TJES - 5013062-86.2024.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5013062-86.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: ROSIMAR DE ASSIS GABRIEL RELATOR(A):DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS.

TEMA 1.069 DO STJ.

CARÁTER REPARADOR.

DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto por UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, em ação de obrigação de fazer ajuizada pelo consumidor, deferiu tutela de urgência para determinar que a agravante autorize a realização de procedimentos cirúrgicos reparadores indicados por médico, sob pena de multa diária.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se os procedimentos cirúrgicos solicitados têm caráter estético ou reparador; (ii) determinar a aplicabilidade da tese firmada no Tema 1.069 do STJ quanto à cobertura de cirurgias pós-bariátricas.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O STJ, no Tema 1.069, estabelece que as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional após cirurgia bariátrica são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, por serem parte integrante do tratamento da obesidade mórbida. 4.

O laudo médico juntado aos autos evidencia que os procedimentos solicitados visam tratar complicações decorrentes da perda significativa de peso após cirurgia bariátrica, como flacidez, dermatites e deformidades que afetam a saúde física e emocional da paciente. 5.

A jurisprudência do STJ confirma que a retirada de excesso de pele e as cirurgias correlatas possuem natureza reparadora, não se tratando de procedimentos meramente estéticos, mas sim necessários ao pleno restabelecimento da saúde do paciente. 6.

A ANS inclui a dermolipectomia no rol de procedimentos obrigatórios, mas o STJ determina que todos os procedimentos de caráter reparador devem ser cobertos, mesmo que não especificados no rol, para garantir a integralidade do tratamento.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A cobertura por plano de saúde inclui cirurgias plásticas pós-bariátricas de caráter reparador, necessárias ao tratamento integral da obesidade mórbida, independentemente da especificação no rol da ANS. 2.

Procedimentos indicados por laudo médico e considerados essenciais para evitar complicações de saúde não se qualificam como meramente estéticos.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 35-F; Código de Processo Civil, art. 1.040.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069; REsp 1.832.004/RJ, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, julgado em 03/12/2019; AgInt no REsp 1886340/SP, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, julgado em 18/05/2021. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: 027 - Gabinete Desª.

DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA Composição de julgamento 027 - Gabinete Desª.

DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 005 - Gabinete Des.

CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 013 - Gabinete Des.

FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO Cuidam os autos de recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, no qual pretende ver modificada a r. decisão a quo, que, nos autos de ação proposta ROSIMAR DE ASSIS GABRIEL contra a agravante, deferiu tutela de urgência para determinar que a ré autorize a realização dos procedimentos denominados: (i) dermolipectomia para correção de abdome em avental; (ii) reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo; (iii) reconstrução da mama com prótese bilateralmente e/ou expansor mama direita e esquerda; (iv) correção de lipodistrofia de glúteo; (v) correção de lipodistrofia crural direita; (vi) correção de lipodistrofia crural esquerda; (vii) correção de lipodistrofia braquial direita; (viii) correção de lipodistrofia braquial esquerda, nos termos postulados e conforme laudo médico juntado (ID 47034183), intimando-se com urgência a requerida, para a efetivação deste preceito, no prazo de 30 (trinta) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Na Decisão de ID 9695271, indeferi a tutela de urgência.

Contrarrazões do agravado no ID 10739822, pugnando pelo desprovimento do recurso. É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR Conforme brevemente relatado, trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, no qual pretende ver modificada a r. decisão a quo, que, nos autos de ação proposta ROSIMAR DE ASSIS GABRIEL contra a agravante, deferiu tutela de urgência para determinar que a ré autorize a realização dos procedimentos denominados: (i) dermolipectomia para correção de abdome em avental; (ii) reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo; (iii) reconstrução da mama com prótese bilateralmente e/ou expansor mama direita e esquerda; (iv) correção de lipodistrofia de glúteo; (v) correção de lipodistrofia crural direita; (vi) correção de lipodistrofia crural esquerda; (vii) correção de lipodistrofia braquial direita; (viii) correção de lipodistrofia braquial esquerda, nos termos postulados e conforme laudo médico juntado (ID 47034183), intimando-se com urgência a requerida, para a efetivação deste preceito, no prazo de 30 (trinta) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Esclareço, inicialmente, os contornos relevantes do presente feito.

Na origem, trata-se de ação em que a requerente, ROSIMAR DE ASSIS GABRIEL, afirmar ser segurada no plano de saúde oferecido pela requerida, Plano coletivo empresarial.

Aduz que, em decorrência da bem-sucedida cirurgia bariátrica realizada, a requerente emagreceu cerca de 33 quilos, perdendo uma notável quantidade de peso.

Ocorre que tal perda resultou em abdómen em avental, lipodistrofia de coxas, braço, dorso, trocânteres, assimetria das mamas com flacidez, ptose, cicatrizes abdominais devido a lipossubstituição maciça.

Devido à cirurgia bariátrica e a respectiva adaptação, perda e estabilização de peso, a requerente aduziu que se encontra apta a dar continuidade ao seu tratamento contra a obesidade mórbida, motivo pelo qual foi encaminhada pelo Dr.

