TJES - 5003877-87.2025.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 2ª Câmara Cível Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 Número telefone:( ) PROCESSO Nº 5003877-87.2025.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CAIXA DE ASSIST DOS EMP DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES AGRAVADO: M.

T.

S.

Advogado do(a) AGRAVANTE: ADRIANO FRISSO RABELO - ES6944-A Advogado do(a) AGRAVADO: GUILHERME CARLETE GOMES - ES17791-A DECISÃO Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES - BANESCAIXA, no qual pretende, de plano, a concessão de efeito ativo, em face da decisão proferida no ID 62036675, que, em nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais proposta por M.

T.

S. representado por sua genitora GIOVANA TREVISANI DIAS SPERANDIO, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência vindicado em primeira instância, para determinar que a requerida “autorize/cubra/custeie/forneça os seguintes tratamentos: Fisioterapia motora - 3 sessões individuais por semana, 50 minutos por sessão; Fisioterapia respiratória - 50 minutos por sessão; Hidroterapia - 2 sessões individuais por semana, 50 minutos por sessão; Fonoaudiologia - 3 sessões individuais por semana, 40 minutos por sessão; Psicologia - 2 sessões individuais por semana, 50 minutos por sessão; Terapia ocupacional - 3 sessões individuais por semana, 50 minutos por sessão; Musicoterapia - 2 sessões individuais por semana, por tempo indeterminado, nos termos do laudo de ID nº 56444969, devendo ser realizado em clínica credenciada, em até 10 (dez) dias, sob pena de multa diária que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais) para a hipótese do descumprimento da ordem judicial ora emanada, por ora limitado a 60 (sessenta) dias/multa, a ser verificado a partir das 24 (vinte e quatro) horas, contadas da intimação desta, na forma do artigo 296, 497, 537, §1º, todos do CPC (Súmula nº 410/STJ)”.

Nas razões do recurso (ID 12656255), alega o agravante, em resumo, a i) ausência de obrigatoriedade de autorização do tratamento pelo método ABA para portadores de síndrome de down; ii) inexistência de negativa de fornecimento dos tratamentos pleiteados; e iii) exigência de qualificação dos profissionais são desproporcionais.

Diante disso, requer, além da reforma do decisum objurgado, a atribuição de efeito suspensivo. É o relatório.

DECIDO.

Como se sabe, a concessão de medida liminar em sede recursal (CPC⁄15, artigo 1.019) depende da comprovação simultânea dos requisitos previstos no artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil de 2015, quais sejam, o “fumus boni iuris” (relevância da fundamentação) e o “periculum in mora” (possibilidade de sobrevir lesão grave e de difícil reparação).

Já o art. 995, parágrafo único, do mesmo diploma, preceitua que a “eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.

Tratam-se de requisitos cumulativos.

Os pressupostos para suspensão da eficácia da decisão recorrida não diferem daqueles exigidos para a antecipação da tutela recursal, que encontram respaldo no art. 300 do CPC, o qual, para concessão da tutela de urgência, exige a presença de “elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

Pois bem.

Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais proposta por M.

T.

S. representado por sua genitora GIOVANA TREVISANI DIAS SPERANDIO em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES - BANESCAIXA, por meio da qual narra, em apertada síntese, que é beneficiário de plano de saúde administrado pela requerida, sendo diagnosticado com Trissomia 21 (Síndrome de Down), com quadro de atrasos significativos no alcance de marcos de desenvolvimento, com enquadramento no CID-10: Q90.

Nesse passo, afirma que a médica assistente prescreveu o seguinte tratamento multidisciplinar por tempo indeterminado: Fisioterapia motora: 03 (três) sessões individuais por semana, com tempo mínimo de 50min por sessão, com profissional graduado na área e qualificado para atendimento pediátrico (Especialização/ Pós-graduação latu sensu; Fisioterapia respiratória: sessões individuais pelo tempo e quantidade determinada pelo profissional assistente que o acompanha desde o início do tratamento após infecção por COVID-19 em dezembro de 2022, com tempo mínimo de 50min por sessão, com profissional graduado na área e qualificado para atendimento pediátrico (Especialização/ Pós-graduação latu sensu; Hidroterapia: 02 (duas) sessões individuais por semana, com tempo mínimo de 50min por sessão, com profissional graduado em Fisioterapia; Terapia Fonoaudióloga com profissional especializado PROMPT - 03 (três) sessões semanais individuais, com duração mínima de 40min por sessão; Psicoterapia comportamental ABA – 02 (duas) sessões semanais individuais, com duração mínima de 50min cada - com supervisão de um especialista em ABA com licença profissional e qualificação mínima de Especialização/Pós Graduação Latu sensu.

