TJDFT - 0723386-72.2025.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 24VARCVBSB 24ª Vara Cível de Brasília Processo: 0723386-72.2025.8.07.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: L.

D.

S.

P.

REU: BRADESCO SAUDE S/A CERTIDÃO Nos termos da Portaria deste Juízo, intime(m)-se a(s) parte(s) para apresentar(em) contrarrazões à(s) APELAÇÃO(ÕES) apresentada(s) nos autos (artigo 1.010, § 1º, do CPC).

Prazo: 15 (quinze) dias.

Apresentadas contrarrazões ou decorrido in albis o prazo ora concedido, os autos serão remetidos ao E.

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 24VARCVBSB 24ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0723386-72.2025.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: Em segredo de justiça REU: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA Trata-se de ação, pelo procedimento comum, ajuizada por Em segredo de justiça em face de BRADESCO SAUDE S/A.

A autora alegou que é beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré e que padece da doença denominada esclerodermia sistêmica.

Asseverou que, em razão da doença, foi submetida a diversas cirurgias reparadoras, mas que, na última, houve complicações que agravaram a condição da paciente, com formação de uma extensa fibrose e retração dos tecidos torácicos, que resultaram na formação de grandes tumorações mamárias relacionadas à esteatonecrose.

Argumentou que, em agosto do ano passado, em consulta com sua mastologista, apresentou infiltração epidérmica do processo fibrótico, cursando com nódulos cutâneos e hiperemia local, e que, diante do quadro grave, a sua médica prescreveu cirurgia reparadora, com tela Bio A, cola dermabond.

Afiançou que o pedido médico, com a prescrição detalhada do que era necessário para a realização da cirurgia reparadora, foi encaminhado ao plano de saúde réu, em agosto de 2024, mas não foi totalmente autorizado pela ré.

Teceu considerações acerca do direito que entende amparar a sua pretensão.

Pleiteou a concessão da tutela de urgência para que a ré fosse a autorizar e custear a cirurgia: ressecção das áreas tumorais bilaterais, cirurgia reparativa em tempo único, com ressecção de cicatrizes cutâneas, rotação de retalhos, reconstrução de mama com expansor retromuscular e correção de deformidade torácica, através do uso de Tela Bio-A, cola dermabond e sob a tutela de profissional especialista sob a tutela de profissional especialista.

Tudo conforme prescrição médica e relatório da equipe médica assistente, junto ao Hospital Sirio Libanês de Brasília, tal como descrito no pedido médico, no prazo de 24hs, sob pena de multa diária.

Ao final, requereu a confirmação definitiva da tutela de urgência, e a condenação da ré ao pagamento de danos morais, no montante de R$40.000,00.

Foi indeferida a concessão da tutela de urgência (ID 235178058).

A ré foi citada.

Em contestação, argumentou que destacou que a apólice da autora seria empresarial, do tipo saúde funcional, técnica, com acomodação em quarto, estipulada pelo FUNDACAO BANCO CENTRAL DE PREV PRIV, com data de início de vigência da apólice coletiva em 01/01/2006.

Preliminarmente, impugnou o valor atribuído à causa, e requereu a redução para o patamar de R$40.000,00, referente ao pedido de reparação por danos morais.

No mérito, esclareceu que, no dia 27.05.2024, a seguradora recebeu solicitação de autorização de cirurgia da autora, em caráter eletivo, prevista para internação no dia 28.05.2024, requerida pela Dra.

Giovanna Bernardes de Lima Miziara no Hospital Sírio Libanês, para os procedimentos "Quadrantectomia - Ressecção Segmentar", “Correção de Deformidades da Parede Torácica (código TUSS 30601010)”, “Ferimentos,Cicat ou Tumores - Exc e Ret Cut Da Reg (código TUSS 30101522)” e “Reconstr Mama c/ Retalho Musc ou Miocut (código TUSS 30602238)”, e “Reconstrucao da Mama com Prótese e/ou Expansor (código TUSS 30602262)”, mas que a solicitação foi negada após análise médica, nos seguintes termos: "liberado(sic) apenas a retirada das lesões de esteatonecrose em mamas/demais cods não autorizados - sem cob cir plástica não decorrente de neoplasia ou acidente pessoal, conforme cond contratuais".