Humberto Pimentel – Cirurgião Plástico – CRM 6640, a realizar os seguintes procedimentos cirúrgicos reparadores: (i) 30101271 - Dermolipectomia para correção de abdome em avental; (ii) 31009255 - Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo; (iii) 30602262 - Reconstrução da mama com prótese elou expansor mama direita e esquerda (2); (iv) 30101271 - Correção de Lipodistrofia de glúteo; (v) 30101271 - Correção de Lipodistrofia crural direita; (vi) 30101271 - Correção de Lipodistrofia crural esquerda; (vii) 30101271 - Correção de Lipodistrofia braquial direita; (viii) 30101271- Correção de Lipodistrofia braquial esquerda, conforme dispõe o laudo.

A prescrição médica foi realizada e encaminhada para a requerida, solicitando autorização para realização dos procedimentos em rede credenciada com equipe médica credenciada, no dia 25/04/2024.

A parte aduz que, em retorno, a requerida avaliou de forma parcial a solicitação, negando os procedimentos, sob justificativa de limitação contratual e rol da ANS, excluindo avaliação sobre os demais procedimentos.

Após o deferimento da tutela de urgência pelo Juízo a quo, nos termos acima relatados, UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpõe agravo argumentando, em síntese, que: (i) não foi observado o disposto no recente julgamento do STJ sobre o tema repetitivo 1.069, sendo que que diversos dos procedimentos deferidos possuem natureza estética e, portanto não possuem previsão contratual, por não estarem no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS e/ou não preenchem os requisitos previstos em suas diretrizes de utilização; (ii) a Agravada recentemente realizou os procedimentos com caráter reparador, dermolipectomia para correção de abdome em avental e reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo; (iii) a agravante irá realizar a junta médica quanto aos demais procedimentos, no entanto, para que isso ocorra deve aguardar a possibilidade de a autora ser avaliada pelo auditor, tendo em vista que realizou o procedimento de dermolipectomia abdominal pós bariátrica e reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo no dia 21/08/2024, e não pode comparecer para a avaliação; e (iv) ainda que se alegue não ser um ato cirúrgico estético, não há dúvidas que se trata de procedimentos eletivos, ou seja, é uma cirurgia que pode ser programada, planejada, aguardada; não há risco iminente de morte ou lesão permanente, e principalmente pela agravada está em pós-operatório imediato não podendo neste momento, realizar os procedimentos pleiteados, nem comparecer à consulta para realização de junta médica, nos termos do tema 1069 do STJ.

Pois bem.

O tema em discussão foi objeto de apreciação pelo Superior Tribunal de Justiça no TEMA 1.069 - “Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.”), com a seguinte tese firmada: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

In casu, a autora fora submetida à cirurgia bariátrica, para tratamento da obesidade mórbida, em janeiro de 2023, ou seja, há mais de um ano, sofrendo, então, as consequências da perda de peso considerável, sendo relatado no laudo médico de ID 47034183 dos autos originários o emagrecimento em cerca de 33,5 kg.

Neste contexto, a grande quantidade de sobra de pele, derivada da grande perda de peso, afetou diversas regiões do corpo causando desconforto, constrangimento, doenças de pele, assaduras, mau cheiro e deformidade.

No laudo médico assinado pelo Dr.

Humberto Pimentel (CRM-ES 6640), juntado no ID 47034183 do processo originário, o especialista afirma que a parte necessita dos procedimentos indicados, uma vez que apresenta “abdome em avental, lipodistrofia trocantérica bilateral, dorso inferior, coxas bilaterais, braços, assimetria mamária, ptose mamária, hipotrofia mamária. (...) Apresenta transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização e mal cheiro local”.

Logo, observa-se que, diferentemente do que sustenta a agravante, o laudo juntado aos autos originários evidenciam, ao menos em análise prévia, a situação de urgência experimentada pela agravada, a qual vivencia lesões físicas advindas da cirurgia e do excesso de pele.

Em análise própria deste momento processual, e seguindo o teor do laudo médico apresentado e o entendimento do Juízo de primeiro grau, vislumbra-se que o caso ora em análise não diz respeito exclusivamente à cirurgia de caráter eminentemente estético, como apontado pela segunda parte do julgamento final do Tema Repetitivo nº 1.069.

O referido laudo dá conta da existência de flacidez de pele na região das mamas, abdome e coxas, deformidade corporal e sobras de pele que provocam dermatites e mau cheiro.

Assim, vejo probabilidade no direito alegado pela autora/agravada, considerando o entendimento hoje consagrado em nosso Tribunal e também reverberado no Superior Tribunal de Justiça.

Segundo o STJ, “É ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente, acometido de obesidade mórbida.

Na hipótese, as condutas das operadoras de plano de saúde, ao negarem cobertura às cirurgias de mamoplastia e dermolipectomia após a bariátrica, estavam numa zona cinzenta de aparente legalidade, que só veio a ser esclarecida pela jurisprudência ao definir sua natureza reparadora e não meramente estética.” (REsp n. 1.832.004/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/12/2019, DJe de 5/12/2019.) Esse é o entendimento que vem sendo encampado por este Tribunal em casos similares: MENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PÓS-BARIÁTRICA.

