TJDFT - 0733007-96.2025.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des.

Jansen Fialho Número do processo: 0733007-96.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: MARIDALVA DE JESUS ALVES D E C I S Ã O Por meio do presente recurso, Quallity Pró Saúde Plano De Assistência Médica Ambulatorial - Ltda. pretende obter a reforma da decisão proferida pelo MM.

Juiz da 2ª Vara Cível de Taguatinga, que deferiu tutela de urgência, para determinar “que a ré autorize, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, contados da intimação, ‘a imediata transferência da Autora para hospital da rede privada credenciada da Ré, com estrutura adequada (preferencialmente com UTI humanizada), conforme recomendação médica, garantindo-se a presença de acompanhante, nos termos do Estatuto do Idoso;’ e que ‘a Ré arque integralmente com todas as despesas médico-hospitalares relacionadas à internação da Autora, inclusive exames, medicamentos, insumos, equipe especializada e eventual cirurgia de cateterismo ou outro procedimento necessário, enquanto perdurar a indicação médica’, até o julgamento do mérito da presente ação, sob pena de multa diária que fixo em R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada por ora a R$ 60.000,00 (cem mil reais), sem prejuízo de ulterior majoração, se for o caso, e/ou conversão da obrigação em perdas e danos”.

A agravante argumenta que a autora celebrou contrato de adesão a plano de saúde com cobertura exclusivamente ambulatorial, cujo alcance se limita a consultas médicas, exames e procedimentos simples, que não demandem internação ou utilização de sala cirúrgica.

Ressalta que o atendimento de emergência ou urgência, sem limitação temporal, é característica exclusiva dos contratos de modalidade hospitalar.

Destaca que a comercialização e contratação do plano ambulatorial estão amparadas pelo art. 12, caput e inciso I, da Lei nº 9.656/1998, além de serem regulamentadas pela Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS.

Afirma que o cumprimento de obrigação não prevista no contrato firmado resultará em prejuízos financeiros.

Assim, requer a concessão de efeito suspensivo e o provimento do recurso, com a revogação da tutela de urgência concedida, devido à ausência dos requisitos legais. É o relato do necessário.

Seguem os fundamentos e a decisão.

Nesta fase do procedimento do agravo, a atividade do Relator há de limitar-se à apreciação dos requisitos necessários à concessão do efeito suspensivo pretendido, quais sejam: a) a probabilidade de provimento do recurso e b) o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação.

Não se cuida, agora, de tecer quaisquer considerações sobre o mérito do recurso em si – isto é, sobre o acerto ou o erro da decisão resistida – nem, muito menos, sobre o mérito da causa.

Fixados, pois, os limites possíveis de apreciação judicial nesta fase de cognição sumária, observa-se que estão presentes os requisitos para deferimento do efeito suspensivo pretendido.

O juízo de origem considerou que foram preenchidos os requisitos legais para concessão da antecipação de tutela (art. 300 do CPC), destacando que ficou comprovada a indicação de internação da autora em unidade de terapia intensiva e a ausência de carências a cumprir.

No entanto, embora o relatório médico confirme a necessidade de internação em UTI (ID nº 245517280, na origem), o documento de ID nº 245517276, página 5, anexado à petição inicial, evidencia que o plano de saúde contratado pela autora possui cobertura exclusivamente ambulatorial.

Conforme o art. 7º da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, as operadoras de planos de saúde podem oferecer planos ambulatoriais, hospitalares, hospitalares com obstetrícia, odontológicos ou suas combinações.

Já o art. 18 da mesma Resolução especifica que o plano ambulatorial cobre atendimentos em consultório ou ambulatório e situações de urgência e emergência, mas exclui internação hospitalar, procedimentos que exijam estrutura hospitalar por mais de doze (12) horas, e serviços como internação em Unidade de Terapia Intensiva – UTI.

No que se refere aos atendimentos de urgência e emergência, o art. 2º, caput, da Resolução 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) estabelece que o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

Além disso, as Cláusulas III e IV do contrato firmado entre as partes (ID nº 245517276, págs. 06 e 07) delimitam os serviços contemplados e excluídos da modalidade ambulatorial, sem indicar qualquer ilegalidade.

Destarte, de acordo com as normas aplicáveis, o segmento ambulatorial não abrange a internação em unidade de terapia intensiva, como requerido nos autos, limitando a cobertura de urgência e emergência às primeiras doze (12) horas de atendimento.

Acerca do tema, vejam-se jurisprudências desta egrégia Corte: “APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.PLANO DE SAÚDE.

SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL.

AUSÊNCIA COBERTURA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EINTERNAÇÃO.

URGÊNCIA LIMITE TEMPORAL.

VALIDADE.

ABUSIVIDADE AUSENTE.

COMPENSAÇÃO DANO MORAL AFASTADA.

RESPONSABILIDADE PESSOAL DO MÉDICO.

RESPONSABILIDADE HOSPITAL.

PROCEDIMENTOS MÉDICOS NECESSÁRIOS PRESTADOS.

AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE REALIZAR PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS PELO PLANO.

OBRIGAÇÃO DE INDENIZAR.

AFASTADA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.SENTENÇA MANTIDA. (...) 2.

A Lei 9.656/98 permite a contração no seguimento ambulatorial.

Assim também a Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Por sua vez, quanto ao limite temporal para atendimentos de urgência e emergência na segmentação ambulatorial, a Resolução 13/1988 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU confirma a previsão contida na cláusula 8.2.2 do contrato celebrado. 3.

No caso, o apelante tem contratado com o plano de saúde atendimento no segmento ambulatorial.

Não pode pretender estender a abrangência do plano a hipóteses para as quais não contribuiu.

O atendimento prestado pelo plano correspondeu às necessidades que o apelante demandava naquele momento e obedeceu ao que foi previamente pactuado entre as partes.

Não houve abusividade.

A cobertura para casos de urgência deve obedecer à segmentação contratada. (...) 12.

Recurso conhecido e não provido” (Acórdão 1992844, 0750551-65.2023.8.07.0001, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 23/04/2025, publicado no DJe: 13/05/2025.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

CUSTEIO E AUTORIZAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

AMBULATORIAL.

TUTELA ANTECIPADA.

REQUISITOS.

AUSENTES.

DECISÃO MANTIDA. 1. É necessário o preenchimento, concomitantemente, dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo para o deferimento de pedido de tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do CPC. 2.

A Resolução Normativa da ANS nº 465/2021 estabelece, no art. 18, que ‘o Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares’. 3.

Não se pode, com base em análise perfunctória, conceder a tutela de urgência, de natureza satisfativa, ao beneficiário de plano de saúde ambulatorial, uma vez que não parece haver nos autos, ao menos por ora, elementos que permitam formar uma convicção, nessa fase de cognição sumária, no tocante à obrigatoriedade de cobertura de cirurgia em ambiente hospitalar, tendo em vista que a questão fática exposta na inicial merece maior dilação probatória. 4.

Agravo de instrumento conhecido e não provido.” (Acórdão 1749806, 0718592-79.2023.8.07.0000, Relator(a): ANA CANTARINO, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 24/08/2023, publicado no DJe: 08/09/2023).

Diante do exposto, ficou demonstrado, ao menos por ora, o requisito da probabilidade de provimento do recurso.

Além disso, o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação está configurado no prejuízo financeiro decorrente do elevado custo do tratamento solicitado, não previsto no contrato firmado entre as partes.

Assim, a decisão de origem que concedeu a liminar à parte autora deve ser suspensa, em razão da ausência de probabilidade do direito.

Dessa forma, defiro o efeito suspensivo postulado.

Comunique-se ao ilustrado juízo singular.

Intime-se a agravada para responder, querendo, no prazo legal.

Publique-se.

Brasília, DF, em 12 de agosto de 2025.

Desembargador JANSEN FIALHO Relator