postulado e da urgência do caso, entende inviável que o plano de saúde escolha o tratamento adequado à parte quando a doença possuir cobertura expressa.

Colaciona ementas que entende abonar sua tese.

Frisa a ocorrência de inúmeras falhas no procedimento da junta médica.

Destaca que o art. 3º, I, da Resolução Normativa n. 424/2017 proíbe expressamente a realização de junta médica nas situações de urgência ou emergência.

Ressalta o risco de óbito do paciente.

Aponta ter sido instaurada a junta médica com base em suposta divergência, visto que não recomendado, como diretriz geral de recomendação, o Pembrolizumabe aos pacientes com ECOG de PS nível 3.

Brada se tratar de mera sugestão, não havendo qualquer informação conclusiva ao caso concreto do autor.

Esclarece ter evoluído para o nível 2 após a primeira aplicação do tratamento, conforme relatório médico.

Diz que as razões e estudos apontados pela junta médica não mais se aplicam a seu quadro de saúde.

Brada não fundamentado o parecer do médico desempatador, porque não cita nem apresenta quais seriam esses estudos que sugerem não ser recomendado o tratamento com Pembrolizumabe aos pacientes com ECOG nível 3.

Aduz ser a ausência de fundamentação violadora do art. 18 da Resolução Normativa 424/2017 da ANS.

Alega haver utilização abusiva das juntas médicas pelos planos de saúde, de modo a dificultar acesso aos tratamentos, conforme divulgado por diversos veículos de comunicação.

Disserta sobre a relação contratual entre as partes e o princípio da dignidade da pessoa humana.

Destaca o risco de óbito com a ausência ou a demora do tratamento.

Menciona aparente equívoco na decisão ora agravada, ao citar “não olvido caber ao profissional assistente a indicação do tratamento adequado à saúde do paciente e a escolha dos materiais necessários e úteis para aplicação, como aconteceu concretamente, em conformidade com o laudo subscrito pelo médico ortopedista que assiste o agravado nos cuidados com sua saúde", com a subsequente citação de norma da ANS sobre cobertura de órteses e próteses, porque o caso não se trata de problema ortopédico, mas oncológico.

Ao final, formula os seguintes pedidos recursais: 1.

Conhecimento e Provimento do Agravo Interno: Seja conhecido e provido o presente agravo interno, para que o Egrégio Colegiado da 1ª Turma Cível do TJDFT reforme a decisão monocrática, restabelecendo a tutela de urgência inicialmente concedida pelo d.

Juízo da 6ª Vara Cível de Brasília, garantindo assim o imediato e contínuo tratamento do Agravante, sob pena de grave risco à sua saúde e à sua vida. 2.

Reconsideração da Decisão Monocrática: Caso Vossa Excelência entenda ser possível, diante dos novos elementos trazidos aos autos, seja reconsiderada a decisão monocrática, para reformá-la e restabelecer a tutela de urgência deferida pelo d.

Juízo da 6ª Vara Cível de Brasília, conferindo uma solução célere e eficaz ao caso, preservando a saúde e a vida do Agravante. 3.

Desconsideração da Junta Médica: Seja declarada a nulidade e desconsiderada a junta médica instaurada pela Agravada, com fundamento nas falhas processuais apontadas no presente agravo, notadamente a inaplicabilidade da instauração de junta médica em casos de urgência, bem como a ausência de fundamentação adequada no parecer do médico desempatador. 4.

Justiça Gratuita: Seja concedida a extensão do benefício da Justiça Gratuita ao Agravante também na segunda instância, nos termos do artigo 99, § 7º, do Código de Processo Civil, considerando as condições de hipossuficiência (ANEXOS 5, 7 e 9), já reconhecidas pelo d.

Juízo de primeira instância e mantidas neste Agravo. 5.

Prioridade no Julgamento: Seja dada prioridade ao julgamento do presente recurso, nos termos do artigo 1.048, inciso I, do Código de Processo Civil, em razão da idade avançada e da grave condição de saúde do Agravante, a fim de evitar danos irreparáveis ou de difícil reparação O agravante Maurício Lopes Casado apresentou contraminuta ao agravo de instrumento interposto pela Samedil (Id 62939126), pugnando pelo seu desprovimento.

Na sequência, o agravante Maurício Lopes Casado peticiona (Id 63446398), reiterando o pedido de reconsideração da decisão agravada e ressaltando a urgência do caso, com a possibilidade de óbito com a suspensão do tratamento.

Ao final, pede “Caso Vossa Excelência entenda ser possível, diante dos novos elementos trazidos aos autos, seja reconsiderada a decisão monocrática, para reformá-la e restabelecer a tutela de urgência deferida pelo d.

Juízo da 6ª Vara Cível de Brasília, conferindo uma solução célere e eficaz ao caso, preservando a saúde e a vida do Requerente”, bem como seja dada prioridade ao julgamento.

O pedido de prioridade é novamente postulado ao Id 63447528. É o relatório do necessário.

Decido. 1.

Da admissão parcial do recurso 1.1.

Da gratuidade de justiça.

Ausência de interesse.

Nas razões recursais, a parte agravante formula pedido de concessão de gratuidade de justiça.

Entretanto, o benefício foi a ela deferido na decisão catalogada no Id 205276967 do processo de referência e não há notícia de que tenha sido revogado.

Falta, portanto, interesse recursal à parte agravante para postular a gratuidade de justiça, uma vez que já teve a si deferida tal benesse.

Por tais razões, admito em parte o agravo interno, na medida em que ausente interesse recursal relativamente à concessão da justiça gratuita. 2.

Do mérito Nos termos do art. 1.021, § 2º, do CPC e o art. 265, § 3º, do Regimento Interno deste TJDFT, pode o relator retratar decisão por ele proferida quando vislumbrar fundamentos hábeis para tanto. É o que ocorre na presente hipótese.

Isso porque, em mais detida análise da matéria recursal, encontro elementos suficientes a justificar a reconsideração da decisão agravada de Id 62343295.

Explico.

O provimento judicial de minha Relatoria foi proferido nos seguintes termos (Id 62343295): Trata-se de agravo de instrumento interposto por Samedil – Serviços de Atendimento Médico S.A. contra decisão proferida pelo juízo da 6ª Vara Cível de Brasília (Id 205276967 do processo de referência) que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Maurício Lopes Casado em desfavor da ora agravante, processo n. 0730176-09.2024.8.07.0001, deferiu tutela de urgência formulado, nos seguintes termos: (...) Em razões recursais (Id 62280951), a agravante conta ser o autor/agravado beneficiário do plano de saúde da recorrente desde 13/9/2021.

Diz ter sido diagnosticado com neoplasia maligna de pulmão, tendo o médico assistente prescrito o medicamento Pembrolizumabe até progressão da doença ou toxicidade limitante.

Narra ter sido o pedido médico submetido à análise de junta médica, conforme previsto na Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, tendo a auditoria médica concluído pela ausência de prova da eficácia do fármaco para seu quadro clínico.

Diz haver, na verdade, maiores riscos ao paciente.

Pugna pela reforma da decisão agravada, pois entende regular a negativa embasada em decisão desempatadora devidamente proferida por junta médica; frisa não ser a terapia prescrita pelo médico assistente adequada ao caso do autor; brada não ser possível compelir a operadora do plano de saúde a cumprir obrigações estranhas àquelas previstas no contrato e em normas editadas por órgãos regulamentadores do setor; assevera inexistir urgência ou emergência a justificar a manutenção do provimento judicial atacado; argumenta que a manutenção da decisão objurgada ocasionará desequilíbrio ao plano de saúde.

Destaca presentes os requisitos para a concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Ao final, requer: Pelo exposto, pede a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, deferindo a antecipação da tutela recursal, com a finalidade de suspender a decisão recorrida, para que, após a intimação da parte contrária para contrarrazoar o recurso, seja o presente agravo de instrumento CONHECIDO e PROVIDO, para reformar definitivamente a decisão preferida liminar proferida pelo juízo de primeira instância, e, por conseguinte, indeferir o pedido pretendido pela parte Agravada.

Preparo recolhido ao Id 62280954 e 62280956. É o relato do necessário.

Decido.

Como se sabe, ao relator é autorizado atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, inc.

I, do CPC).

O parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua: a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

No que se refere à concessão de tutela de urgência, a regra posta no caput do art. 300 do CPC estabelece que será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No presente caso, estão evidenciados tais requisitos. É incontroversa a existência de relação contratual entre a agravante e o agravado para prestação de serviços de assistência à saúde, conforme carteirinha do plano de saúde MedSênior (Id 204964660 do processo de referência).

O agravado demonstra estar em tratamento de saúde decorrente de neoplasia maligna de pulmão e ter-lhe sido recomendado tratamento sistêmico com Pembrolizumabe 200 mg EV a cada 3 semanas, indicado pelo médico especialista em oncologia e hematologia Dr.

Gustavo Fernandes, conforme o laudo de Id 204964688 do processo de origem, datado de 5/7/2024: Paciente Maurício Lopes Casado está em acompanhamento médico oncológico em função de sua doença de base classificada sob CID 10 C34. 9.

Paciente com diagnóstico recente de neoplasia de pulmão, estádio clínico IV, com evidência de comprometimento ósseo.

Paciente apresenta ainda diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica grave.

Solicitado avaliação complementar com pesquisa de PDL1 e EGFR em biópsia óssea realizada no Diagnose.

Entedemos que a probabilidade de positividade de EGFR é baixa uma vez que paciente possui histórico relevante de tabagismo, apesar disso, entedemos ser pertinente a avaliação complementar.

Conforme decisão compartilhada com paciente e familiares, dado contexto clínico de fragilidade, considerando performance limitado (ECOG 3), bem como proposta de tratamento paliativo, favorecemos tratamento sistêmico com: - Pembrolizumabe 200mg EV a cada 3 semanas, até progressão de doença ou toxicidade limitante.

O tratamento neste contexto requer acompanhamento regular e periódico com intuito de garantir possíveis toxicidades associadas ao tratamento. (...) A operadora do plano de saúde agravante informou a existência de divergência técnica quanto à indicação do procedimento solicitado e compôs junta médica, pois “As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomendam que, para pacientes com status de desempenho insatisfatório (ECOG PS 3-4), o foco principal seja o manejo dos sintomas e os cuidados paliativos, em vez da terapia sistêmica agressiva.

Esta abordagem visa melhorar a qualidade de vida e controlar os sintomas de forma eficaz. (...) Em resumo, os dados disponíveis sugerem que o pembrolizumab não é recomendado para doentes com um ECOG PS de 3 devido à fraca eficácia e ao aumento do risco de acontecimentos adversos” (Id 204964691 do processo de referência).

Assim, foi formada junta médica, conforme previsto nos arts. 4º, §1º; 6º; e 7º, parágrafo único, da Resolução n. 424/2017 da Agência Nacional de Saúde.

O médico assistente do autor foi notificado para indicar médico desempatador, mas deixou de fazê-lo ao argumento de não ser credenciado da MedSênior (Id 62284609).

O Dr.

Roberto Odebrecht Rocha (CRM-SP n. 118.887) foi escolhido como desempatador e respondeu ao questionamento da Auditoria Médica, nos seguintes termos (Id 62284609): “O paciente supra-citado tem idade de 80 anos de idade diagnóstico de adenocarcinoma de pulmão ECIV .

O paciente apresenta baixa performance clínica ( ECOG PS3).