TEMA 1.069 DO STJ.

EVIDENCIADO O CARÁTER NÃO ESTÉTICO.

RISCO DA DEMORA.

PRESENTE.

DEFERIMENTO DA MEDIDA LIMINAR ALMEJADA.

RECURSO PROVIDO. 1.

Diante do julgamento do tema 1.069 pelo STJ, extrai-se a compreensão de que as cirurgias pós-bariátrica indicadas em decorrência da perda excessiva de peso da paciente não possuem caráter meramente estético, devendo ser consideradas como procedimentos inerentes ao ato cirúrgico anterior, imprescindíveis ao restabelecimento da saúde física e emocional daquele que está em tratamento contra a obesidade mórbida. 2.

Observa-se que houve recomendação médica expressa de realização das cirurgias reparadoras, não podendo a agravada delimitar os procedimentos utilizáveis para tanto, mormente porque, segundo entendimento pacificado pelo colendo Superior Tribunal, o plano de saúde pode estabelecer as doenças sujeitas à cobertura, mas não o tipo de intervenção indicada por profissional habilitado na busca do tratamento. 3.

Recurso provido. (TJ-ES, Agravo de Instrumento 5004772-19.2023.8.08.0000, Magistrado: FABIO BRASIL NERY, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 04/Nov/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PRETENSÃO DE CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA, COM VISTAS À COBERTURA DE CIRURGIAS INDICADAS NO RELATÓRIO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE, COM O FORNECIMENTO DE TODO E QUALQUER MATERIAL E/OU MEDICAMENTO INERENTE AO TRATAMENTO CIRÚRGICO, COM INDICAÇÃO DE TRÊS MÉDICOS DE SUA REDE CREDENCIADA, TODOS ESPECIALISTAS EM CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA.

OU CASO NÃO POSSUA PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA, O CUSTEIO DO TRATAMENTO NA REDE PRIVADA E COM PROFISSIONAL DE CONFIANÇA DA PARTE.

CONCEDIDA A TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA PARA QUE A OPERADORA DE SAÚDE PROMOVA A COBERTURA INTEGRAL DAS CIRURGIAS INDICADAS NO RELATÓRIO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE, COM O FORNECIMENTO DE TODO E QUALQUER MATERIAL E/OU MEDICAMENTO INERENTE AO TRATAMENTO CIRÚRGICO, COM ESPECIALISTA EM CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA.

OU CASO NÃO POSSUA PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA, QUE CUSTEIE O TRATAMENTO NA REDE PRIVADA.

DECISÃO REFORMADA.

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1) Na situação vertente, O laudo médico esclarece que a paciente se submeteu à cirurgia bariátrica em 2019, perdeu 57Kg (cinquenta e sete quilos) e possui quadro clínico de deformidade por flacidez de pele corporal, típica de pacientes ex-obesos.

Registra a necessidade de submissão à correção não estética de atrofia mamária pós bariátrica com mastopexia e reconstrução com prótese; correção de lipodistrofia trocantéria com enxerto glúteo; e dermolipectomia para correção de excesso de pele das pernas - não estética. 2) O laudo psicológico, por sua vez, retrata que a paciente precisa, com urgência, de cirurgias plásticas reparadoras para retirada de excesso de pele em função de cirurgia bariátrica. 3) Destaca-se o julgamento pelo sistema dos recursos repetitivos dos Recursos Especiais nº 1.870.834-SP e nº 1.872.321-SP, referentes ao Tema nº 1.069/STJ, [oportunidade em que foram firmadas] as seguintes teses: Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (I) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (II) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 4) Nessa perspectiva, considerando que os procedimentos cirúrgicos que a associada necessita são desdobramentos da cirurgia bariátrica, que se destinou ao tratamento da obesidade, cabível a aplicação da Tese 1 definida pelo STJ em sede de Recurso Especial Repetitivo que, ao apreciar o Tema 1069, definiu que as cirurgias plásticas complementares ao tratamento de obesidade mórbida não podem ser consideradas simplesmente como estéticas, sendo cabível o custeio pela operadora de plano de saúde. [...] (TJES; AI 5008425-29.2023.8.08.0000; Segunda Câmara Cível; Rel.

Des.

Raphael Americano Câmara; Publ. 15/03/2024) Sobre a alegada ausência de previsão dos procedimentos vindicados no rol da ANS, o STJ já deixou assente que: "Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.

Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Precedentes.

Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica , devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. (...) O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências." (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) Dessa forma, considero que as alegações da recorrente não possuem força suficiente para infirmar os fundamentos utilizados pelo Juízo a quo na decisão recorrida.

CONCLUSÃO Do quanto exposto, CONHEÇO do recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e, no tocante ao mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume a decisão de primeiro grau. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS VOGAIS 005 - Gabinete Des.

CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal) Acompanhar 013 - Gabinete Des.

FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal) Acompanhar