TJDFT - 0703545-73.2025.8.07.0007

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVTAG 3ª Vara Cível de Taguatinga Número do processo: 0703545-73.2025.8.07.0007 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: VITORIA APARECIDA FERREIRA CRUZ REU: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA SENTENÇA Trata-se de ação ajuizada por VITORIA APARECIDA FERREIRA CRUZ em face de QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA, partes qualificadas nos autos.

A autora alega, em suma, que é beneficiária do plano de saúde desde 10/09/2023, estando em dia com os pagamentos e livre de qualquer carência, além de ser portadora de obesidade mórbida II, associada a outras doenças, como hipotireoidismo, síndrome dos ovários policísticos, dislipidemia, esteatose hepática e pré-diabetes, conforme laudos anexados.

Defende que foi recomendado à autora, por equipe média multidisciplinar, a realização de cirurgia denominada gastroplastia em "Y" de Roux, que reduz o tamanho do estômago e altera o sistema digestivo, tendo solicitado autorização para o procedimento em 29/11/2024 e participado de perícia médica do plano de saúde, mas que em 05/12/2024 teve o pleito negado pelo réu ao argumento de se tratar de doença preexistente.

Tece considerações sobre o direito aplicável e requer: a) a concessão de tutela de urgência para determinar a autorização e custeio integral do tratamento cirúrgico denominado Gastroplastia em "Y" de Roux, assim como os demais procedimentos e materiais necessários; b) no mérito final, a confirmação da obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear o procedimento; c) a condenação ao pagamento de danos morais no valor de R$ 20.000,00.

Decisão de tutela antecipada no ID 226429100, indeferiu o pedido.

O réu ofertou defesa, modalidade contestação no ID 230568932.

No mérito, aduz que em razão da declaração de doença pré-existente a autora se encontra cumprimento cobertura parcial temporária para obesidade até o dia 19/09/2025, nos termos da Lei Nº 9.956/98; que a autora possui obesidade há cinco anos, conforme relatórios juntados aos autos, motivo pelo qual não faz jus ao tratamento indicado antes do cumprimento da carência legal de 24 meses; que quando da adesão ao plano de saúde a informação de doença pré-existente foi omitida dolosamente, mas posteriormente houve retificação da declaração para constar a obesidade; que inexiste urgência ou emergência no procedimento, tratando-se de procedimento eletivo; que inexistem danos indenizáveis.

Requer, por fim, o julgamento pela improcedência dos pedidos.

Réplica, ID 234011425, reiterando os argumentos da inicial.

Decisão saneadora ao ID 237178904.

Após, os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório do necessário.

DECIDO.

Promovo o julgamento antecipado da lide (CPC, art. 355, I).

Conforme se depreende do breve relatório, a autora pretende compelir a parte requerida a custear o procedimento recomendado pelo seu médico, qual seja, cirurgia bariátrica denominada gastroplastia em “Y” de Roux, alegando, para tanto, que, embora tenha sofrido com a intermitência de ganho e perda de peso desde a infância, jamais havia sido diagnosticada como pessoa obesa ou teve outras doenças associadas a seu peso, situação que mudou no último ano, quando, depois de se submeter a diversos exames, descobriu ser portadora de diversas patologias, sendo-lhe recomendada a cirurgia.

Já a requerida alega que se trata de doença pré-existente e que deve a autora respeitar o prazo de carência de 24 meses.

Esta é a suma da lide.

Verifica-se, inicialmente, que não se controverte que a relação de direito estabelecida entre a autora e a empresa prestadora de assistência médica é de natureza consumerista, incidindo, portanto, as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor.

As cláusulas contratuais devem, desta forma, ser interpretadas de modo mais benéfico ao consumidor, por ser a parte vulnerável da relação contratual, especialmente quando restritivas de direito e integrantes de contrato de adesão (arts. 47 c/c 54, § 4º do CDC).

Apesar disso, é dever do segurado certificar-se da data em que poderá utilizar o plano após a contratação, verificando, para tanto, os prazos de carência que necessariamente deverão estar previstos em contrato.

A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, traz, em seu artigo 11, a previsão do período de carência de 24 (vinte e quatro) meses para cobertura de doenças e lesões preexistentes: “Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS”.

Quanto ao conceito de doenças ou lesões preexistentes, a Resolução Normativa nº 162 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS expõe, em seu artigo 2º, inciso I, que: I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução; Na hipótese dos autos, embora a parte autora alegue que, no ato da contratação do plano (04/09/2023 – ID 230568940), não tinha conhecimento da sua condição de obesidade, o relatório médico de Id 225803252, datado de 29/11/2024, expressamente informa que a postulante é portadora “de obesidade mórbida grau II, associada a várias doenças do peso, há mais de 5 anos (10 anos) e com mais de 2 anos de acompanhamento clínico contínuo (CID =E 66.8)”.

Resta, assim, caracterizada a preexistência da doença (obesidade mórbida) que a acometia.

Embora a autora alegue que não sabia das demais doenças da qual seria portadora (hipotireoidismo, síndrome dos ovários policísticos, dislipidemia, esteatose hepática e pré-diabetes), tal fato não assume relevância, na medida em que a cirurgia recomendada pelo médico se dirige ao tratamento da obesidade mórbida, e as demais patologias são apenas reflexos da obesidade severa da qual é portadora a autora.

No mais, verifica-se dos documentos médicos e psicológicos carreados ao processo (IDs 225803277, 225803253, 225803256, 225803257, 225803258 e 225803252) não apontam risco de morte, de sequela permanente ou sofrimento intenso caso a cirurgia não seja realizada imediatamente.

Portanto, inexiste situação de urgência ou emergência.

Assim, mostra-se inconteste o conhecimento por parte da beneficiária, ora autora, do quadro médico do qual era portadora à época da contratação do plano de saúde, restando induvidoso que o quadro clínico apresentado pela mesma se enquadra em situação que exige a carência de 24 (vinte e quatro) meses descrita em contrato e amparada na lei, já que inexiste situação de natureza emergencial a afastar a carência.

Em caso similar assim decidiu nosso e.

TJDFT: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

RECURSOS CONHECIDOS.

PROVIDO O DO PLANO DE SAÚDE E DECLARADO PREJUDICADO O DA AUTORA.

I.

CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido de cobertura de cirurgia bariátrica em favor da autora, com fundamento na alegada urgência do procedimento e na progressividade do quadro de obesidade mórbida, reconhecendo conduta abusiva na negativa de cobertura e condenando a ré também ao pagamento de danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica com base no prazo de carência contratual para doenças preexistentes; e (ii) estabelecer se o quadro clínico da autora configura situação de urgência ou emergência capaz de afastar a cláusula de carência.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, V, “c”, autoriza a estipulação contratual de carência de até 24 meses para cobertura de doenças ou lesões preexistentes, não havendo demonstração de que a autora tenha declarado tais condições à época da contratação nem que tenha sido exigido exame médico pela operadora.

O pedido médico de autorização de cirurgia expressamente qualifica o procedimento como eletivo, afastando a urgência ou emergência nos termos do art. 35-C, I e II, da mesma lei, os quais exigem risco iminente à vida ou lesão irreversível como requisitos legais para afastamento da carência.

Relatório médico aponta histórico clínico de obesidade grau II e comorbidades (esteatose hepática, apneia do sono, hipertensão), mas não indica agravamento súbito ou risco imediato, sendo quadro crônico que permite planejamento terapêutico e não justifica intervenção emergencial.

A proteção do consumidor (CDC) não afasta a validade de cláusulas contratuais expressamente permitidas por lei e firmadas com base no equilíbrio atuarial, como a cobertura parcial temporária (CPT).

Jurisprudência consolidada da Corte reconhece a licitude da negativa de cobertura quando ausente urgência clínica e vigente cláusula contratual de carência, ainda que o procedimento seja recomendado para melhoria da saúde do paciente.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recursos conhecidos.

Provido o do plano de saúde e declarado prejudicado o da autora.

Tese de julgamento: A negativa de cobertura de cirurgia bariátrica por operadora de plano de saúde é lícita quando o procedimento é eletivo e requerido durante o prazo de carência contratual previsto para doenças preexistentes.

A existência de comorbidades associadas à obesidade não configura, por si só, urgência ou emergência médica capaz de afastar a cláusula de carência contratual.

A cláusula de carência prevista na Lei nº 9.656/98 prevalece quando não demonstrado risco iminente à vida ou lesão irreversível.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I e II; CDC (Lei nº 8.078/90), art. 6º, III.

Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1952642, 0706925-72.2023.8.07.0008, Rel.

Des.

Sandra Reves, 7ª Turma Cível, j. 04.12.2024, DJe 21.01.2025; TJDFT, Acórdão 1942358, 0737199-09.2024.8.07.0000, Rel.

Des.

Carlos Pires Soares Neto, 1ª Turma Cível, j. 06.11.2024, DJe 21.11.2024 (Acórdão 2027396, 0704386-20.2024.8.07.0002, Relator(a): CARLOS PIRES SOARES NETO, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 30/07/2025, publicado no DJe: 15/08/2025.) Inexistindo obrigação de custear o procedimento exigido pela autora, porque há carência a ser cumprida, não há que se falar em conduta violadora de direitos de personalidade por parte da requerida, que agiu amparada pelo contrato e pela lei, de maneira que o pedido de indenização por danos morais também não pode ser admitido.

DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos deduzidos na inicial e extingo o processo, com resolução de mérito, na forma do art. 487, I do CPC.

Pela sucumbência, condeno a autora ao pagamento das custas do processo e honorários de advogado, que fixo em 10% do valor atribuído a causa.

Todavia, porque litiga sob o pálio da gratuidade de justiça, suspendo a exigibilidade da verba.

Transitada em julgado, nada mais pedido, arquivem-se.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

FERNANDA D'AQUINO MAFRA Juíza de Direito - Datado e assinado digitalmente -