30/06/2025 10:33

Arquivado Definitivamente
28/06/2025 11:49

Expedição de Certidão.
26/06/2025 03:18

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 25/06/2025 23:59.
26/06/2025 03:18

Decorrido prazo de JOEL PEREIRA DE SOUZA JUNIOR em 25/06/2025 23:59.
16/06/2025 02:43

Publicado Certidão em 16/06/2025.
14/06/2025 02:50

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 13/06/2025
12/06/2025 14:25

Expedição de Certidão.
12/06/2025 14:20

Recebidos os autos
10/03/2025 15:11

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para 2º Grau
09/03/2025 12:53

Expedição de Certidão.
07/03/2025 02:50

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 06/03/2025 23:59.
05/02/2025 09:40

Expedição de Outros documentos.
05/02/2025 09:40

Expedição de Certidão.
05/02/2025 03:50

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 04/02/2025 23:59.
04/02/2025 21:32

Juntada de Petição de petição
04/02/2025 16:42

Juntada de Petição de recurso inominado
04/02/2025 16:39

Juntada de Petição de certidão
31/01/2025 02:48

Publicado Sentença em 21/01/2025.
20/12/2024 02:27

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/12/2024
20/12/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2JECIVAGCL 2º Juizado Especial Cível de Águas Claras Número do processo: 0713055-08.2024.8.07.0020 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: JOEL PEREIRA DE SOUZA JUNIOR REQUERIDO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA Trata-se de processo de conhecimento proposto por JOEL PEREIRA DE SOUZA JÚNIOR em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, partes qualificadas nos autos.

Narra a parte requerente, em síntese, que era o titular do plano de saúde da requerida, na modalidade empresarial, sendo seu filho menor impúbere Arthur seu dependente, arcando mensalmente com a sua contraprestação pecuniária.

Diz que seu filho foi a uma consulta médica, sendo constatado um possível cisto que poderia desencadear em hérnica, tendo sido encaminhado para um cirurgião, tendo sido informado que não havia nenhum cirurgião que atendesse pelo plano de saúde, sendo, então, que a primeira consulta foi particular.

Aduz que foi informada a necessidade de cirurgia de Arthur em razão de um cisto de cordão espermático com alto risco de evolução para uma hérnia inguinal ipsilateral encarcerada com consequente risco de necrose intestinal.

Desse modo, realizou todos os exames pré-operatórios, bem como a internação e os instrumentos da cirurgia foram custeados pelo próprio plano de saúde da requerida.

Relata que, no entanto, realizou o pagamento dos honorários médicos de maneira particular, pois o plano de saúde não dispunha de cirurgião, sendo que, posteriormente, solicitou o reembolso do valor pago de R$ 10.400,00 (dez mil e quatrocentos reais) referente à soma de R$ 8.000,00 (oito mil reais) pago ao cirurgião Reinaldo Neves e a quantia de R$ 2.400,00 (dois mil e quatrocentos reais) ao médico auxiliar.

Assevera que o plano de saúde lhe informou que o reembolso seria do valor de R$ 252,62 (duzentos e cinquenta e dois reais e sessenta e dois centavos), mas não efetuou o reembolso de qualquer valor até o momento.

Assim, requer o valor de R$ 10.400,00 (dez mil e quatrocentos reais) pelos danos materiais sofridos, com a devida atualização, bem como a indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A parte requerida, por sua vez, pugna preliminarmente pela falta de interesse de agir da parte autora, sob o argumento de que não houve esgotamento da via administrativa nem recusa de reembolso por ela.

Argui que se trata de um pedido de reembolso integral de procedimento realizado por profissional particular sem a comprovação de sua realização e do efetivo desembolso.

Sustenta que em nenhum momento houve a negativa de reembolso pela operadora, mas o que ocorreu foi que o autor não enviou os documentos necessários para possibilitar a análise, de modo que o envio de documentos é imprescindível para que a seguradora avalie o requerimento do segurado.

