TJES - 5000471-26.2024.8.08.0022

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Ibiraçu - 1ª Vara Rua Mário Antônio Modenesi, 15, Fórum Desembargador Farias Santos, São Cristóvão, IBIRAÇU - ES - CEP: 29670-000 Telefone:(27) 32571395 PROCESSO Nº 5000471-26.2024.8.08.0022 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: LUANA ANGELICA PIANCA SILVA BORLINI REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REQUERIDO: MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067, SCARLETT LANNY LEAL DOS SANTOS - ES35910 SENTENÇA Trata-se de PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA, proposta por LUANA ANGÉLICA PIANCA SILVA BORLINI, em face de UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos devidamente qualificados.

Em sua peça inicial afirma a parte autora que possui plano de saúde junto a ré, e precisou ser submetida a procedimento de infiltração facetaria e sacroilíaca bilateralmente – 06 aplicações, com uma diária de semiglobal enfermaria.

Relata que teve o procedimento negado pelo requerido.

Decisão concedendo a tutela provisória de urgência ao ID n.º: 48555955.

Em sua defesa, a ré alega preliminarmente: i) incompetência do Juizado Especial Cível.

No mérito, alega que a negativa se deu pois “a Junta Médica entendeu que ao contrário do que entendeu o médico assistente os procedimentos solicitados não eram os adequados ao tipo de problema constantes nos exames apresentados pelo paciente, assim como os instrumentos necessários não se mostrariam adequados aos procedimentos” (sic), inexistindo, no presente caso, urgência e emergência.

Ao final do petitório, refuta, in totum, o pleito formulado. É o breve relato, apesar da desnecessidade (art. 38 da Lei 9.099/95).

Pois bem.

Examinados os autos constata-se que a causa já se encontra madura para seu julgamento, haja vista que as provas carreadas aos autos são suficientes para o convencimento deste Juízo e as partes não desejam produzir mais provas.

Para tanto, insta consignar o disposto no art. 355, I, do Código de Processo Civil, ao estabelecer a possibilidade de julgamento antecipado da lide: “Art. 355.

O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução do mérito, quando: I – não houver necessidade de produção de outras provas;” […] Contudo, antes de adentrar ao mérito, passo à análise da preliminar arguida.

I – INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL – (Prova pericial complexa): A princípio, verifico que consta nos autos elementos suficientes de prova (laudo médico), para deslinde da causa.

Por isso, entendo desnecessária a produção de prova pericial requerida pela ré.

Ademais, tal requerimento não tem o condão de substituir as provas mais adequadas ao caso, quais sejam, documental e testemunhal, e estas não foram requeridas in casu.

Com efeito, a preliminar de incompetência do presente rito deve ser rechaçada.

Ausentes outras preliminares ou prejudiciais a serem analisadas e nulidades a serem suprimidas, passo ao punctum saliens da situação conflitada.

FUNDAMENTO E DECIDO.

O caso sub judice envolve uma relação jurídica substancial a ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor. É o caso de se aplicar o art. 6º inc.

VIII do CDC, na medida em que não há dúvida acerca da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso, pois a relação jurídica travada entre as partes se caracteriza como típica relação de consumo.

Logo, inverto o ônus da prova em favor do consumidor.

Pois bem.

No caso dos autos, a ré confirmou que a parte autora possui contrato de plano de saúde, alegando, porém, que a autora está solicitando que o plano de saúde arque com o procedimento solicitado, no entanto, após avaliação da junta médica chegaram a conclusão de que o procedimento não seria o adequado para a autora, motivo pelo qual, negou a autorização requerida.

Por outro lado, não obstante o suposto cumprimento do avençado contratual – conforme alegado pela ré –, deve-se destacar que a presente se trata de contrato de adesão, mediante simples consentimento do consumidor, que não participou das cláusulas unilateralmente estabelecidas no plano de saúde.

Desta feita, indicando o aderente a necessidade de procedimentos médicos, além dos previstos no plano, desde que documentalmente comprovados, com relatório médico indicando a necessidade dos procedimentos, à luz das evidências da medicina, para o fim almejado, mostra-se abusiva e incabível a negativa da operadora.

Neste raciocínio, vide relatório do médico neurocirurgião, Dr.

André Bortolon Bissoli (ID n.º: 47679259) – a quem cabe definir o melhor tratamento para o paciente –, nota-se a solicitação do procedimento, que não seria de alto custo, e em resposta a negativa da junta médica do requerido, onde pontua que o procedimento solicitado não necessita de Laudo Médico para que seja autorizado e a indicação depende da avaliação do médico assistente.

Conforme entendimento sedimentado no Superior Tribunal de Justiça, “a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato” (REsp nº 183.719/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, DJe 13.10.08).

Dessa forma, incumbe à operadora do plano de saúde custear referido procedimento.

Em casos semelhantes, o E.

TJES tem decidido da mesma forma: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

INDEVIDA.

DIVERGÊNCIA CLÍNICA.

PARECER JUNTA MÉDICA.

PREVALÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE.

PRECEDENTES DO TJES.

DANO MORAL.

CONFIGURADO.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1 - No caso vertente, correto o desfecho atribuído à causa pelo magistrado singular no tocante ao reconhecimento da obrigação da operadora de plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico de subcondroplastia solicitado pelo médico que acompanha o paciente. 3.