Argumentou que, posteriormente, no dia 27.02.2025, a ré recepcionou solicitação de autorização de cirurgia em caráter eletivo, com previsto de internação naquela mesma data, solicitada pelo Dr.

José Adorno no Hospital Santa Lucia, a fim de que fossem realizados os seguintes procedimentos: “Correção de Deformidades da Parede Torácica (código TUSS 30601010)”, “Ferimentos,Cicat ou Tumores - Exc e Ret Cut Da Reg (código TUSS 30101522)” e “Reconstr Mama c/ Retalho Musc ou Miocut (código TUSS 30602238)”, e “Reconstrucao da Mama com Prótese e/ou Expansor (código TUSS 30602262)”, e que a solicitação foi parcialmente deferida de modo que a reconstrução, sem cobertura para prótese de mamas, foi autorizada.

Asseverou que os demais procedimentos cirúrgicos não deveriam ser autorizados pela seguradora, visto que não possuem cobertura obrigatória e que, de acordo com art. 17 da RN 465/2021 e com o Parecer Técnico da ANS DIPRO nº 19/2021, é pertinente a negativa de autorização efetuada pela seguradora, pois não visa a reparação de função, mas sim finalidade estética.

Defendeu não haver dano moral a ser reparado no caso.

Ao final, requereu que fossem julgados improcedentes os pedidos.

A autora apresentou réplica com documentos novos (ID 238902854).

A requerida se manifestou (ID 242352659).

Foi novamente indeferida a tutela de urgência (ID 242400820).

A autora juntou notícia de nova legislação que que amplia o direito das mulheres à cirurgia plástica reparadora da mama em casos de mutilação total ou parcial (Lei nº 15.171/2025) (ID 243624318).

A ré teve vista dos autos e argumentou que a nova legislação legislação somente entrará em vigor após o decurso de 120 dias da sua publicação, e não se aplica ao caso da lide (ID 246987797). É o relatório.

Decido.

Da impugnação da ré ao valor atribuído à causa Não merece acolhida a impugnação.

A autora demonstrou, por meio dos orçamentos acostados nos IDs 234898072, 234898074 e 234898068 o valor dos procedimentos pretendidos.

Descabe seja arbitrado o valor da causa somente com base no pedido de reparação por danos morais.

Sendo assim, rejeito a impugnação ao valor da causa.

Passa-se à análise do mérito.

A controvérsia dos autos consiste em verificar se houve ilegalidade na conduta da requerida ao negar a cobertura dos três procedimentos "Ferimentos, Cicat ou Tumores - Exc e Ret Cut Da Reg (código TUSS 30101522)” e “Correção de Deformidades da Parede Torácica (código TUSS 30601010)” e “Reconstrucao da Mama com Prótese e/ou Expansor (código TUSS 30602262)”, indicados pelo médico assistente da autora (ID 234899705).

A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, por serem as rés entidades gestoras de plano de saúde, enquadrando-se como fornecedoras de serviços, enquanto a parte autora figura na condição de consumidora final na cadeia de consumo (artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor; Súmula 608 do STJ).

Nesse contexto, a demanda deve ser analisada à luz da normativa consumerista, além das disposições da Lei 9.656/1998, que rege os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Não é o caso de inversão da carga probatória na forma pleiteada na inicial, uma vez que o Código de Defesa do Consumidor exige a presença de verossimilhança das alegações do consumidor ou de sua hipossuficiência, na inteligência do disposto no art. 6º, VIII do CDC.

No caso concreto, não há verossimilhança nas alegações autorais, já que uma das pretensões foi formulada contra expresso texto legal, conforme se verá.

A solução da lide dar-se-á pela regular distribuição do ônus da prova, isto é, à autora cabe o ônus de demonstrar os fatos constitutivos de seu direito, e ao réu o de demonstrar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito da autora, nos termos do art. 373,I e II do CPC.

A autora comprovou apenas parcialmente o seu direito.

Isso porque, para o procedimento de “Reconstrucao da Mama com Prótese e/ou Expansor (código TUSS 30602262)”, como já dito, a autora formulou pretensão contra texto expresso de lei.