Psicopedagogia: 03 (três) sessões semanais individuais, com duração mínima de 50min por sessão, com profissional especializado em Neuropsicopedagogia (Pós graduação Latu Sensu).

Terapia Ocupacional com especialização (Residência/Pós-graduação Latu sensu) em saúde da criança: 03 (três) sessões semanais individuais, com duração mínima de 50min por sessão.

Musicoterapia: 02 (duas) sessões semanais individuais, por tempo indeterminado, com profissional especializado na área.

Sob esse enfoque, afirma que vinha realizando o referido tratamento de forma particular, com profissionais específicos arcando com altos custos, que impactam a renda familiar e são economicamente insustentáveis, o que ensejou o pedido para que a requerida custeie os tratamentos ou indiquem profissionais com as mesmas qualificações.

No entanto, aduz que os serviços indicados pelo plano de saúde na rede credenciada são insuficientes, pois faltam profissionais qualificados e a estrutura não atende às exigências do laudo médico.

Diante basicamente de tais fatos, requereu a concessão de tutela de urgência, no sentido de determinar que a requerida, “autorize, forneça, disponibilize e custeie integralmente os tratamentos indicados pela médica assistente no Laudo (Doc. 02) ou em Laudo futuro que venha a atualizá-lo em relação ao quadro Clínico do Autor diretamente com a CLÍNICA POTENCIAR EQUIPE INTERDISCIPLINAR LTDA, pessoa jurídica de direito privado inscrita no CNPJ sob o nº 49.***.***/0001-42, sediada na rua Tenente Mario Francisco Brito, nº 420, Salas 602 e 603, Enseada do Suá, Vitória/ES, CEP 29.050-555, e com as profissionais Adalcilia Holliday (Fisioterapia), Nadia Boldi (Terapia Ocupacional), Livia Wellington Pinheiro (Musicoterapia) e Instituto Biosete Neuro (Hidroterapia), sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia de descumprimento e penhora de valores para custeio do tratamento” ou, alternativamente, “apresente lista de Clínicas Credenciadas COM DISPONIBILIDADE DE VAGAS, com os respectivos Termos de Credenciamento (com especialidade em ABA), que preencham os requisitos mínimos estabelecidos pela ABPMC”.

Ao receber a inicial, o magistrado singular deferiu, em parte, o pedido liminar, adotando a seguinte fundamentação: “Compulsando os documentos acostados à exordial de ID nº 56444953, preliminarmente vê-se que a forma contratualmente estabelecida entre o autor e a Caixa de Assist. dos Emp. do Sistema Financeiro BANESTES, é plano de saúde e não de seguro saúde.

Assim, a relação jurídica que o autor, representado por sua genitora, detém com a requerida é contratual referente ao plano de saúde e não seguro-saúde, o que confere ao autor o direito de obter os referidos serviços dentre os profissionais credenciados pelo plano e em clínicas credenciadas também pelo plano de saúde.

A hipótese de custear o procedimento é subsidiária, em caso de inexistência do profissional e/ou clínica que preste o serviço indicado pelo médico.

E ainda, a contrário sensu, temos que não estão assegurados, em regra, ao autor procedimentos e profissionais que atendam em ambiente escolar ou em ambiente domiciliar, restando logicamente o ambiente terapêutico. É o que inclusive já decidiu o Egrégio TJES em casos similares a esse, que ora trago a colação: (...) Dito isto, considerando que caso em questão trata-se de plano de saúde, vê-se que há responsabilidade da requerida está cingida, em tese, ao contrato e, portanto, deve a requerida apresentar ao autor as clínicas credenciadas que prestem o serviço necessitado pela criança.

Vejamos a jurisprudência: (...) III - DAS TERAPIAS Da narrativa vê-se, portanto, que a causa de pedir, na espécie, é a autorização/custeio/fornecimento de terapia ABA ao requerente.

A fim de comprovar suas alegações, o requerente juntou (i) laudo médico (ID nº 56444969); (ii) carteira do plano (ID nº 56444966); e (iii) protocolos de atendimento/solicitação de reembolso e notas fiscais (ID nº 56444971, nº 56444972, nº 56444973, nº 56444974 e nº 56444976); Extrai-se do Laudo Médico de ID nº 56444969, subscrito pela Dra.

Luisa Pires, CRM/ES nº 12470, pediatra neonatologista, que o Requerente foi diagnosticado com Trissomia do Cromossomo 21(Síndrome de Down) e necessita de tratamento multidisciplinar, senão vejamos: (...) Isto posto, verifico a probabilidade do direito autoral em relação aos procedimentos, tendo em vista que o autor encontra-se em tratamento de saúde, conforme documentos de ID nº 56444967, 56444982, 56444983, bem como o perigo de dano e risco ao resultado útil do processo, já que o menor foi diagnosticado como portador de Trissomia do Cromossomo 21 (Síndrome de Down) e a não realização do tratamento indicado causará prejuízos a qualidade de vida da criança, que poderá conviver com sequelas irreversíveis caso não haja o tratamento na forma e na periodicidade indicada pelo médico que o assiste.

Acresce-se ainda, que não há que se falar em irreversibilidade da medida pleiteada, já que mesmo sobrevindo sentença desfavorável ao autor, a requerida poderá reaver os valores atinentes à prestação do serviço.

IV - DISPOSITIVO Dito isso, nos termos do artigo 300 do CPC, DEFIRO PARCIALMENTE os efeitos da tutela provisória de urgência antecipada e, por conseguinte, DETERMINO que a ré CAIXA DE ASSIST DOS EMP DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES - CNPJ: 28.***.***/0001-72 autorize/cubra/custeie/forneça os seguintes tratamentos: Fisioterapia motora - 3 sessões individuais por semana, 50 minutos por sessão; Fisioterapia respiratória - 50 minutos por sessão; Hidroterapia - 2 sessões individuais por semana, 50 minutos por sessão; Fonoaudiologia - 3 sessões individuais por semana, 40 minutos por sessão; Psicologia - 2 sessões individuais por semana, 50 minutos por sessão; Terapia ocupacional - 3 sessões individuais por semana, 50 minutos por sessão; Musicoterapia - 2 sessões individuais por semana, por tempo indeterminado, nos termos do laudo de ID nº 56444969, devendo ser realizado em clínica credenciada, em até 10 (dez) dias, sob pena de multa diária que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais) para a hipótese do descumprimento da ordem judicial ora emanada, por ora limitado a 60 (sessenta) dias/multa, a ser verificado a partir das 24 (vinte e quatro) horas, contadas da intimação desta, na forma do artigo 296, 497, 537, §1º, todos do CPC (Súmula nº 410/STJ).” Após analisar detidamente os autos, numa análise superficial, própria do agravo, e, em especial, nesse momento da marcha processual, vislumbro motivos para deferir parcialmente a antecipação de tutela recursal.

Como se sabe, os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF/1988, art. 199, caput e § 1º), seu exercício possui relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Assim, dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal.

Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Firmada tal baliza, o recorrente pretende, em síntese, deixar de fornecer o tratamento pelo método ABA e que os demais tratamentos sejam fornecidos pelos seus prestadores, sem as exigências profissionais descritas no laudo ID 56444969.

Com relação ao primeiro ponto, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que o custeio do tratamento pelo método ABA não se restringe apenas aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, motivo pelo qual não assiste razão ao recorrente com relação a esta questão.

Vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO.

TEA.

INDICAÇÃO TERAPÊUTICA.

MÉTODO ABA.

INCLUSÃO.

ROL DA ANS.

CUSTEIO.

OPERADORA. 1.

Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2.

Com relação ao TEA (Transtorno do Espectro Autista) e as terapias envolvendo equipes multidisciplinares, abrangendo psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, como o Método ABA, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de autismo, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 3.

Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome de down.

Precedentes. 4.

