TJDFT - 0750219-67.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des.

James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0750219-67.2024.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ADOLFO HENRIQUE BRITO COSTA D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por ADOLFO HENRIQUE BRITO COSTA: “Concedo os benefícios da gratuidade de justiça ao autor.

Trata-se de pedido de tutela antecipada de urgência formulado na petição inicial, assim formulado pela parte autora: "a) a concessão antecipada da tutela, inaudita altera parte, determinando imediatamente o fornecimento do medicamento SEMAGLUTIDA – Wegovy, enquanto durar a prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 20.000,00 (vinte mil reais)" Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil.

As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena.

Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados.

Consoante relatórios médicos de ids. 216844454 e 216842669, o demandante é acometido por obesidade grave (IM 48), insuficiência venosa e asma, com necessidade do tratamento farmacológico prescrito.

Do outro lado, a parte requerida recusou o fornecimento da medicação por não estar incluída no rol da ANS como de cobertura ambulatorial obrigatória, salvo para tratamento oncológico.

Notadamente, o "rol da ANS" é indicativo dos medicamentos e tratamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde.

No entanto, no julgamento do REsp nº 1.886.929/SP e REsp nº 1.889.704/SP (Tema Repetitivo nº 1.090), veja-se que Corte Superior fixou as seguintes teses: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".

O caso dos autos subsume-se à exceção da taxatividade do rol da ANS definida pela Corte Superior, pois a operadora requerida não prestou informação adequada e clara em sua resposta negativa acerca de qual seria o substituto terapêutico eventualmente coberto pelo contrato, presumindo-se a sua inexistência nesta sede de análise perfunctória, bem como há relatório médico que atesta a eficácia do tratamento prescrito.

Além disso, há existência de registro do medicamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa (https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/novosmedicamentos-e-indicacoes/wegovy-semaglutida), que prevê a seguinte indicação para o fármaco prescrito: “Wegovy é indicado como um adjuvante a uma dieta hipocalórica e exercício físico aumentado para controle de peso, incluindo perda e manutenção de peso, em adultos com Índice de Massa Corporal (IMC) inicial de: • ≥ 30 kg/m2 (obesidade), ou • ≥ 27 kg/m2 a < 30 kg/m2 (sobrepeso) na presença de pelo menos uma comorbidade relacionada ao peso, por exemplo, disglicemia (pré-diabetes ou diabetes mellitus tipo 2), hipertensão, dislipidemia, apneia obstrutiva do sono ou doença cardiovascular.” Finalmente, na hipótese de revogação da tutela de urgência ou de julgamento pela improcedência do pedido, é possível à ré cobrar o valor da medicação, Contudo a ausência da medicação, cuja necessidade é atestada pelas autoridades médicas assistentes, é passível de causar dano à esfera jurídica do autor.

Por fim, em atenção ao § 3º do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao status quo ante caso proferida uma sentença de improcedência dos pedidos formulados na inicial, com a cobrança do valor da medicação, contudo a ausência dela é que pode causar dano à esfera jurídica da paciente.

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de concessão da tutela de urgência para determinar à entidade demandada que autorize o tratamento recomendado pela médica assistente, qual seja, forneça o medicamento SEMAGLUTIDA (Wegovy), de acordo com a prescrição de id. 216840492, no prazo máximo de 10 (dez) dias, corridos, a contar de sua intimação, sob pena de imposição de multa diária em caso de descumprimento da decisão.

Com relação ao tempo de tratamento, a parte autora deverá em 6 meses apresentar novo relatório médico minucioso para informar sobre a continuidade do tratamento.

Deixo de designar a audiência neste momento, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide.

Cite-se o réu, pelo SISTEMA, a apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, I, do CPC, intimando-o da tutela de urgência acima concedida.

Confiro a esta decisão FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO.