Este juízo já destacou o que a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) apontou em sua manifestação nos autos do REsp nº 1870834/SP (Tema 1069 do STJ) informação relevante que joga luz à presente controvérsia em relação ao procedimento TUSS 30602262 : “(...) Analisando os códigos solicitados no processo em questão, após análise da literatura existente, tenho as seguintes considerações: (...) 6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada.

As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética. (...)” Conforme já foi ressaltado na decisão que indeferiu a tutela de urgência (ID 235178058), não há obrigatoriedade de cobertura, por parte dos planos de saúde, de procedimentos estéticos, nem de cobertura dos OPMEs para este fim.

Trata-se da exclusão expressa na Lei nº 9.656/98: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; Objetivamente, o médico assistente da requerente não pôde modificar o entendimento já afirmado por este juízo, uma vez que, no parecer apresentado no ID 238902860, ele não demonstrou que o caso da autora se amolda à única exceção legal, que são os casos de tratamento de câncer, em que há obrigatoriedade de cobertura pela operadora de saúde do procedimento “reconstrução da mama com prótese e/ou expansor (código TUSS 30602262)”.

O médico assistente nem poderia tê-lo feito, já que, nos autos, foi documentado que as doenças que acometem a autora são as de CID: M95.4/ N64/T 81 (ID 234898068).

Art. 10-A.

Cabe à operadora definida no inciso II do caput do art. 1º desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. (Redação dada pela Lei nº 14.538, de 2023) Não bastasse toda a fundamentação acima, dito procedimento não foi prescrito para tratamento da doença da autora, pois foi solicitado somente por finalidade estética, um adjuvante, conforme se nota do relatório da outra médica assistente da autora, reumatologista, que, inclusive, não recomenda a realização desse procedimento (ID 234898057): Ainda, não há o que acolher quanto à mudança legislativa, Lei nº 15.171, de 17 de julho de 2025, noticiada pela autora no ID 243624318.

A nova lei ainda não está em vigor, e, portanto, deve ser considerado perfeito o ato da requerida proferido em 25.03.2025 (ID 238172130, p. 6), que negou a realização do procedimento em comento, eis que o ato foi consumado segundo a lei vigente ao tempo em que se efetuou (art. 6º , § 1º, da LINDB).

Não bastasse, o caso da autora é decorrente de doença autoimune, e não se enquadra na previsão contratual que abarca as lesões provenientes de acidente pessoal (ID 238172141, p. 15).

Em suma, a negativa da ré para a realização do procedimento “Reconstrucao da Mama com Prótese e/ou Expansor (código TUSS 30602262)”, bem como da utilização dos OPMES indicados pelo cirurgião plástico para utilização na dita cirurgia (ID 234898070), NÃO FOI LÍCITA NEM LEGÍTIMA, e deve ser mantida por este juízo.

Por outro lado, quanto aos outros dois procedimentos constantes do pedido médico de ID 234899705, “Correção de Deformidades da Parede Torácica (código TUSS 30601010)” e “Ferimentos,Cicat ou Tumores - Exc e Ret Cut Da Reg (código TUSS 30101522)”, também negados pela requerida, razão assiste à autora.

Note-se que o procedimento “Ferimentos, Cicat ou Tumores - Exc e Ret Cut Da Reg (código TUSS 30101522)” já havia sido autorizado anteriormente pela requerida (ID 234899703), e não constou na peça contestatória a razão para a negativa feita na segunda solicitação médica, quanto a esse mesmo procedimento.

De todo modo, ambos os procedimentos citados têm previsão no Rol da ANS, sem nenhuma diretriz de utilização. https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/CorrelacaoTUSS.2021Rol.2021_RN478_RN480_RN513_FU_RN536_20220506.xlsx, acesso em 21.08.2025.

Logo, por serem procedimentos prescritos pelo médico da autora, devem ser autorizados, nos termos do art. 10, § 12, da nº 9.656/98: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Sendo assim, a negativa da ré para a realização dos procedimentos “Correção de Deformidades da Parede Torácica (código TUSS 30601010)” e “Ferimentos, Cicat ou Tumores - Exc e Ret Cut Da Reg (código TUSS 30101522)”, foi ilícita, e deve ser revista por este juízo.

Por fim, quanto ao pedido de condenação da ré à reparação por danos morais, não há cabimento.

A jurisprudência é consolidada no sentido de que o mero descumprimento contratual, como se deu no caso dos autos, não enseja indenização por dano moral.

RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA CARDÍACA.

NEGATIVA DE COBERTURA DA UTILIZAÇÃO DE STENTS.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

AUTOR QUE SOMENTE TEVE CONHECIMENTO DA RECUSA PELA OPERADORA DE SAÚDE APÓS ALTA HOSPITALAR.

MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Cinge-se a controvérsia quanto à ocorrência ou não de dano moral em razão da recusa, considerada indevida pelas instâncias ordinárias, da operadora de plano de saúde em arcar com o pagamento da colocação de stents utilizados em cirurgia cardíaca realizada pelo autor (recorrente). 2.

A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado.

Logo, não se trata de dano moral in re ipsa (presumido). 3.

Não se pode olvidar, ainda, que "há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais" (AgInt no AREsp n. 1.134.706/SC, Relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 23/11/2017). 4.

Na hipótese, o procedimento cirúrgico foi realizado sem qualquer empecilho por parte da operadora de plano de saúde, sendo que o autor somente tomou conhecimento da negativa de cobertura dos stents utilizados quando teve alta hospitalar.

Dessa forma, conquanto tenha sido reconhecida pelas instâncias ordinárias a abusividade na respectiva negativa de cobertura do procedimento, tal fato não comprometeu a saúde do recorrente, tampouco acarretou atrasos ou embaraços em seu tratamento, o que afasta a ocorrência de dano moral. 5.

Recurso especial desprovido.

RECURSO ESPECIAL Nº 1.800.758 - SP (2019/0066975-9) RELATOR : MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, Brasília, 07 de maio de 2019 (data do julgamento).

Não há que se cogitar qualquer agravamento da saúde da autora em razão da negativa da ré, apenas parcialmente ilícita.

Ora, a urgência aventada no relatório datado de 20.08.2024 (ID 234898057) sequer se confirmou, haja vista que não foram acostados novos relatórios médicos, pormenorizados, quanto à atual situação de saúde da autora.

Assim, não há que se falar em condenação por danos morais nestes autos.

Um dos procedimentos foi autorizado pela própria requerida, e a autora obteve procedência apenas para dois dos três procedimentos pleiteados.

Logo, os valores dos orçamentos 234898074 e 234898072 e 234898068 devem ser calculados pela metade para se alcançar o proveito econômico autoral.

Tendo em vista a parcial procedência dos pedidos autorais, cumpre distribuir o ônus, na forma do art. 86 do CPC, adotando como base de cálculo o valor do proveito econômico auferido por cada parte.

Nesse sentido, tem sido o entendimento do STJ: PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE COBRANÇA.

SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA.

ERRO MATERIAL VERIFICADO.

IDENTIDADE DA BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS.

IMPOSSIBILIDADE.

ALTERAÇÃO DA BASE DE CÁLCULO.

PRECEDENTES DO STJ.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS, COM EFEITOS INFRINGENTES. 1.

A atribuição de efeitos infringentes aos embargos de declaração é possível, em hipóteses excepcionais, para corrigir premissa equivocada no julgamento, bem como nos casos em que, sanada a omissão, a contradição ou a obscuridade, a alteração da decisão surja como consequência necessária. 2.

O decaimento do embargado na ação de cobrança não configura condenação em seu desfavor, mas sim um benefício econômico para os embargantes, que tiveram a dívida reduzida.

Assim, a base de cálculo dos honorários advocatícios deve considerar o proveito econômico obtido pelos embargantes, e não o valor da condenação.

Precedentes. 3.

Embargos de declaração acolhidos, com efeitos infringentes. (EDcl no AgInt nos EDcl no AgInt no REsp n. 2.032.841/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025.) Ante o exposto, julgo parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar os procedimentos “Correção de Deformidades da Parede Torácica (código TUSS 30601010)” e “Ferimentos,Cicat ou Tumores - Exc e Ret Cut Da Reg (código TUSS 30101522)”, conforme Guia de Solicitação de ID 234899705, no prazo de 30 (trinta) dias.

O procedimento "Reconstr Mama c/ Retalho Musc uu Miocut - Unilat 2x (código TUSS 30602238)", já autorizado pela requerida na mesma Guia, deve ser mantido.