Afinal, a iterativa jurisprudência do TJES proclama que se houver divergência clínica entre o laudo do médico que acompanha o segurado e a junta médica do plano de saúde, aquele deve prevalecer. 4.

Logo, uma vez evidenciada a falha na prestação do serviço, aplica-se o entendimento do STJ, no sentido de que “[...] o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto.[...]” (AgInt no REsp 1888232/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020). 5.

O valor da indenização deve ser fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por ser adequado aos parâmetros adotados por esta Câmara em casos semelhantes, sem ensejar enriquecimento sem causa da vítima. 6.

Recurso desprovido.

Sentença mantida.

Vitória, 07 de fevereiro de 2024.

RELATORA Data: 09/Feb/2024 Órgão julgador: 1ª Câmara Cível Número: 0009147-82.2019.8.08.0035 Magistrado: JANETE VARGAS SIMOES Classe: APELAÇÃO CÍVEL Assunto: Provas em geral.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

INDICAÇÃO DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO.

COBERTURA.

NEGATIVA PELA JUNTA MÉDICA DA SEGURADORA.

EXISTÊNCIA DE EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. É cediço que o Superior Tribunal da Cidadania possui consolidado entendimento de que “é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.” (STJ - AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022) “A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas.” (STJ - AgInt no REsp 1752352/MG, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019) No caso em testilha, conforme descrito no espelho do Portal da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar – (https://www.ans.gov.br/ROL-web/pages/cobertura.xhtml - ID nº 11335556 – processo de origem), o procedimento negado pela agravante (ID nº 11335567), possui cobertura pelo plano de saúde contratado pelo agravado.

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - TAVI - PREVISÃO CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS EM ROL DA COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS - PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE SEM ÍNDICIO DE DESVIO CIENTÍFICO OU ÉTICO. "O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado" (STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF). "O plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura no contrato, mas não pode restringir as formas de tratamento" (STJ, AgInt no AREsp 1.200.538/MG). "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica." (STJ, AgInt no AREsp 901.638/DF). (TJ-MG - AC: 10000170982557002 MG, Relator: José Augusto Lourenço dos Santos, Data de Julgamento: 02/03/0020, Data de Publicação: 05/03/2020) É lícito que as operadoras de plano de saúde adotem mecanismos de regulação, com o escopo de evitar a realização de procedimentos desnecessários, desde que observados os parâmetros setoriais, e havendo previsão contratual clara em tal sentido, o que não ocorreu no caso em comento, uma vez que a agravante não comprovou a existência de disposição contratual que respalde a negativa de autorização de mais de "três códigos intra articulares".

Apesar da agravante alegar que o tratamento solicitado pelo agravado é eletivo, uma pessoa que sofre com dores há 06 (seis) meses, está impossibilidade de trabalhar e já tentou outros tratamentos sem apresentar melhoras, não pode aguardar, sendo inconteste que esperar o deslinde final da demanda poderá ocasionar maiores prejuízos ao agravado.

Efetivo risco à integridade física do paciente, em contrapartida ao pleito de ordem patrimonial da agravante, devendo a respeitável decisão objurgada ser mantida em seus termos.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Plano de saúde.

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.

Tutela antecipada deferida para determinar à ré que autorize e custeie os procedimentos pretendidos pela autora.

Presença dos requisitos autorizadores da tutela antecipada.

Dano eventualmente suportado pela recorrente de ordem patrimonial.

Decisão mantida.

Recurso improvido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2015889-96.2019.8.26.0000; Relator (a): Nilton Santos Oliveira; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Barretos – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/02/2019; Data de Registro: 22/02/2019) Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO.

Data: 24/Nov/2022 Órgão julgador: 2ª Câmara Cível Número: 5003130-45.2022.8.08.0000 Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Assunto: Planos de saúde Portanto, como houve expressa indicação médica para a realização do procedimento (ID’s n.º: 47679259 e 47679262), foi abusiva a conduta da ré de negar cobertura do procedimento, sob pena de não se enquadrar nos casos de urgência e emergência e não ser o procedimento compatível com o quadro clínico da autora, incumbindo-lhe, por isso, promover com a obrigação de fazer, qual seja, na cobertura integral do procedimento INFILTRAÇÃO FACETÁRIA E SACROILÍACA BILATERALMENTE – 06 APLICAÇÕES, COM UMA DIÁRIA SEMIGLOBAL ENFERMARIA para o tratamento médico-hospitalar correlato.

Dou por supérflua outras tantas considerações.

DISPOSITIVO Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial para: i) TORNAR DEFINITIVA a Decisão liminar de ID n.º: 48555955; e ii) CONDENAR a ré ao fornecimento do procedimento INFILTRAÇÃO FACETÁRIA E SACROILÍACA BILATERALMENTE – 06 APLICAÇÕES, COM UMA DIÁRIA SEMIGLOBAL ENFERMARIA, bem como todo o custo decorrente deste.

Via de consequência, JULGO EXTINTO O FEITO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, com fulcro no art. 487, I do Código de Processo Civil.

Sem custas e honorários nesta fase.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Transitada em julgado, arquivem-se com as cautelas de praxe, em nada sendo requerido.

Ibiraçu/ES, 06 de março de 2025.

FELIPE LEITÃO GOMES JUIZ DE DIREITO (assinado eletronicamente)