Conforme os dados de estudos clínicos randomizadow fase 3, diretrizes nacionais e internacionais, a unificação de terapia oncológica para este caso em questão seria de suporte clínico exclusivo.” Com base neste resultado, o plano de saúde informou que não assegurará a cobertura do procedimento solicitado pelo médico que assiste o autor (Id 62284609).

A justificativa técnica apresentada pelo plano agravante para não conceder ao agravado a cobertura expressa motivação, ao que tudo indica, não refutada tempestivamente pelo profissional que acompanha o tratamento do recorrido.

Verifico preceituar a Resolução Normativa n. 424, de 26/6/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, no art. 6º, caput e §§ 1º e 2º, o dever de a operadora do plano de saúde de garantir a realização de junta médica ou odontológica, em caso de divergência técnico-profissional sobre o procedimento ou evento de saúde a ser coberto, para o solucionar.

Vejamos: Art. 6º As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1º A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. § 2º O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador.

A junta será constituída por três integrantes: o profissional assistente, o da operadora e o desempatador, este a ser escolhido de comum acordo entre aqueles.

Neste ponto, há de se ressaltar que, ao que tudo indica, o profissional assistente do autor foi comunicado, via WhatsApp, para escolher um entre os nomes sugeridos, contudo não exerceu a faculdade (Id 62284609).

Embora a conduta do recorrente, de realizar a junta médica sem a participação do profissional assistente do agravado, pudesse acarretar contrariedade à regra do art. 6º, caput e §§ 1º e 2º, da Resolução Normativa ANS 424/2017, calha destacar que, nos termos do art. 5º da mesma resolução, “as notificações entre operadora, profissional assistente, desempatador e beneficiário poderão se dar por meio de Aviso de Recebimento – AR, telegrama, protocolo assinado pelo profissional assistente ou seu subordinado hierárquico, ligação gravada, por e-mail com aviso de leitura ou outro veículo de comunicação que comprove sua ciência inequívoca”.

Assim, o procedimento, ao que tudo indica, é hígido.

Não há informação prestada seja pelo agravado seja por seu médico que desqualifique o médico desempatador ou algum dos profissionais relacionados pela agravante para compor a junta médica.

Ademais, dada a oportunidade de escolha do profissional desempatador para compor a junta médica, seu médico assistente não o fez.

Não há, portanto, na demanda em curso, mormente nesta análise perfunctória em âmbito recursal, como ignorar a resposta técnica da agravante, sem o agravado apresentar subsídios igualmente técnicos para rechaçar os motivos expostos pela recorrente.

Com efeito, não consta o debate dessa questão perante o juízo de origem, que apenas considerou que “se o médico assistente afirma com tanta veemência, como o fez no laudo ID 204964688, que o medicamento é o que o autor precisa, não é dado ao plano de saúde questionar a expertise.

A urgência da medida é intuitiva e ínsita ao problema relatado na inicial” (Id 205276967 do processo de referência).

Faço essa colocação com base no preceito do art. 156, caput, do CPC, pois estipula que “o juiz será assistido por perito quando a prova do fato depender de conhecimento técnico ou científico”.

Nessa senda, o juiz necessita de auxílio para apreciar fato cuja prova demanda conhecimento técnico ou científico, para evitar errônea cognição da questão fática e sua má apreciação.

As questões fáticas concernentes à controvérsia sobre a pertinência do tratamento indicado pelo profissional assistente do autor agravado, para serem compreendidas, demandam conhecimento técnico da ciência da médica na especialidade que envolve o tratamento de saúde recomendado para o recorrido.

Em outras palavras, mostra-se imperiosa a realização da prova pericial no caso em questão, para melhor deslinde da controvérsia.

Lado outro, não olvido caber ao profissional assistente a indicação do tratamento adequado à saúde do paciente e a escolha dos materiais necessários e úteis para aplicação, como aconteceu concretamente, em conformidade com o laudo subscrito pelo médico ortopedista que assiste o agravado nos cuidados com sua saúde.

Aliás, tais atribuições estão expressamente assinaladas no art. 7º, I, da Resolução Normativa ANS 424/2017, no art. 8º, I a III, da Resolução Normativa ANS n. 465, de 24/2/2021 (revogou integralmente a RN 428, de 7/11/2017), a qual destaco abaixo: Art. 7º No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições: I - cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; Art. 8º Nos procedimentos e eventos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, se houver indicação do profissional assistente, na forma do artigo 6º, §1º, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde, fica assegurada a cobertura para: I - procedimentos de anestesia e sedação; II - equipe necessária à realização do procedimento, incluindo os profissionais de instrumentação cirúrgica e anestesia, quando houver sua participação; e III – taxas, materiais, contrastes, medicamentos, e demais insumos necessários para sua realização, desde que estejam regularizados e/ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante.

O agravado apresentou, na origem, como elementos de prova documental para cognição sumária o laudo elaborado pelo médico assistente (Id 204964688 do processo de referência).

Ao que tudo indica, não se preocupou em apresentar laudo técnico sobre as manifestações da agravante em relação à recusa de autorização oriunda de voto desempatador proferido na junta médica (Id 204964691 do processo de referência).

Não se mostra razoável, por conseguinte, simplesmente obrigar a agravante a, sem contraditório, autorizar o tratamento pleiteado pelo recorrido, porque elementos de informação mais esclarecedores devem ser reunidos e debatidos acerca da indispensabilidade para o procedimento a ser realizado, principalmente diante da regra contida no § 4º do art. 6º da Resolução Normativa n. 424/2017 que diz: “o parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura”.

A propósito, trago à colação julgados deste e. 1ª Turma Cível em sentido conforme ao do entendimento expressado nesta decisão: (...) No contexto em que se encontra a demanda, a dilação probatória se faz indispensável para demonstrar a probabilidade do direito alegado pelo autor/agravado, porque não se mostra plausível resolver a questão apenas na perspectiva de reconhecimento da incumbência do profissional assistente de eleger o procedimento mais adequado para o tratamento de saúde do agravado, ou de àquele especialista caber a escolha dos procedimentos, quando confrontada por outros profissionais especializados na mesma área da ciência médica a avaliação técnica do médico assistente no tocante à indicação dos medicamentos indicados.

Diante dessas considerações, reconheço a probabilidade do direito alegado pelo plano de saúde agravante para conferir o efeito suspensivo ao recurso até o julgamento final do presente agravo.

Em relação ao segundo requisito, relativo ao perigo na demora ou risco ao resultado útil do processo, verifico estar ele imbricado com o pressuposto atinente à plausibilidade do direito invocado, pelo que, demonstrado concretamente este, também aquele se mostra evidenciado.

Ante o exposto, DEFIRO o efeito suspensivo vindicado pela agravante. (...) Ocorre que novos e significativos elementos fáticos e jurídicos foram trazidos aos autos pelo autor/paciente, os quais reconheço aptos a afastar ambos os requisitos que antes reconheci como autorizadores do deferimento da tutela liminar - a probabilidade do direito e o perigo de dano - postulada pela operadora ré.

Lembro que deferi o pedido liminar deduzido pela operadora do plano de saúde pela decisão de Id 62343295 embargada ao fundamento de que não haveria, em análise perfunctória, qualquer ilegalidade apta a afastar a higidez da conclusão a que chegou a junta médica instaurada pelo plano de saúde ao decidir divergência técnico-profissional sobre evento de saúde a ser coberto, nos termos do art. 6º, caput e §§ 1º e 2º, da Resolução Normativa n. 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Entendi, então, ser legítima a recusa apresentada pelo plano de saúde à solicitação que recebera para custear o tratamento prescrito pelo médico que assiste o autor.

Todavia, maior razoabilidade agora encontro nas razões aduzidas pelo autor, ora agravante, que aduz ser inadmissível a instauração de junta médica ou odontológica para casos de urgência ou emergência, conforme expressamente determina o inciso I do art. 3º da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS: Art. 3º Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações: I – urgência ou emergência; II – procedimentos ou eventos não previstos nem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nem no instrumento contratual; III – indicação de órteses, próteses e materiais especiais - OPME utilizados exclusivamente em procedimento não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, exceto nos casos de procedimentos que sejam garantidos pelo contrato, ainda que não previstos no Rol; ou IV – indicação de OPME ou medicamento sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, ou para uso não constante no manual, instrução de uso ou bula (off label), exceto quando: a) a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC tenha demonstrado as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento ou do produto para o uso pretendido; e b) a ANVISA tenha emitido, mediante solicitação da CONITEC, autorização de uso para fornecimento pelo SUS dos referidos medicamentos e produtos, nos termos do art. 21 do Decreto nº 8.077, de 14 de agosto de 2013.

Bem examinando os autos, tenho como demonstrada a urgência tanto pelo prognóstico médico acostado ao Id 204964683 do processo de referência, como pelo relatório médico de Id 204964688 do processo de origem, que apontam a gravidade da neoplasia maligna que acomete o autor, ora agravante: Paciente Maurício Lopes Casado está em acompanhamento médico oncológico em função de sua doença de base classificada sob CID 10 C34. 9.

Paciente com diagnóstico recente de neoplasia de pulmão, estádio clínico IV, com evidência de comprometimento ósseo.

Paciente apresenta ainda diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica grave.

Solicitado avaliação complementar com pesquisa de PDL1 e EGFR em biópsia óssea realizada no Diagnose.

Entedemos que a probabilidade de positividade de EGFR é baixa uma vez que paciente possui histórico relevante de tabagismo, apesar disso, entedemos ser pertinente a avaliação complementar.

Conforme decisão compartilhada com paciente e familiares, dado contexto clínico de fragilidade, considerando performance limitado (ECOG 3), bem como proposta de tratamento paliativo, favorecemos tratamento sistêmico com: - Pembrolizumabe 200mg EV a cada 3 semanas, até progressão de doença ou toxicidade limitante.

O tratamento neste contexto requer acompanhamento regular e periódico com intuito de garantir possíveis toxicidades associadas ao tratamento. (...) A urgência é igualmente ressaltada pelo relatório médico de Id 62934819: “É importante destacar a urgência do tratamento frente a gravidade da doença.

Possíveis prejuízos ao bem estar do paciente, incluindo óbito, podem estar associados ao atraso ou não liberação do tratamento conforme indicação (...)”.

Destarte, os documentos acostados aos autos corroboram a urgência do caso, eis que há alto risco de que a ausência de tratamento adequado venha a colocar em risco ou agravar a saúde do autor/recorrente.

A propósito, o reconhecimento da inadmissibilidade da realização da junta médica em casos de urgência ou de emergência é largamente aceito por este e.

Tribunal de Justiça, inclusive por esta e. 1ª Turma Cível, como se observa pela leitura das seguintes ementas: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

PRÓTESE PARA TRATAR ANEURISMAS INTRACRANIANOS (STENT DIVERSOR DE FLUXO).

RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

EFICÁCIA DO EQUIPAMENTO NO TRATAMENTO.

DANO MORAL.

INCIDÊNCIA.

REDUÇÃO DO QUANTUM.

IMPOSSIBILIDADE.

RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDO. 1.

A controvérsia recursal consiste na análise da recusa do tratamento para a colocação de "stent diversor de fluxo" ante o fundamento de que o pedido não preenche as Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2.

A configuração de urgência/emergência afasta a necessidade de aprovação da junta médica para a disponibilização do material cirúrgico exigido pelo médico assistente (art. 3º da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar nº 424, de 26 de junho de 2017). 2.1.

O médico assistente, que acompanha o tratamento da paciente, justificou, fundamentadamente, a necessidade de utilização do aparelho específico. 3.