Assevera que quando a seguradora recusa qualquer tipo de serviço ou solicitação de reembolso, é imediatamente comunicado ao segurado por meio de “Carta de Recusa”, informando inclusive, o motivo da recusa, de modo que o que aconteceu na verdade, é que ainda não houve o esgotamento da via administrativa, e muito menos, a negativa alegada pela parte.

Diz que o autor somente obteve o reembolso parcial dentro dos limites contratuais porque, apesar de internação em hospital credenciado a rede, realizou procedimento com profissionais particulares não credenciados pela rede, assim, não há que se falar em custeio integral do tratamento em rede particular, devendo ser observados os limites contratados.

Aduz que não tem responsabilidade por valores negociados entre paciente e clínica não referenciada e, em caso de escolha da parte autora em realizar o procedimento com médico/clínica/rede particular, ou seja, não credenciada à operadora, deve ser respeitado tanto a coparticipação, quanto o reembolso nos limites contratuais.

Alega ainda que além de não haver danos aos direitos da personalidade do autor, o valor pleiteado a título de danos moral é absurdo, e capaz de gerar o enriquecimento ilícito da parte.

Assim, requer a improcedência dos pedidos formulados na inicial. É o breve relatório.

Fundamento e decido.

O presente feito comporta julgamento antecipado, pois os documentos juntados aos autos são suficientes à solução da lide (artigo 355, inciso I, do CPC), não se fazendo necessária incursão na fase de dilação probatória.

No tocante à preliminar de falta de interesse processual, verifico que esta não procede, uma vez que a parte autora que havia um vínculo com a requerida se sentiu lesada com a suposta conduta atual da parte ré e não vê outro modo de resolver lide a não ser por intermédio do judiciário, sendo que análise quanto à comprovação ou não dos fatos alegados será tratado posteriormente no mérito da lide.

Presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, passo a análise do mérito.

Em que pese o esforço argumentativo da parte requerente, melhor sorte não lhe assiste.

Da análise das alegações trazidas pelas partes, em confronto com a prova documental produzida nos autos, tem-se que razão não assiste ao autor em sua pretensão de que lhe sejam ressarcidos os gastos que teve com a cirurgia realizado com médico da rede não credenciada, senão vejamos.

A parte requerente não logrou êxito em demonstrar o fato constitutivo de seu direito, nos moldes do artigo 373, do CPC, uma vez que não comprovou que à época do tratamento dispensado a seu filho/beneficiário não havia na rede credenciada da parte requerida profissional médico na especialidade desejada ou que foi encaminhado, por esta razão, a realizar as despesas necessárias em clínica não credenciada para posterior reembolso.

O autor apenas se limitou a dizer que realizou contato com a central de atendimento da requerida, tendo sido informado de que não havia nenhum cirurgião médico da rede credenciado, tendo realizado tanto a consulta como o procedimento na rede particular, porém sem a juntada de documentos capazes de corroborar com suas alegações, sendo que era seu ônus a comprovação da indisponibilidade dos serviços oferecidos pela ré ou negativa para a sua responsabilização. É cediço que, em regra, a responsabilidade de custeio pelo plano de saúde dos profissionais cinge-se aos credenciados, e apenas excepcionalmente, como na hipótese de urgência, devem ser abrangidos os não credenciados.

A jurisprudência pátria inclusive reconhece que operadora de plano de saúde somente é obrigada a arcar, integralmente, com as despesas de profissional não credenciado, quando comprovada situação excepcional que justifique tal medida, seja urgência, emergência ou ausência de profissional credenciado, o que igualmente não foi comprovado pelo autor nos autos.

Vê-se que o autor não comprovou que o procedimento foi devidamente autorizado pelo plano de saúde, não houve comprovação de que não havia médico credenciado para a realização da cirurgia necessária, não foi demonstrado qualquer pedido com a negativa por parte da ré, não houve a comprovação de que a medida era de urgência ou emergência.

O próprio autor relata na inicial que houve toda a cobertura das despesas hospitalares e materiais, tendo realizado todos os exames pré-operatórios, bem como a internação e os instrumentos da cirurgia foram custeados pelo próprio plano de saúde da requerida.

