TJES - 5034968-60.2024.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 1º Juizado Especial Cível Avenida João Baptista Parra, 673, 14º e 17º Andares, Praia do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29052-123 Telefone:(27) 33574040 PROCESSO Nº 5034968-60.2024.8.08.0024 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: ELZA CRISTINA GOMES DA SILVA REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: SOLEANE OLIVEIRA DA SILVA - ES31205 Advogados do(a) REQUERIDO: FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 PROJETO DE SENTENÇA (art. 40, Lei nº 9.099/95) Processo nº: 5034968-60.2024.8.08.0024 – PJE Promoventes: ELZA CRISTINA GOMES DA SILVA Promovido: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO 1 – RELATÓRIO Dispensado o relatório, conforme art. 38 da Lei 9.099/95. 2 – FUNDAMENTAÇÃO 2.1 – JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Defiro os pedidos de julgamento antecipado do mérito formulado em audiência conforme o termo de audiência do ID 54497902, consoante o art. 355, I, do CPC, ante o desinteresse das partes em produzir novas provas. 2.2 – PRELIMINARES 2.2.1 - – FALTA DO INTERESSE DE AGIR A Requerida UNIMED, suscitou preliminar de falta de interesse processual dos autores, alegando que os procedimentos solicitados foram autorizados em 29/08/2024, tendo cumprindo as normas previstas pela legislação quanto ao prazo para autorizar os procedimentos pleiteados.

O interesse processual traduz-se, em síntese, no binômio necessidade/adequação - necessidade x utilidade.

Desse modo, constatada a necessidade de pleitear o direito em juízo e a adequação da ação proposta, presente se faz o interesse processual.

Insta ressaltar que a questão do interesse processual é debatida por inúmeros doutrinadores no ordenamento jurídico pátrio.

Acerca do assunto, ensina Fredie Didier Jr., citando Cândido Rangel Dinamarco: "O exame do interesse de agir (interesse processual) passa pela verificação de duas circunstâncias: a) utilidade e b) necessidade do pronunciamento judicial. (...) Há utilidade da jurisdição toda vez que o processo puder propiciar ao demandante o resultado favorável pretendido.

A providência jurisdicional reputa-se útil na medida em que, por sua natureza, verdadeiramente se revele - sempre em tese - apta a tutelar, de maneira tão completa quanto possível, a situação jurídica do requerente.

Explica Cândido Rangel Dinamarco:"sem antever no provimento pretendido a capacidade de oferecer essa espécie de vantagem a quem o postula, nega-se a ordem jurídica a emiti-lo e, mais que isso, nega-se a desenvolver aquelas atividades ordinariamente predispostas à sua emissão (processo, procedimento, atividade jurisdicional). (...) O exame da necessidade da jurisdição fundamenta-se na premissa de que a jurisdição tem de ser encarada como última forma de solução de conflito.

Esse pensamento só é correto, entretanto, para as situações em que se pretende exercitar, pelo processo, direitos a uma prestação, pois há a possibilidade de cumprimento espontâneo da prestação."(DIDIER JÚNIOR, Fredie.

Curso de Direito Processual Civil, V.

I, 12. ed., Podvm, p. 212) Assim, verifica-se o interesse processual da parte autora.

Ademais a regularidade ou não do prazo para autorizar os procedimentos dependem da análise do mérito.

Nesse sentido, rejeito a preliminar suscitada. 2.3 – MÉRITO A Requerente é beneficiária do plano de saúde da ré, e após a realização de alguns exames foi verificada a existência de lesões suspeitas, sendo solicitado pela médica da parte autora uma “MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA” e uma mamografia digital bilateral, em 30/07/2024, os quais foram autorizados em 09/08/2024.

Aduz que somente em 16/08/2024, a clinica Multiscan “(...) foi acionada pela operadora de saúde, ora Requerida, para realizar o procedimento 40808289 – Mamotomia por Estereotaxia (não incluído o exame de imagem)”, sendo informado na mesma data pela clinica a impossibilidade de realizar o exame como solicitado.

Aduz que embora tenha aberto inúmeros protocolos para resolução da questão e indicação de clínica para realização do procedimento, somente teve retorno da Requerida em 28/08/2024, realizando o exame no dia 29/08/2024, na clínica indicada pela Requerida.

Por fim, requer também o reembolso dos valores desembolsados com “(...) Ultrassonografia na ordem de R$ 980,00 (novecentos e oitenta reais) e exame histopatológico de R$ 168,00 (cento e sessenta e oito reais)”.