Em face da sucumbência recíproca, condeno o réu em 50%, e a autora em 50%, ao pagamento das despesas processuais; condeno a parte ré ao pagamento de honorários de sucumbência, que fixo em 15% sobre o valor do proveito econômico obtido pela autora (R$ 24.386,20 = R$ 16.261,20 ID 234898074 + R$ 5.000,00 ID 234898072 + R$ 3.125,00 ID 234898068) (art. 85, §2º, do CPC).

Condeno a autora ao pagamento de honorários de sucumbência, que fixo em 15% sobre o proveito econômico obtido pela ré (diferença entre o valor atribuído à causa e o valor do proveito econômico obtido pela autora, R$ 74.386,20).

Com o trânsito em julgado, sem novos requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se os autos.

Intimem-se as partes. *Assinatura e data conforme certificado digital* “Os honorários sucumbenciais fixados em percentual sobre o proveito econômico obtido devem ser corrigidos monetariamente a partir da data do julgamento que os arbitrou. 2.

A Súmula 14 do STJ não se aplica quando os honorários não são fixados sobre o valor da causa, mas sobre um montante já liquidado no título executivo.” (Acórdão 1997440, 0737472-85.2024.8.07.0000, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 08/05/2025, publicado no DJe: 30/05/2025.)

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 24VARCVBSB 24ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0723386-72.2025.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: Em segredo de justiça REU: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Dê-se vista ao requerido para se manifestar sobre os documentos juntados na réplica (art. 437, §1º c/c art. 436, inciso IV, todos do CPC).

Prazo: 15 (quinze) dias.

Em seguida, conclusos para decisão saneadora. *Assinatura e data conforme certificado digital*

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 24VARCVBSB 24ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0723386-72.2025.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: Em segredo de justiça REU: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Trata-se de ação de conhecimento sob o rito comum.

Recebo a inicial.

Nos termos do artigo 4º do CPC, ressalto, desde já, que as partes têm o direito de obter em prazo razoável a solução integral do mérito, incluída a atividade satisfativa.

Há que se salientar, portanto, que a determinação legal de realização de audiência de conciliação prévia deve ser cotejada com a viabilidade de efetiva composição, em obediência à celeridade e à efetividade exigida do processo.

Além disso, é possível determinar a realização do ato a qualquer momento do procedimento (CPC, 139, V), sem prejuízo de as partes recorrerem a qualquer forma de solução alternativa extrajudicial de conflitos.

Assim, a postergação da conciliação ou da mediação não acarretará nulidade, já que não se vislumbra prejuízo para as partes (CPC, 282, § 1° e 283, parágrafo único).

Nestes termos, e ante a natureza do direito controvertido, fica dispensada, por ora, a audiência de conciliação, sem prejuízo de futura reapreciação, caso se evidencie a pertinência do ato.

Aprecio o pedido de tutela de urgência.

A autora pretende concessão de tutela de urgência para que a ré seja compelida a custear a sua cirurgia de ressecção das áreas tumorais bilaterais, cirurgia reparativa em tempo único, com ressecção de cicatrizes cutâneas, rotação de retalhos, reconstrução de mama com expansor retromuscular e correção de deformidade torácica, através do uso de Tela Bio-A, cola dermabond, conforme prescrição e relatório da sua equipe médica assistente.

Para o tratamento das patologias da autora, foram autorizados, pela Bradesco Saúde S/A, os dois seguintes: “Ferimentos,Cicat ou Tumores - Exc e Ret Cut Da Reg (código TUSS 30101522)” e “Reconstr Mama c/ Retalho Musc ou Miocut (código TUSS 30602238)” Não foram autorizados os dois seguintes: “Correção de Deformidades da Parede Torácica (código TUSS 30601010)” e “Reconstrucao da Mama com Prótese e/ou Expansor (código TUSS 30602262)”.

O procedimento “reconstrução da mama com prótese e/ou expansor (código TUSS 30602262)” , conforme nomenclatura, é destinado às cirurgias que utilizam prótese e/ou expansor, e, ao que tudo indica, não foi prescrito para tratamento da doença da autora, pois foi solicitado somente por finalidade estética, conforme se nota do relatório da médica assistente (ID 234898057): Nesse mesmo passo, os materiais materiais (OPME) “Tela Bio-A” e “Dermabond Períneo” foram indicados pelo cirurgião plástico para utilização na dita cirurgia (ID 234898070): Ressalte-se, desde já, que não há obrigatoriedade de cobertura, por parte dos planos de saúde, de procedimentos estéticos, nem de cobertura dos OPMEs para este fim.

