TJDFT - 0722715-52.2025.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des.

João Egmont Número do processo: 0722715-52.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: STEPHANIE HAJJI GAIOSO ROCHA RIBEIRO AGRAVADO: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por STEPHANIE HAJJI GAIOSO ROCHA RIBEIRO, contra decisão proferida no cumprimento de sentença da ação coletiva nº 0730471-17.2022.8.07.0001, ajuizada contra UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL.

A decisão agravada indeferiu o pedido de aplicação de multa à executada por suposto descumprimento, nos termos do ID 235921194: “1.

Postergo a liberação dos valores depositados nos autos ao transcurso do prazo para impugnação ao Cumprimento de Sentença ou à manifestação expressa do devedor quanto ao desinteresse em impugnar os cálculos. 2.

Por meio da petição de ID 235548401, a requerida assevera que vem envidando esforços para cumprir a obrigação e fazer para o qual foi intimada.

Contudo, aduz que a credora vem oferecendo resistência injustificada para aceitar as opções oferecidas. 3.

Intimada (ID 235562627), a credora manifestou-se no ID 235812828.

Alega, em síntese, que a devedora se recusa a autorizar o procedimento com o profissional que a acompanha havendo, portanto, recusa injustificada a atrair a aplicação da multa diária previamente fixada. 4.

De início, não reputo provada a inércia da requerida em cumprir o comando judicial.

Pelo contrário, as tratativas demonstradas pelos e-mails de IDs 235548408, 235548410, 235548412, 235548411 denotam a tomada de diligências para viabilizar a realização do procedimento cirúrgico objeto da obrigação de fazer. 5.

Ademais, verifico que a controvérsia gira em torno da obrigatoriedade (ou não) da requerida em autorizar a realização do procedimento pelo profissional que acompanha a credora, Dr.

Frederico Felipe Antônio de Oliveira, o qual, segundo manifestação da ré (ID 235548411) não é credenciado ao plano de saúde. 6.

Quanto ao ponto, a Jurisprudência firmada pelo Superior Tribunal de Justiça assevera que somente é exigível que o plano de saúde custeie procedimento com tratamento médico realizado por profissional não credenciado caso se trate de emergência, urgência ou ausência de profissionais da especialidade credenciado no local, hipótese diversa dos autos. 7.

Ademais, não reputo demonstrado pela credora a incapacidade técnica dos profissionais indicados e credenciados, hábil a se presumir algum prejuízo ao procedimento. 8.

O entendimento encontra amparo na Jurisprudência.

Veja-se: ACÓ R D Ã O APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE .

MÉDICO NÃO CREDENCIADO.

RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA NEGATIVA ILEGÍTIMA DA SEGURADORA.

COBERTURA DEVIDA .

DANO MORAL.

CARACTERIZAÇÃO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO .

Consoante orientação do Superior Tribunal de justiça, somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, recusa do hospital conveniado ou inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, tal como ocorrido nos autos.

A negativa indevida da Operadora, de cobertura dos procedimentos prescritos a Beneficiária, enseja reparação a título de dano moral, por intensificar a situação de sofrimento psicológico e de angústia no espírito da Paciente. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0817752-86.2022 .8.15.0001, Relator.: Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível) PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

RECURSO OBJETIVANDO A REFORMA DE SENTENÇA QUE NEGOU A OBRIGATORIEDADE DA UNIMED DE CUSTEAR O TRATAMENTO REQUERIDO EM CLÍNICA OU COM PROFISSIONAIS NÃO INTEGRANTES AOS QUADROS DA COOPERATIVA RÉ .

IMPOSSIBILIDADE.

NÃO RESTOU DEMONSTRADO NOS AUTOS A INEXISTÊNCIA OU A INCAPACIDADE TÉCNICA DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE PARA PRESTAR O SERVIÇO AO PACIENTE.

PRECEDENTES DO TJCE.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO .

DECISÃO MANTIDA. 1.

Trata-se de Apelação Cível interposto em face de sentença que julgou improcedente a demanda, por entender que foi legítima a negação de autorização por parte da promovida de tratamento fora rede credenciada, não importando a sua atitude em ato ilícito, de que trata o art. 186, do Código Civil, assim, não há como se falar em direito à reparação por danos morais indenizáveis no processo .

Ou seja, negou o pedido de realização PSICOTERAPIA ABA, FONOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL e PSICOPEDAGOGIA, a serem realizados na Clínica Casulo ou com profissionais da escolha do autor. 2.

Na hipótese em apreço, não restou demonstrado a inexistência de profissionais credenciados ao plano de saúde com capacidade para prestar o serviço ao paciente, logo não há motivo para obrigar a operadora a fornecer os serviços pelos profissionais escolhidos pelo usuário do plano de saúde.

Ademais, o demandante não comprova a ineficiência de tais serviços ou a incapacidade técnica dos profissionais credenciados, sustentando apenas a pertinência de continuidade do tratamento. 3.

Por outro lado, conforme a negativa constante às fls. 32-33, bem como também admitido pelo autor em sua peça exordial, percebe-se que a promovida disponibilizou nesta Capital, aos usuários do plano de saúde contratado, o tratamento em diversas clínicas da espécie, tais como ¿Clínica Pinto Madeira¿ e ¿Clínica Fisiosaúde¿, as quais dispõem de profissionais próprios. 4 .

Neste contexto, a operadora de saúde não está obrigada a custear despesas com profissionais não conveniados quando não comprovado pelo segurado, a recusa ou eventual imperfeição do serviço prestado pela rede credenciada, a necessidade de atendimento emergencial ou situação excepcional. 5.

Com base no princípio da boa-fé que rege o pacto firmado pelas partes, deve-se dar preferência a UNIMED para oferecer o tratamento indicado ao paciente, na forma prescrita pelo médico assistente para, somente, após a obtenção da negativa ou comprovada a imperfeição, impor-lhe a obrigação, através de profissionais habilitados não credenciados ao plano. 6 .

Assim, não obstante os argumentos colacionados no presente Apelo, mantém-se a sentença de piso. 7.

Recurso conhecido e improvido.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, em conformidade com o voto da e .

Relatora. (TJ-CE - Apelação Cível: 0244298-82.2022.8 .06.0001 Fortaleza, Relator.: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Data de Julgamento: 21/02/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 21/02/2024) 9.

Cumpre salientar que a obrigação de fazer foi deferida com vistas a realizar o procedimento nos moldes pleiteados pelo profissional que acompanha a paciente, ausente determinação de que o próprio profissional realize o procedimento. 10.

Ademais, uma vez transitada em julgado a sentença a qual impôs a referida obrigação, não há espaço para discussões acerca de questões diversas à já estabelecida ou novas delimitações quanto à obrigação. 11.

Isto posto, não reputo demonstrado o descumprimento injustificado da ordem judicial por parte da requerida motivo pelo deixo de aplicar a multa pretendida pela credora. 12.

Aguarde-se o prazo para cumprimento da obrigação e fazer e impugnação ao Cumprimento de Sentença por parte da requerida, intimada conforme ID 234561429.” Nas razões recursais, a agravante afirma ter havido violação à sentença transitada em julgado, a qual assegurou a realização do procedimento cirúrgico (artroscopia bilateral e reposicionamento dos discos articulares), conforme prescrição médica e nos moldes da guia apresentada.

Alega não se tratar de atendimento fora da rede, pois o hospital indicado é credenciado à operadora, buscando-se apenas a autorização do procedimento com profissional de sua confiança, ainda que não credenciado.

Sustenta que a recusa da operadora se mostra abusiva e ilegal, afrontando jurisprudência do STJ, regulamentação da ANS e legislação do setor suplementar de saúde.

Destaca risco iminente de agravamento de seu quadro clínico.

Pede a concessão de tutela de urgência para obrigar a operadora a custear integralmente o procedimento, sob pena de multa diária (ID 72643368). É o relatório.

O agravo está apto ao processamento, pois é tempestivo.

Ausente em razão da gratuidade conferida na origem.

Os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5º, CPC).

Segundo os artigos 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o Relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

O cumprimento de sentença em questão decorre de condenação imposta à operadora para custear “o procedimento cirúrgico consistente na artroscopia bilateral e reposicionamento dos discos articulares, solicitado nos termos da guia n. 2178037223, incluindo-se a internação, cirurgia, pagamento de honorários médicos, anestesista e quaisquer outros procedimentos necessários decorrentes da sua realização”.

A controvérsia gira em torno da possibilidade de exigir da operadora a autorização do procedimento com profissional específico (Dr.

Frederico Felipe Antônio de Oliveira), não pertencente à rede credenciada.O juízo de origem, de forma fundamentada, reconheceu que a operadora envidou esforços para o cumprimento da obrigação judicial, indicando opções viáveis e agindo com diligência (IDs 235548408, 235548410, 235548412 e 235548411), afastando qualquer recusa injustificada.

Ressalta-se que somente em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de profissionais da especialidade na rede, é que se impõe à operadora o custeio de procedimento com profissional não credenciado, o que não se verifica no presente caso.

A agravante não logrou demonstrar a ausência de profissionais habilitados na rede ou a incapacidade técnica dos indicados, limitando-se a manifestar preferência pessoal por profissional de sua confiança, o que não obriga a operadora ao custeio irrestrito fora dos parâmetros contratuais, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

Nesse sentido, o entendimento consolidado do STJ é claro: “O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.” (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, DJe 17/12/2020) No mesmo sentido: DIREITO CIVIL.

AGRAVOS DE INSTRUMENTO E INTERNO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS.

INAS.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

CDC.