Diante disso pleiteia a reparação por danos materiais e morais.

Em contestação a Requerida UNIMED (ID 54878939) sustenta regularidade da sua conduta, que não houve negativa por parte da ré quanto aos procedimentos solicitados, e que no pedido médico não havia qualquer indicação de que a cirurgia era de urgência ou emergência, tendo autorizado os exames dentro do prazo regulamentar, bem como o prazo de retorno à beneficiária quanto a dificuldade de agendamento do exame em virtude da indisponibilidade dentro da rede credenciada, não havendo qualquer conduta ilícita por parte do plano Requerido.

E com relação ao pedido de reembolso, sustenta que não houve qualquer demanda prévia quanto aos exames realizados, e a parte autora “(...) por livre e espontânea vontade, decidiu escolher médica particular para realizar os exames, sem nem ao menos pedir autorização junto a Unimed Vitória ou buscar rede credenciada e, após realizar os exames, decidiu pedir reembolso na presente demanda”.

A presente demanda trata de relação de consumo originada em contrato de prestação de serviços em que se vinculam a Requerente (consumidora) e as Requeridas (fornecedoras), por esse motivo, cabível a incidência das normas carreadas pela Lei nº. 8078/90 (Código de Defesa do Consumidor – CDC).

O STJ já sedimentou entendimento, na Súmula 608, de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso.

Incontroversa nos autos a solicitação de procedimentos médicos, bem como a autorização de ambos, não havendo qualquer discussão se os procedimentos solicitados nas guias nº. 552720819 e 552720821 (ID 49279894 e 49279895), são cobertos ou não pelo plano de saúde.

A controvérsia reside na análise da regularidade da conduta da Requerida quanto aos prazos para autorização dos procedimentos e de retorno ao beneficiário.

Da análise dos autos, verifico que diferente do alegado pela parte autora, os procedimentos foram autorizados no mesmo dia da solicitação, ou seja, em 30/07/2024, conforme os documentos trazidos nos IDs 49279894 e 49279895.

Com efeito, cumpre ressaltar que ambos procedimentos se enquadram em procedimentos de alta complexidade, conforme art. 1º, §1º da Resolução Normativa – RN 465/2021 (Disponível em: https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=NDAzMw== https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN627L.2024.pdf).

Assim, no caso de procedimentos de alta complexidade, o art. 9º, §2º da Resolução Normativa da ANS nº 395, que dispõe o prazo para resposta de solicitação de procedimento ou serviço, prevê o prazo de até 10 dias úteis para apresentação de resposta direta ao beneficiário.

Bem como o prazo para atendimento desse tipo de serviços, de alta complexidade, pela empresa requerida, é de até 21 dias úteis, conforme dispõe o art. 3º, XII da Resolução Normativa 566/2022 da ANS.

Dessa forma, considerando que os procedimentos foram autorizados em 30/07/2024, o prazo limite para o atendimento dos procedimentos venceu em 27/08/2024.

Nesse sentido, houve descumprimento pela Requerida quanto a não observância do prazo para a resposta, mormente quanto ao procedimento de mamotomia, ante a ausência de rede credenciada apta a realizar o mesmo.

Assim, falhou a Requerida na prestação de um serviço adequado e eficaz, direito básico dos consumidores (art. 6º, X, CDC), a ensejar a sua responsabilidade objetiva pelos danos causados, na forma do art. 14 do CDC, sendo cabível indenização, nos termos do art. 6º, VI, do CDC e dos arts. 186 e 927 do CC.

Quanto ao pedido de danos materiais, fundamentado no reembolso dos valores gastos com a mamografia e exame histopatológico, entendo que não merece prosperar, uma vez que com relação ao exame de mamografia, verifico que o mesmo se encontrava autorizado e com possibilidade de realização dentro da rede credenciada do plano de saúde réu, ID 53147781 e 53147782.

E com relação ao exame histopatológico, não restou comprovado qualquer pedido médico nesse sentido ou ainda negativa ou desídia do réu em autorizar o mesmo.

Assim, entendo que não houve desídia por parte do plano de saúde réu quanto a esses exames, tendo a parte autora optado por realizá-lo de forma particular.

Dessa forma rejeito o pleito autoral nesse ponto.

Todavia quanto ao pleito de danos morais, entendo que merece acolhimento, pois, verifica-se que a situação apresentada nos autos extrapolou o mero dissabor e vai de encontro aos direitos da personalidade da parte Requerente, em especial por estar com a saúde fragilizada e ter suas expectativas frustradas no momento em que precisou do seu plano de saúde.