Ao plano de saúde é permitido o estabelecimento dos procedimentos cirúrgicos que terão cobertura, mas não o tratamento mais adequado para a cura da doença, porquanto os contratos de assistência à saúde devem compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei nº 9.656/1998 e do contrato firmado entre as partes, conforme preceitua o artigo 35-F, além dos princípios da função social e da boa-fé objetiva, consagrados nos artigos 421 e 422 do Código Civil. 5.

A recusa de fornecimento de material indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde da segurada, quando indispensável à manutenção de sua saúde e qualidade de vida, constitui prática abusiva que vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes. 6.

A beneficiária, ao realizar a contratação de assistência à saúde, espera que, na eventualidade de piora do quadro clínico, receberá o devido amparo em serviços de saúde.

A frustração da expectativa de receber o tratamento mais indicado desencadeia sensível abalo, principalmente no momento em que as pessoas naturalmente tendem a se sentir mais fragilizadas, o que ofende a dignidade e o equilíbrio emocional, não se tratando de mero dissabor ou aborrecimento decorrente de relações cotidianas. 7.

O valor fixado em sentença (R$ 5.000,00) a título de danos morais mostra-se adequado, guardando correlação com os critérios tidos pela jurisprudência consolidada como norteadores do arbitramento judicial para esse tipo de indenização, atendendo, com adequação, as funções preventiva, compensatória e pedagógica da condenação, além de reparar os transtornos sofridos pela autora, sem provocar o enriquecimento sem causa da parte. 8.

Havendo condenação não pode o julgador escolher outro critério para estabelecer a base de cálculo sobre a qual incidirá o percentual dos honorários advocatícios arbitrados.

Ora, com a determinação de condenação ao custeio dos procedimentos médicos, houve a condenação à reparação por danos morais, sobre cujo valor também há de incidir o percentual de honorários advocatícios arbitrados. 9.

Apelos conhecidos e não providos. (Acórdão 1903981, 07515025920238070001, Relator(a): CARLOS PIRES SOARES NETO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 7/8/2024, publicado no DJE: 21/8/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

APLICAÇÃO DO CDC.

CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS.

DANO MORAL CONFIGURADO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DO DANO MORAL SOMADO AO VALOR QUE COORRESPONDE À OBRIGAÇÃO DE FAZER, ECONOMICAMENTE MENSURÁVEL. 1.

A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde apelante e a contratante apelada submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90 e Súmula 608, do STJ), devendo as cláusulas restritivas de direitos serem redigidas de forma clara (art. 54, § 4º, do CDC), além da primazia da interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, do CDC). 2.

O procedimento buco-maxilo-facial não tem cobertura restrita aos planos odontológicos, já que, conforme a Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS (arts. 19 e 22), a cobertura também é obrigatória aos planos ambulatoriais e hospitalares. 3.

A submissão de divergências entre a indicação de procedimentos feita por um cirurgião-dentista assistente e a negativa de cobertura por parte do plano de saúde é regulamentada pela Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS.

Essa norma estabelece os critérios e procedimentos para a solicitação, análise e resolução de divergências relacionadas à cobertura de procedimentos odontológicos pelos planos de saúde.

O artigo 3º, inc.

I, da referida norma estabelece, também, que não será admitida a realização da junta médica ou odontológica nos casos de urgência ou emergência. 4.

A classificação da urgência e do tratamento a ser realizado é uma prerrogativa do profissional de saúde que está acompanhando o quadro clínico do paciente. É o profissional, seja ele médico ou dentista, que possui as informações clínicas relevantes e está em melhor posição para avaliar a urgência, a necessidade do tratamento e determinar qual é a terapêutica mais apropriada para garantir o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano. 5.

A recusa de cobertura do custeio procedimento buco-maxilo-facial de urgência prescrito ao paciente, sem fundamento legal ou contratual válido, caracteriza falha na prestação do serviço, e gera aflição e angústia na alma, frustrando a expectativa legítima do consumidor, de ver-se amparado em momento de fragilidade de sua saúde, além de grande temor de agravamento do quadro, o que configura o dano moral, cujo valor é fixado em R$ 8.000,00. 6.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que, quando houver o reconhecimento do direito à cobertura de tratamento médico e a configuração do dano moral, os honorários sucumbenciais deverão incidir sobre ambas as condenações, isto é, sobre o valor do dano moral e o valor correspondente à obrigação de fazer, economicamente mensurável. 8.

Recurso conhecidos, provido o do autor e não provido o do réu. (Acórdão 1779374, 07072058320228070006, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 25/10/2023, publicado no DJE: 22/11/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Além disso, o voto desempatador da junta médica instaurada pela operadora do plano de saúde respondeu ao questionamento da Auditoria Médica, concluindo que “O paciente supra-citado tem idade de 80 anos de idade diagnóstico de adenocarcinoma de pulmão ECIV .

O paciente apresenta baixa performance clínica ( ECOG PS3).

Conforme os dados de estudos clínicos randomizadow fase 3, diretrizes nacionais e internacionais, a unificação de terapia oncológica para este caso em questão seria de suporte clínico exclusivo.” (Id 62284609).

Ocorre que, como demonstrado pelo autor ao Id 62934819, após a liberação da primeira dose do tratamento, houve evolução do quadro clínico, com o atual enquadramento do agravante como ECOG 2: (...) Inicialmente ECOG 4 (pós biópsia pulmonar), evoluiu com melhora progressiva, e atualmente encontra-se com ECOG 2.

O paciente apresentou melhora significativa através da reabilitação pós-procedimento, atualmente parcialmente independente em seus cuidados (alimentação e higiene pessoal), apresentando ganho de peso e recuperação da autonomia.

A queda de performance foi pontual e relacionada à complicação do procedimento, e não progressiva.

Essa distinção é crucial para a avaliação correta do quadro clínico e decisão terapêutica.

Devido à idade, fragilidade e complicações do procedimento, foi sugerida a imunoterapia como única alternativa terapêutica, evitando quimioterapia devido ao risco de piora na performance.

Nesse contexto foi favorecido tratamento sistêmico conforme prescrição abaixo: Pembrolizumabe 200mg EV a cada 3 semanas, até progressão da doença ou toxicidade limitante. (...) Desse modo, não sendo possível a realização de junta médica para os casos de urgência ou de emergência (art. 3º, I, da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS) e sequer subsistindo as condições fáticas que antes embasavam o parecer do voto desempatador da junta médica, porque o autor não se encontra mais enquadrado como paciente ECOG 3, mas, em razão da evolução do quadro clínico, hoje é considerado ECOG nível 2, é de se reconsiderar a decisão agravada, para indeferir o efeito suspensivo postulado pela operadora do plano de saúde em seu agravo de instrumento e manter hígida, até o julgamento final do presente recurso, a decisão proferida pelo juízo de origem que concedeu a medida liminar postulada pelo autor.

Posto isso, em juízo de RETRATAÇÃO, com fulcro no art. 1.021, § 2º, do CPC, revogo a decisão de Id 62343295, que atribuiu efeito suspensivo ao agravo de instrumento, com o que volta a produzir seus normais e regulares efeitos a decisão de Id 205276967 do processo de referência.

De consequência, ao intento de bem explicitar os termos em que ora me retrato, INDEFIRO o efeito suspensivo vindicado pela agravante Samedil – Serviços de Atendimento Médico S.A. no recurso de agravo de instrumento por ela interposto.

Aguarde-se o decurso do prazo concedido à parte agravada para responder o agravo interno, nos termos do art. 1.021, §2º, do CPC.

Cadastre-se a prioridade de tramitação no presente feito, por ser a parte autora pessoa idosa (art. 1.048, I, do CPC).

Publique-se.

Intimem-se.

Após, retornem conclusos.

Brasília, 30 de agosto de 2024 Desembargadora Diva Lucy de Faria Pereira Relatora