INAPLICABILIDADE.

SÚMULA 608 STJ. prestador não credenciado.

CREDENCIADOS.

EXISTÊNCIAS.

COBERTURA SECURITÁRIA.

REEMBOLSO.

IMPOSSIBILIDADES.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO.

PREJUDICADO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravos de Instrumento e Interno em que se busca os provimentos dos recursos para reformar as decisões interlocutória e monocrática que indeferiram os requerimentos de tutela provisória de urgência e de antecipação de tutela recursal, tendo como pano de fundo a cobertura por plano de saúde de tratamento prestado por clínica não integrante da sua rede credenciada.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia recursal consiste em verificar a presença dos requisitos para concessão da tutela provisória (CPC, Art. 300, caput e § 3º), consistente em aferir a possibilidade do plano de saúde Agravado fornecer a cobertura securitária ao Agravante em clínica não integrante de sua rede credenciada ou o reembolso correlato.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ressalvados os administrados por entidades de autogestão, conforme o teor da Súmula 608 do STJ. 3.1.

O reembolso por planos de saúde está condicionado à impossibilidade da prestação do serviço por profissional médico/clínica/hospital credenciado e à apresentação de documentação comprobatória da despesa correlata, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 4.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Agravo interno prejudicado Tese de julgamento: “O plano de saúde não é obrigado a assegurar a cobertura do tratamento do beneficiário fora de sua rede credenciada quando possui estabelecimento incluso na mesma que oferta o tratamento da patologia correlata”. __________ Dispositivos legais relevantes citados: art. 300, caput e § 3º, do CPC; e art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.” (0726796-78.2024.8.07.0000, Relator(a): Roberto Freitas Filho, 3ª Turma Cível, DJe: 18/02/2025.)-g.n “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO PARA PROCEDIMENTO MÉDICO, TRATAMENTO E CIRURGIA, INCLUSIVE MATERIAL, FORA DA REDE CREDENCIADA.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, já que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. É lícita a cláusula que limita a cobertura do atendimento médico-hospitalar dentro da sua rede credenciada.

A opção da parte por procurar médico e tratamento particular, de sua preferência, fora da rede credenciada, afasta qualquer ilicitude na conduta do plano em recusar sua cobertura. 3.

O caso não trata de recusa de cobertura por discordância do tratamento indicado, mas de escolha de profissional de saúde fora da rede credenciada quando o plano de saúde apresenta, do apurado nos autos, profissionais competentes e habilitados para o caso noticiado, na própria rede de atendimento. 4.

A busca por profissional fora da rede do plano de saúde e em Hospital não credenciado pelo plano, prestigiando a preferência pessoal do agravante, não pode se sobrepor ao contratado, afastando a obrigação da agravada de proceder sua cobertura por desatender os limites do pactuado – pacta sunt servanda, uma vez que os planos de saúde, geralmente, não possuem coberturas ilimitadas. 5.

Existindo a possibilidade de o segurado buscar atendimento em rede credenciada da operadora de saúde, mas tendo optado por realizar o tratamento em clínica de sua confiança, mostra-se indevido obrigar a operadora do plano de saúde a arcar com os custos integrais do tratamento em clínica não credenciada. 6.

Precedentes: Acórdão 1816389, 07511102520238070000, Relator(a): Leonardo Roscoe Bessa, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 15/2/2024, publicado no DJE: 5/3/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1787682, 07393741020238070000, Relator: Arquibaldo Carneiro Portela, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 14/11/2023, publicado no PJe: 30/11/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada. 7.

Agravo de Instrumento desprovido.

Agravo Interno prejudicado”. (0715581-08.2024.8.07.0000, Relator(a): Alfeu Machado, 6ª Turma Cível, DJe: 21/08/2024.)-g.n.

No presente caso, não há demonstração de urgência clínica nem da inexistência de alternativas na rede credenciada, tampouco se comprovou a incapacidade técnica dos profissionais indicados pela operadora (ID 235548411).

A própria decisão agravada ressalta, com acerto, que a sentença originária não especificou a obrigatoriedade de que o procedimento fosse realizado pelo profissional particular da confiança da autora (item 9 da decisão, ID 235921194).

Por fim, a pretensão recursal de imposição de multa diária revela-se descabida, na medida em que não se evidencia descumprimento da ordem judicial, tendo a operadora, ao contrário, demonstrado efetivas tentativas de cumprimento, dentro dos limites legais e contratuais.

Dessa forma, mostram-se ausentes motivos para concessão da tutela de urgência.

INDEFIRO o pedido liminar.

Comunique-se ao Juízo de origem, dispensando informações.

Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, CPC.

Após, retorne o feito concluso.

Publique-se; intimem-se.

BRASÍLIA, DF, 9 de junho de 2025 16:09:42.

JOAO EGMONT LEONCIO LOPES Desembargador