O dano moral traduz um conceito jurídico que passou do plano doutrinário para o plano legal, tendo evoluído ao longo do tempo.

Assim, com o advento da Constituição Federal a reparabilidade do dano moral não mais se questiona, tendo em vista o previsto no artigo 5º, V e X, que reconhece a possibilidade da indenização desses danos que não atingem o patrimônio material da vítima, estando a noção de dano moral ligada às agressões e danos causados à intimidade, à vida privada, à dignidade e à imagem das pessoas.

O dano moral também possui função pedagógica, a fim de coagir a Requerida a adotar conduta mais diligente, evitando que situações similares se repitam, bem como decorre diretamente da má prestação do serviço, não sendo exigido prova da efetiva angústia e do abalo psicológico, pois estes fazem parte da esfera psíquica do autor, de difícil comprovação.

Nesse sentido, tendo em vista a extensão do dano (art. 944, CC), o caráter punitivo pedagógico da indenização, a capacidade econômica da ré, a vedação ao enriquecimento ilícito e o princípio da proporcionalidade, fixo o valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de danos morais. 3– DISPOSITIVO Ante o exposto, ACOLHO em parte os pedidos iniciais, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do CPC, para fins de CONDENAR a UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO a pagar ELZA CRISTINA GOMES DA SILVA o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, com correção monetária, desde o arbitramento (conforme súmula 362, STJ), pelo índice previsto no parágrafo único do art. 389 do CC e juros de mora, a contar da citação (conforme art. 397, parágrafo único c/c art. 405, do CC), na forma do art. 406 do CC.

Sem condenação em custas e honorários advocatícios nesta fase processual, por força dos artigos 54 e 55 da Lei nº 9.099/95.

Submeto o projeto de sentença à análise da Juíza de Direito.

Vitória/ES, 22 de abril de 2025.

Aline Devens Cabral Juíza Leiga SENTENÇA: Vistos em inspeção.

Processo n°: 5034968-60.2024.8.08.0024 – PJE Dispensado o relatório (art. 38, caput, da Lei nº 9.099/95).

Nos termos do artigo 40 da Lei 9.099/95, HOMOLOGO o projeto de sentença proferido pelo JUIZ LEIGO para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

Fica cientificada a parte sucumbente dos termos das Leis Estaduais nºs. 4.569/91 e 8.386/06, bem como do Ato Normativo Conjunto nº. 036/2018, que determinam que os depósitos deverão ser feitos exclusivamente no Banco BANESTES (https://www.banestes.com.br/contas/conta_judicial.html).

Considera-se desde já intimada a parte autora para, realizado o depósito do valor da condenação pela parte requerida, fornecer seus dados bancários, se desejar receber a quantia por intermédio de transferência eletrônica.

Caso contrário, será expedido alvará para saque junto à instituição financeira.

Na hipótese de interposição de recurso, intime-se a parte contrária para ciência e, caso queira, apresentar contrarrazões, certificando-se quanto à tempestividade e/ou à existência de pedido de assistência judiciária gratuita, remetendo-se os autos ao Colegiado Recursal, independente de nova conclusão.

Após o trânsito em julgado, caso inexista requerimento, ARQUIVE-SE o feito.

P.R.I.

Vitória/ES, na data da assinatura no sistema "Arquivo assinado eletronicamente pelo Juiz(a) de Direito no Sistema PJe"

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 1º Juizado Especial Cível Avenida João Baptista Parra, 673, 14º e 17º Andares, Praia do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29052-123 Telefone:#3357-4040 PROCESSO Nº 5034968-60.2024.8.08.0024 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: ELZA CRISTINA GOMES DA SILVA REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Vistos em Inspeção Realizada audiência de conciliação e apresentada defesa, a parte autora deixou transcorrer o prazo para manifestação a respeito da contestação, conforme certidão de ID 63058701, reputo, portanto, que as partes estão satisfeitas com as provas dos autos, razão pela qual, nada mais havendo a se deliberar em sede instrutória, determino a conclusão do feito para sentença, visando a adequação da situação processual no Sistema PJE, diante da impossibilidade de fazê-lo por outra via, bem como para observar a ordem cronológica de julgamento.

Intimem-se para ciência.

Diligencie-se.

Vitória-ES, na data da assinatura eletrônica no PJe.

PATRICIA LEAL DE OLIVEIRA Juíza de Direito