Encaminhe-se via sistema, diante da parceria na expedição eletrônica.” A Agravante sustenta (i) que “está classificada junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS como Operadora de Saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada”; (ii) que, assim, não se aplicam “o Código de Defesa do Consumidor, e consequentemente, o instituto da inversão do ônus da prova, e demais institutos consumeristas”; (iii) que “o medicamento não tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois se trata de medicamento oral de uso domiciliar não relacionado ao tratamento antineoplásico”; (iv) que a “medicação é de prescrição em receita simples com retenção em farmácia ordinária, apesar do preço elevado, se assemelha aos demais medicamentos orais/domiciliares como metformina, AAS, anti-hipertensivos, analgésicos, insulina, que apesar de serem fornecidos pelo SUS, não tem cobertura pela operadora de saúde ou no âmbito da Saúde Suplementar”; (v) que “o medicamento solicitado não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, segundo a RN 465/2021, este não faz parte da Política de Quimioterapia Oral fornecida pela GEAP em domicílio e não possui cobertura”; (vi) que “a Lei 9.656/98 exclui expressamente o fornecimento de tratamento que não esteja no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, e que o novo rol que entrou em vigor no dia 1º de abril de 2021 NÃO incluiu o medicamento vindicado”; (vii) que “o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – tem caráter eminentemente taxativo, em especial ante a sua atualização regular”; (viii) que, “no julgamento dos EREsp 1886929 - EREsp 1889704, é de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), previsto na Resolução Normativa 465/2021, tem caráter taxativo, tratando-se de um mínimo obrigatório para as operadoras de planos de saúde”; (ix) que “a agravada não ficaria sem o tratamento, pois por força da Constituição Federal a responsabilidade pela saúde é do Estado, tendo o beneficiário a possibilidade de buscar o tratamento através da rede pública, sendo que a saúde suplementar serve tão somente para sanar lacunas deixadas por este”; (x) que “sofrerá lesão grave e de difícil reparação, uma vez que a r. decisão profligada lhe cria obrigação excessiva, já que terá que arcar com os custos do fornecimento de tratamento que não possui fato gerador legal ou convencional, sendo quase impossível a restituição dos esforços despendidos para o atendimento da liminar deferida em virtude de possuir caráter de autogestão sem fins lucrativos”; e (xi) que “aos termos da lei e das evidências apresentadas acima, a operadora não tem a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento ambulatorial/domiciliar, salvo os oncológicos e seus adjuvantes e tecnicamente não cabe o fornecimento por não haver evidência para o caso exposto”.

Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, o seu provimento para indeferir a tutela de urgência.

Preparo recolhido (IDs 66598494 e 66598496). É o relatório.

Decido.

Não obstante a densidade jurídica da fundamentação, a Agravante não está obrigada, legal ou contratualmente, ao fornecimento da medicação prescrita, com a devida venia.

Planos de saúde só estão obrigados legalmente a fornecer medicamentos para tratamento domiciliar nas hipóteses expressamente previstas nos artigos 10, inciso VI, e 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”, da Lei 9.656/1998, in verbis: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (...) Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: [...] c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; [...] II - quando incluir internação hospitalar: [...] g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;” À luz dessas prescrições legais, deve ser respeitada a exclusão contratual em que se amparou a Agravante para negar o fornecimento do medicamento prescrito para o tratamento domiciliar de obesidade e comorbidades (ID 216840487 dos autos de origem).

Princípios constitucionais, como da dignidade humana e da solidariedade, não legitimam interpretação contra texto expresso de lei.

Daí a conclusão de que, não se tratando de cobertura legalmente obrigatória e havendo exclusão expressa no contrato, a Agravante não pode ser obrigada a fornecer equipamentos e insumos para tratamento domiciliar.

Portanto, a despeito da consistência jurídica da decisão agravada, conclui-se pela relevância dos fundamentos do recurso (fumus boni iuris).

O risco de dano, por sua vez, resulta dos consectários materiais e processuais da decisão agravada.

Isto posto, defiro a atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Dê-se ciência e requisitem-se informações ao e.

Juízo de origem.

Intime-se para resposta.

Publique-se.

Brasília – DF, 11 de dezembro de 2024.

Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator