TJES - 5018388-27.2024.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 2ª Câmara Cível Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 Número telefone:( ) PROCESSO Nº 5018388-27.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: L.

A.

S.

C., menor representado por seus genitores IARA SOARES NEVES CORDEIRO E ISAAC BERNARDO CORDEIRO NETTO Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 Advogados do(a) AGRAVADO: ESTEVAO GOMES MOREIRA DAL COL - ES27188, Advogado do(a) REPRESENTANTE: ESTEVAO GOMES MOREIRA DAL COL - ES27188 DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão proferida pelo MM.

Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Serra, que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por L.

A.

S.

C., menor representado por seus genitores Iara Soares Neves Cordeiro e Isaac Bernardo Cordeiro Netto, deferiu a tutela de urgência pleiteada e determinou à agravante que, no prazo de 5 (cinco) dias, restabeleça o tratamento de fisioterapia respiratória realizado pelo agravado, conforme a prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais).

Sustenta que: (1) o agravado é beneficiário do plano de saúde Unimed Vitória Nacional Participativo e vem realizando o tratamento da doença que lhe aflige através da rede credenciada; (2) não houve negativa de cobertura para o tratamento de fisioterapia respiratória, de forma contínua e diária, conforme pleiteado na inicial; (3) a insurgência do agravado se refere, exclusivamente, à exigência de que o atendimento seja realizada por um único profissional todos os dias da semana, o que se revela inviável em razão da dificuldade para fidelizar um profissional com essa jornada de trabalho; (4) não há provas de que as sessões de fisioterapia foram limitadas a 3 (três) dias por semana; (5) a imposição de um tratamento por tempo indeterminado, sem uma revisão periódica de sua real necessidade e eficácia, configura situação que fere os princípios da gestão responsável e sustentável dos serviços de saúde, que devem ser pautados pela efetividade do tratamento e pelo equilíbrio financeiro do sistema; e (6) a manutenção da decisão agravada poderá lhe causar prejuízo.

Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, o seu provimento. É o relatório.

Decido.

A possibilidade que da decisão resulte risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e a probabilidade de provimento do recurso são os dois requisitos que justificam a suspensão da eficácia da decisão recorrida (CPC, art. 995, parágrafo único).

Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Assim, dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal.

Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Embora o Código de Defesa do Consumidor permita a existência de cláusulas limitadoras, dependendo da espécie do plano acordado e do conteúdo da limitação, há que se perquirir se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto pelo plano contratado.

Isto porque a posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitativas, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças, as peculiaridades identificadas.

E o consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades avençadas no contrato tem a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal objetivo e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva. É por essa razão que as restrições à cobertura do plano ou seguro de saúde devem constar de forma expressa, clara e destacada no instrumento contratual, a fim de não frustrar a confiança que o consumidor deposita nas obrigações e no vínculo criado no momento da contratação.

Demais disso, de acordo com o entendimento proclamado pelo Superior Tribunal de Justiça, “é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico” (STJ, AgInt no AREsp 1442328/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, DJe de 09/09/2019).

Por meio do contrato particular de prestação de serviços médicos e hospitalares o plano de saúde agravante se obrigou a prestar assistência médica ambulatorial e hospitalar ao agravado.

E consoante a prova documental anexada aos autos do processo originário, o agravado foi diagnosticado com “Doença de Niemann-Pick tipo C” (CID 10 E 75.2), tendo o médico responsável pelo tratamento indicado a necessidade de fisioterapia respiratória diária (id. nº 53219305) devido ao quadro de pneumonia atípica e “intensa hiperreatividade brônquica” (id. 53219324).

A despeito de ter autorizado a cobertura do tratamento diário indicado pelo médico, iniciado no dia 02/09/2024, a partir do dia 20/09/2024 as sessões de fisioterapia respiratória passaram a ser oferecidas somente 3 (três) vezes por semana, sem que houvesse indicação médica para redução, comprovando a recusa parcial da operadora do plano de saúde de custear o tratamento na forma inicialmente prescrita (id. 61800335).

Acresça-se, noutra parte, que não há na inicial da ação que tramita em 1ª Instância nenhum pedido para que as sessões de fisioterapia sejam realizadas exclusivamente por um único profissional, como alega a agravante, não havendo nenhum óbice para que o tratamento seja realizado por mais de um prestador, conforme a escada de trabalho regularmente estabelecida.

Portanto, é abusiva a conduta da agravante de limitar as sessões de fisioterapia, contrariando a indicação médica.

Assim, ao menos em uma análise incipiente, fica evidenciada a probabilidade do direito alegado pelo agravado na inicial, uma vez que o procedimento pleiteado é coberto pelo plano de saúde contratado, não havendo outro caminho senão a oferta imediata do tratamento.

Averbe-se que não há falar em violação do mutualismo, por alegação de desequilíbrio econômico e financeiro por parte do plano de saúde, porquanto a negativa de cobertura não pode sobressair em relação à finalidade do que fora ajustado.

De qualquer forma, não há comprovação de que a realização do tratamento possa gerar desequilíbrio econômico-financeiro à operadora do plano de saúde.

E ainda que não se desconsidere, de forma apriorística, a importância do princípio da equivalência das prestações nos contratos comutativos, é de se reconhecer que a aplicação desse cânone depende da verificação de um substrato fático específico que aponte para uma real desproporção entre as prestações, não se admitindo que a tutela constitucional dos direitos do consumidor seja limitada com base em meras suposições.

Calha registrar que, em caso de improcedência da demanda, a operadora do plano de saúde poderá buscar o ressarcimento de eventuais prejuízos.

Por essas razões, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Comunique-se o MM.

Juiz de 1º Grau sobre esta decisão.

Intime-se o agravado para, querendo, responder ao recurso e juntar documentos no prazo de quinze dias úteis.

Intimem-se.

Vitória/ES.

Des.

Substituto Luiz Guilherme Risso Relator