O requerente, então, por não querer esperar a disponibilidade junto à rede credenciada, decidiu, a seu custo, realizar o procedimento com médicos não credenciados, de forma particular, para ter o resultado de imediato, mesmo sem qualquer indicação médica de urgência/emergência.

Deste modo, não se enquadrando nos casos de urgência e emergência, não tendo sido demonstrada a falta de profissional credenciado para a realização e não demonstrada a negativa de realização, não se pode imputar à requerida o dever de arcar com o valor integral dos honorários médicos pagos para a realização do procedimento cirúrgico de forma particular, sendo que o autor entra nas regras contratuais da hipótese de reembolso após a demonstração dos requisitos necessários junto á operadora, limitado ao valor previsto na tabela do Plano de Saúde do qual faz parte.

O autor ainda não demonstrou nos autos que enviou os documentos necessários e solicitados por ela para possibilitar a análise do pedido de reembolso ainda que na tabela do Plano de Saúde.

Nesse mesmo sentido, não restou comprovado nos autos qualquer ato ilícito praticado pela requerida a ensejar a indenização material, bem como imaterial pretendida, sendo que a conduta de ambos descrita não é suficiente, por si só, para gerar abalos aos direitos da personalidade do requerente.

Sendo assim, forçoso admitir que os fatos por narrados pelo autor não perpassam a qualidade de meros aborrecimentos.

Logo, a pretensão, nesse aspecto, não merece prosperar.

Diante do exposto, decidindo o processo com resolução de mérito nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, julgo IMPROCEDENTES os pedidos constantes na inicial.

Sem custas e nem honorários.

Em momento oportuno, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.

Sentença registrada eletronicamente, nesta data.

Publique-se.

Intimem-se. Águas Claras, 18 de dezembro de 2024.

Assinado digitalmente Andreza Alves de Souza Juíza de Direito
18/12/2024 19:43

Recebidos os autos
18/12/2024 19:43

Expedição de Outros documentos.
18/12/2024 19:43

Julgado improcedente o pedido
26/10/2024 02:45

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 25/10/2024 23:59.
16/10/2024 17:23

Conclusos para julgamento para Juiz(a) ANDREZA ALVES DE SOUZA
16/10/2024 15:35

Juntada de Petição de petição
08/10/2024 11:12

Expedição de Outros documentos.
08/10/2024 11:12

Expedição de Certidão.
07/10/2024 14:45

Juntada de Petição de petição
30/09/2024 15:25

Recebidos os autos
30/09/2024 15:25

Expedição de Outros documentos.
30/09/2024 15:25

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
22/08/2024 14:09

Conclusos para julgamento para Juiz(a) ANDREZA ALVES DE SOUZA
22/08/2024 14:09

Expedição de Certidão.
21/08/2024 15:30

Juntada de Petição de réplica
20/08/2024 14:23

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 19/08/2024 23:59.
09/08/2024 17:13

Expedição de Certidão.
08/08/2024 15:07

Recebidos os autos do CEJUSC ou Centro de Conciliação/Mediação
08/08/2024 15:07

Remetidos os Autos (outros motivos) para 2º Juizado Especial Cível de Águas Claras
08/08/2024 15:07

Audiência de conciliação realizada conduzida por Juiz(a) em/para 08/08/2024 15:00, 2º Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação.
07/08/2024 12:05

Juntada de Petição de contestação
07/08/2024 02:46

Recebidos os autos
07/08/2024 02:46

Remetidos os Autos ao CEJUSC ou Centros de Conciliação/Mediação 2 Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação
06/08/2024 15:28

Juntada de Petição de petição
03/07/2024 00:22

Expedição de Outros documentos.
27/06/2024 17:09

Juntada de Petição de petição
27/06/2024 08:08

Publicado Decisão em 27/06/2024.
27/06/2024 08:08

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/06/2024
25/06/2024 14:16

Recebidos os autos
25/06/2024 14:16

Outras decisões
24/06/2024 14:34

Audiência de conciliação designada conduzida por #Não preenchido# em/para 08/08/2024 15:00, 2º Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação.
24/06/2024 14:34

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
24/06/2024

Ultima Atualização
30/06/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Acórdão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

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