A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). (...) (AgInt no AREsp n. 1.608.590/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.) Em continuidade, verifica-se que o agravado pretende manter seu tratamento nas clínicas particulares que realizava - não pertencente à rede credenciada da recorrida - ou que sejam indicados profissionais com as mesmas qualificações daqueles, sob a alegação de que os profissionais que atendem nas clínicas credenciadas não possuem a qualificação indicada no laudo médico.

Independentemente da discussão de fundo envolver direito à vida, em questões afetas a planos de saúde, o consumidor tem a limitação de receber das operadoras apenas pelo serviço contratado.

Assim, segundo o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, é válida a cláusula que nega a cobertura oferecida na hipótese em que, não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário opta por não se utilizar dos serviços de profissional ou de estabelecimento de saúde que integra a rede credenciada, contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde.

Senão vejamos: PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO INTERNO.

ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA.

POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO, REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO.

COBERTURA CONTRATUAL.

INEXISTÊNCIA.

TEMA PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ.

REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.

APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

MANUTENÇÃO DO DECIDIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS, EVITANDO-SE REFORMATIO IN PEJUS. 1.

Há expressa e segura apuração, por parte das instâncias ordinárias, de que: a) o procedimento cirúrgico não foi realizado em situação de urgência ou emergência; b) havia, no plano de saúde, profissionais e hospitais habilitados a realizar a cirurgia, tendo a cirurgia sido feita em outro Município, por unilateral escolha do autor; c) o plano de saúde tem abrangência geográfica contemplando apenas a região Nordeste, malgrado o autor tenha optado por se deslocar para o Município de São Paulo para planejamento e submissão à cirurgia com cirurgião de grande renome; d) a própria "médica que fazia o acompanhamento clínico do autor, igualmente ouvida em instrução, afirmou que cirurgias dessa natureza eram realizadas na cidade"; e) as instâncias ordinárias manifestaram a fundamentada convicção de que, "em se tratando de procedimento de risco, a parte autora optou em realizá-lo com médico famoso, especialista de renome, na cidade de São Paulo, cujo honorário é bastante elevado, sendo certo que apenas realiza procedimentos em caráter particular.

Tal opção, porém, não pode ser imputada ao plano de saúde demandado". 2.

Conforme pacificado pela Segunda Seção, "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020).

Com efeito, seria o caso de julgamento de total improcedência do pedido exordial e não de imposição de reembolso, ainda que limitado à tabela do plano de saúde - o que se mantém, em vista da vedação da reformatio in pejus. (...) (AgInt no AREsp n. 1.980.651/CE, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 24/5/2022, DJe de 13/6/2022.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE.

INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE.

REEMBOLSO DAS DESPESAS.

NÃO CABIMENTO.

REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICOPROBATÓRIO.

IMPOSSIBLIDADE.

SÚMULAS 5 E 7/STJ.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação). [...] 4.

Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017) Nessa linha de raciocínio, segundo esse posicionamento do Tribunal da Cidadania, se o usuário do plano de assistência à saúde escolhe se submeter a tratamento sob responsabilidade de clínica que não integra a rede credenciada em detrimento das outras que a integram, não haverá – a não ser nos casos excepcionais acima citados – dever da operadora reembolsar as despesas médicas, nem de custear os procedimentos e tratamentos solicitados pelo médico não credenciado.

Assim, não havendo previsão contratual em contrário, o usuário do plano de saúde não pode atribuir à operadora a responsabilidade pelo custeio de procedimentos, tratamentos ou terapias prescritas por profissional que não seja a ela vinculado.

Esse entendimento, a princípio, está em consonância com o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, que afirma que o consumidor só faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento.

A propósito, cito os seguintes julgados deste Sodalício: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TERAPIAS RECOMENDADAS.

ESCOLHA DE CLÍNICAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

IMPOSSIBILIDADE.

INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INDISPONIBILIDADE DE VAGAS OU CAPACIDADE TÉCNICA INSUFICIENTE NA REDE CREDENCIADA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para obrigar operadora de plano de saúde a fornecer e custear terapias recomendadas a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínicas localizadas no município de Vila Velha/ES, sob pena de multa diária.

O agravante, contudo, requer a escolha de clínicas não credenciadas pela operadora, alegando proximidade de sua residência e viabilidade do tratamento.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o menor faz jus ao custeio de tratamento terapêutico fora da rede credenciada, com base na alegação de inexistência de vagas ou inviabilidade técnica nas clínicas da rede; (ii) estabelecer se é legítima a escolha de clínicas não credenciadas pela família do beneficiário.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A obrigação da operadora de plano de saúde consiste em disponibilizar tratamento adequado na rede credenciada, garantindo o atendimento fora desta apenas em casos de indisponibilidade de vagas ou inexistência de capacidade técnica suficiente, conforme estabelecido pelo STJ e pela Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. 4.

O agravante não comprova, neste momento processual, a inexistência de vagas ou a incapacidade técnica das clínicas credenciadas listadas pela operadora, de modo que não se justifica a imposição de custeio de clínicas escolhidas pela família fora da rede. 5.

A jurisprudência consolidada estabelece que o beneficiário não possui o direito de optar imotivadamente por profissionais ou clínicas fora da rede credenciada, salvo nos casos excepcionais de indisponibilidade comprovada, o que não foi demonstrado nos autos.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

O beneficiário de plano de saúde tem direito ao tratamento adequado na rede credenciada, sendo excepcional a cobertura de tratamento fora da rede, limitada às hipóteses de indisponibilidade ou incapacidade técnica comprovadas. 2.

A escolha de clínicas ou profissionais fora da rede credenciada pelo beneficiário é ilegítima na ausência de comprovação de inexistência de prestadores habilitados na rede credenciada.

Dispositivos relevantes citados: RN-ANS nº 566/2022; CC, arts. 422 e 423.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.008.283/SP, Relª Min.

Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJE 14/04/2023; STJ, AgInt no AREsp 1.608.590/SP, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJE 11/04/2024; TJES, Apelação 5004370-06.2021.8.08.0000, Relª Desª Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 14/12/2021. (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º: 5015553-66.2024.8.08.0000; Relª.

MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível, data 20/02/2025) Ementa: DIREITO DE SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA.

EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DEMANDA.

NÃO CONFIGURADA URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio pela operadora de plano de saúde da internação da agravada em clínica não credenciada, apesar da existência de clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento no município de domicílio da agravada.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Questões em discussão: (i) se é possível exigir que o plano de saúde custeie internação em clínica não credenciada, quando há rede credenciada disponível no Município de demanda e em Municípios limítrofes.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A legislação aplicável (Lei nº 9.656/1998 e RN 566/2022 da ANS) prevê que o plano de saúde deve assegurar o atendimento por prestadores credenciados na área de abrangência contratada, cabendo o custeio em estabelecimento não credenciado apenas em casos de urgência, emergência ou indisponibilidade de rede credenciada, o que não é o caso dos autos. 4.

No presente caso, a operadora de saúde ofereceu múltiplas opções de clínicas credenciadas no município de domicílio da paciente e em localidades próximas, sendo indevido o custeio da internação em clínica escolhida pela família em outro estado sem justificativa clínica ou urgência médica. 5.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 1.459.849/ES e AgInt no AREsp 1.829.813/DF) é clara ao admitir o reembolso apenas em situações excepcionais de urgência ou inexistência de prestadores credenciados aptos a atender, condições que não se verificam no caso.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Recurso provido.

Tutela de Urgência revogada.

Tese de julgamento: 1.

A cobertura fora da rede credenciada só é devida em casos de urgência, emergência ou indisponibilidade de prestadores credenciados, conforme o art. 12, IV e VI, da Lei nº 9.656/1998.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, IV e VI; RN 566/2022 da ANS, art. 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 1.829.813/DF, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, j. 23.05.2022, DJe 25.05.2022. (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº. 5006043-63.2023.8.08.0000; Relª.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível; data 31/10/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA – DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA – CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.

Em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência.

Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento. 2.

No presente caso, entretanto, verifica-se que a recorrida não se furtou ao oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença, mas tão somente se nega a custear procedimento com as equipes e profissionais não credenciados ao plano de saúde, eleitos deliberadamente pelo paciente, sob a escusa da existência de profissionais, em tese, mais capacitados na prestadora por ele sugerida, circunstância não oponível à operadora de saúde requerida. 3.