Trata-se de exclusão expressa na Lei nº 9.656/98: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; No ponto, merece destaque o que a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) apontou em sua manifestação nos autos do REsp nº 1870834/SP (Tema 1069 do STJ) que, embora tenha tratado de caso distinto do dos autos, trouxe informação relevante que joga luz à presente controvérsia em relação ao procedimento TUSS 30602262 : “(...) Analisando os códigos solicitados no processo em questão, após análise da literatura existente, tenho as seguintes considerações: (...) 6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada.

As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética. (...)” Afirma-se, desde logo, que a Lei nº 9.656/98 só autoriza, de modo irrestrito, a realização de cirurgia plástica reconstrutiva da mama em casos de tratamento de câncer: Art. 10-A.

Cabe à operadora definida no inciso II do caput do art. 1º desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. (Redação dada pela Lei nº 14.538, de 2023) Toda essa reflexão é necessária para dizer que, embora a autora não pleiteie a concessão de prótese de silicone para implantação,concessão de cirurgia para tal e de OPMEs que, ao que se infere, se destinariam a essa cirurgia.

Nessa hipótese, a negativa de cobertura do plano aparenta regularidade.

De todo modo, note-se que o outro procedimento, que não se destina aos casos de implantação de prótese, qual seja o de “Reconstr Mama c/ Retalho Musc ou Miocut (código TUSS 30602238)”, já foi autorizado pelo plano de saúde, e, em tese, se mostra suficiente para o tratamento da reconstrução da mama da autora.

De outro lado, quanto ao procedimento “Correção de Deformidades da Parede Torácica (código TUSS 30601010)”, tendo sido autorizados os outros dois procedimentos solicitados pelo médico assistente, falta nos autos a comprovação da necessidade de cobertura para este procedimento.

Isso porque as doenças apontadas para o tratamento cirúrgico foram as de CID: M95.4/ N64/T 81 (ID 234898068), ou seja, trata-se de doenças localizadas na região do tórax da paciente.

Os procedimentos de “Ferimentos,Cicat ou Tumores - Exc e Ret Cut Da Reg (código TUSS 30101522)” e de “Reconstr Mama c/ Retalho Musc ou Miocut (código TUSS 30602238)” foram autorizados justamente para tratar essa região do corpo.

Os relatórios emitidos pelos médicos assistentes (ID 234898056 e 234898061) sequer esclarecem a razão de ter sido indicado o procedimento de “Correção de Deformidades da Parede Torácica (código TUSS 30601010)”, combinado com os de código (código TUSS 30101522) e (código TUSS 30602238).

Consoante disciplina o art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e a existência de perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. É necessário, ainda, ser ausente o risco da irreversibilidade da medida (CPC, 300, § 3º).

No caso em tela, mostra-se necessário promover a instrução probatória do feito, com amplo exercício do contraditório, a fim de se averiguar a natureza dos procedimentos indicados, se seriam reparadores ou meramente estéticos.

O perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo não foi demonstrado pela requerente, já que a primeira solicitação ao plano é datada de agosto de 2024, isto é, foi feita há mais de nove meses, o que afasta eventual urgência em razão da ausência de contemporaneidade dos pedidos médicos.

Ante o exposto, INDEFIRO a tutela de urgência pleiteada, nos termos do art. 300 do CPC, haja vista a ausência dos requisitos autorizadores.

Ante o exposto: 1) Cite-se a parte requerida para apresentar contestação em 15 (quinze) dias úteis, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação, sob pena de revelia (art. 231, I, do CPC); advirta-se a parte ré de que a contestação deverá ser apresentada por advogado; observe-se que a citação poderá ser feita pelos meios admitidos em direito, inclusive por meio eletrônico (artigo 246 do CPC, com a redação da Lei n.º 14.195/2021), ficando desde já autorizada a citação por meio do aplicativo WhatsApp, caso requerida, sem necessidade de nova conclusão; caso necessária, igualmente, fica desde já autorizada a citação por carta precatória. 1.1) Caso frustrada a primeira tentativa de citação, intime-se a parte autora para indicar outro(s) possível(eis) endereço(s) da parte requerida e, se caso, recolher as custas intermediárias.

Realizada a(s) nova(s) diligência(s) e sendo esta frustrada, em atenção ao princípio processual da cooperação (artigo 6º, do CPC, que engloba a razoável duração do processo), determino a imediata consulta de endereços nos sistemas informatizados disponíveis ao juízo; 1.1.1) após a consulta, promova a Secretaria a consolidação dos endereços não diligenciados; intimando-se a parte autora para recolhimento das custas intermediárias, caso a parte não seja beneficiária de gratuidade de justiça. 1.1.2) recolhidas as custas intermediárias, ou caso seja a requerente beneficiária de assistência judiciária gratuita, expeçam-se os mandados de citação pertinentes. 1.2) Esgotados os meios para citação da parte requerida, intime-se o autor para, querendo, requerer a citação editalícia, vindo os autos conclusos ao final. 2) Em ocorrendo a citação: 2.1) Nos termos do artigo 336 do CPC, ao demandado incumbe alegar, na contestação, toda a matéria de defesa, expondo as razões de fato e de direito com que impugna o pedido do autor e especificando as provas que pretende produzir.

As regras da eventualidade/ônus da impugnação específica (art. 341 do CPC) e da concentração da defesa (art. 342 do CPC) impõem ao réu o ônus de alegar todas as matérias de defesa na contestação, sob pena de preclusão consumativa.

Isso inclui até mesmo matérias incompatíveis entre si e questões de ordem processual, cujo exame preceda ou possa até mesmo impedir a apreciação do mérito.

Ou seja, ao demandado cabe alegar todas as suas matérias de defesa em um único ato. 2.2) Em complemento e conexão intrínseca com a mencionada norma, estão os artigos 373 e 434 do CPC: “O ônus da prova incumbe: II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.” e “Incumbe à parte instruir a contestação com os documentos destinados a provar suas alegações”, sob pena de preclusão.

Em outras palavras, todo o conjunto probatório, especialmente o documental, deve acompanhar a contestação, salvo ocorram fatos novos posteriormente à fase inicial ou para contrapor tais documentos novos a outros, produzidos no processo, conforme preceitua o artigo 435 do CPC, sob pena de preclusão.

Feitas tais considerações, especificamente no caso de ser formulado pedido de gratuidade de justiça, deverá o requerido, sob pena de preclusão e indeferimento, apresentar: a) cópias das folhas da carteira de trabalho constando o emprego e salário atuais (inclusive folha dos reajustes), contracheques ou comprovantes de renda mensal do demandante, de seu cônjuge, ou demais membros assalariados que residam sob o mesmo teto, dos últimos seis meses; b) cópias dos extratos bancários de contas de titularidade das referidas pessoas dos últimos três meses; c) cópias dos extratos de cartão de crédito de titularidade das referidas pessoas dos últimos três meses; d) cópia da última declaração do imposto de renda apresentada à Receita Federal.

Isto porque o artigo 5º, LXXIV, da Constituição Federal estabelece que o Estado prestará assistência jurídica integral e gratuita aos que comprovarem insuficiência de recursos.

A declaração de pobreza, por sua vez, estabelece mera presunção relativa da hipossuficiência, que cede ante outros elementos que sirvam para indicar a capacidade financeira da parte.

Faz-se necessário o controle judicial de modo a impedir que o benefício seja deferido indistintamente a quem dele não necessita.

Onde existe a mesma razão fundamental, prevalece a mesma regra de direito (Ubi eadem ratio, ibi eadem legis dispositivo), em caso de pessoa jurídica, a Súmula n.º 481 do STJ estabelece que somente “faz jus ao benefício da justiça gratuita a pessoa jurídica com ou sem fins lucrativos que demonstrar sua impossibilidade de arcar com os encargos processuais”.

Não basta a simples afirmação da carência de meios, devendo ficar demonstrada a hipossuficiência. 2.3) Ainda no mesmo caminho, conforme já mencionado, prevê a parte final do artigo 336 do CPC que cabe ao réu especificar na contestação as provas que ainda pretende produzir, especialmente as testemunhais e/ou periciais.

A melhor doutrina, desde o Código de Processo Civil de 1939, afirma que a expressão genérica “protesto pela produção de provas”, amiúde presente nas petições iniciais, é de ridícula inutilidade (Alfredo de Araújo Lopes da Costa, Direito Processual Civil, v.

II, p. 337; e J.

J.

Calmon de Passos, Comentários ao Código de Processo Civil, vol.

III, 1994, n. 126.1, p. 211).

Não basta, simplesmente, ao final da petição, “protestar pela produção de toda a prova em direito admitida”, expressão que não produz efeito jurídico algum.

Assim sendo, o requerido deverá, para além de toda prova documental que deve acompanhar a contestação, especificar, nas razões contidas na contestação, as provas que pretenda produzir.

Vale dizer, o suplicado deverá declinar, de forma objetiva e articulada, a prova pretendida e o ponto controvertido a ser esclarecido por ela.

Ou seja, é ônus da parte informar e articular, em face as alegações apresentadas e dos diferentes conjuntos de fatos expostos, como eles serão provados, seja mediante prova documental (que já deverá acompanhar a petição inicial), testemunhal (obviamente não é o momento de as testemunhas serem indicadas, mas é imprescindível a indicação se um determinado conjunto de fatos será provado mediante prova oral) ou pericial.

Descumprindo os ônus que lhe cabe, a parte não mais pode produzir as provas que pretendam, sob pena de preclusão.

O CPC não prevê o chamado despacho de “especificação de provas” (exceto na hipótese prevista no artigo 348 do CPC); assim, considerando que ainda estamos na fase postulatória (fase em que se pede), este é o momento para apresentação de documentos e especificação das provas pretendidas, sob pena de preclusão. 2.4) Por fim, havendo pedido de reconvenção (ou pedido contraposto, quando for o caso), as custas correlatas deverão ser recolhidas, sob pena de não conhecido da pretensão. 3) Em sequência, após a citação regular e apresentação de contestação, independentemente de nova conclusão: 3.1) intime-se a parte autora para apresentação de réplica, no prazo de 15 dias. 3.1.1) As normas contidas nos artigos 350, 351 e 437 do CPC preveem que o autor poderá se manifestar em réplica sobre a contestação (quando esta aduzir fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor ou qualquer das matérias enumeradas no art. 337) e seus documentos (inclusive apresentando documentos que se contraponham aos arcabouço de defesa) e, exatamente em vista da contestação, deverá, em derradeira oportunidade, considerando que as questões foram controvertidas, especificar/declinar, de forma objetiva e articulada, a prova pretendida, especialmente se for testemunhal e/ou pericial, e o ponto controvertido a ser esclarecido por ela (vide as partes finais dos artigo 350 e 351 – “permitindo-lhe a produção de prova”).Ou seja, além de ser ônus do autor se manifestar sobre fato impeditivo, modificativo ou extintivo alegados pelo réu ou qualquer das matérias enumeradas no art. 337, também terá o ônus de informar como os diferentes conjuntos de fatos serão provados, seja mediante prova documental (que já deverá acompanhar a petição inicial), testemunhal (obviamente não é o momento de as testemunhas serem indicadas, mas é imprescindível o esclarecimento se determinados fatos serão provados mediante prova oral) ou pericial, tudo sob pena de preclusão.

O CPC não prevê o chamado despacho de “especificação de provas” (exceto na hipótese do artigo 348 do CPC); assim, considerando que ainda estamos na fase postulatória (fase em que se pede), este o último momento para apresentação de documentos pertinentes à contestação e especificação objetiva das provas pretendidas, salvo a ocorrência de verdadeiros fatos novos ou de prova pericial. 3.2) caso seja apresentada reconvenção, certifique a Secretaria se houve o recolhimento de custas, ou se foi requerida gratuidade de justiça, anotando-se conclusão na sequência. 4) Decorrido o prazo para apresentação de réplica, dê-se vista ao Ministério Público para manifestação, caso seja hipótese legal de sua intervenção.

Após, venham os autos conclusos. 5) Ressalta-se, desde logo, que novas diligências de citação, inclusive nos endereços encontrados pelas consultas do item anterior, dependerão do prévio recolhimento de custas, caso a parte não seja beneficiária da gratuidade de justiça.

Cumpra-se.

Intimem-se. *Assinatura e data conforme certificado digital*