Como se extrai do processo de origem, a terapia pretendida pelo agravante foi indicada pela Dra.

Rafaela Rodrigues Coppo, neurologista pediátrica.

Como consta dos autos, o tratamento foi devidamente autorizado pelo recorrido e vinha sendo prestado pela clínica credenciada pelo Plano de Saúde.

Portanto, não há negativa à cobertura do tratamento de saúde. 4.

Na situação sob apreciação, os elementos até então coligidos aos autos não são aptos para comprovar a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo agravante, razão pela qual deve subsistir a r. decisão recorrida. 5.

Recurso conhecido e improvido. (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5002777-68.2023.8.08.0000; Rel.: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY; 2ª Câmara Cível; data 05/06/2023) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR DE ORIGEM.

NÃO DEMONSTRADO.

FIXAÇÃO DE MULTA.

NÃO CABIMENTO.

TRATAMENTO OFERTADA EM CLÍNICA CREDENCIADA.

INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE A CLÍNICA CREDENCIADA SEJA INADEQUADA PARA O ATENDIMENTO ALMEJADO.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.

A existência de profissionais habilitados para o tratamento prescrito não garante o direito de escolha do tratamento ou os profissionais médicos que melhor aprouver à parte, mas sim, deve ficar adstrito aos profissionais cadastrados junto ao plano de saúde. 2.

Plano de saúde indicou duas clínicas credenciadas para o tratamento solicitado, inclusive já com guia de autorização para início de tratamento imediato. 3.

Os documentos anexados aos autos comprovam a capacidade dos profissionais nas clínicas credenciadas para atendimento da menor, inclusive com declarações atestando a capacidade para atendimento de crianças com síndrome de Down. 4.

Disponibilização de clínica credenciada no mesmo município da clínica indicada pela parte agravante. 5.

Não demonstração de que a agravada descumpriu a decisão liminar.

Incabível a ordem e fixação de multa. 6.

Recurso conhecido e improvido. (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO N.: 5002419-40.2022.8.08.0000; Rel.

RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível, data 01/02/2023) Partindo dessas premissas, entendo ser desarrazoada as exigências indicadas no laudo médico de que os profissionais que realizarão os atendimentos tenham uma qualificação específica, como determinados cursos, Pós-graduação, residência ou mestrados.

Isso porque embora me sensibilize por demais com a matéria posta em exame, afeta à manutenção da saúde de uma criança, deve ser sopesado que os próprios conselhos profissionais de fisioterapia e terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia, que regulamentam o exercício de tais atividades, não exigem que a terapia com metodologia ABA, a título de exemplo, seja conduzida por profissional com mestrado ou certificação BCBA.

Registro não olvidar que, na esteira da iterativa jurisprudência deste Sodalício, em consonância com o entendimento sedimentado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ), “havendo previsão contratual de cobertura da doença, compete ao médico e não ao plano de saúde, o estabelecer a orientação terapêutica a ser dada ao usuário” (TJES - AI: 00037922820188080035, Relª Deª.

ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Terceira Câmara Cível, DJ 20.7.2018).

No entanto, para além de indicar a metodologia adequada para condução do tratamento da agravada, como lhe compete, o médico determinou os requisitos curriculares dos profissionais que realizarão o tratamento, exigência a qual entendo que não pode ser imposta ao plano de saúde, porquanto viola o princípio da razoabilidade.

A meu ver, decidir de maneira distinta acabaria por ir de encontro à posição assentada por este egrégio Tribunal de Justiça, no que se refere à autorização do tratamento, via de regra, cabe a rede credenciada do plano de saúde, senão vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO ABA - COBERTURA CONTRATUAL NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO - SERVIÇO EM REDE PARTICULAR POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO.

I É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ela decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira.

II - Havendo dentro da rede credenciada a disponibilidade de profissionais capacitados na área da qual carece o paciente, é inviável o requerimento de custeio em rede particular, sob pena de desequilíbrio contratual. […] (TJES, AI nº 030199004984, Rel.

Des.

ROBSON LUIZ ALBANEZ, Quarta Câmara Cível, DJ 12.1.2021 - destaquei).

Isso o digo porque, das circunstâncias do caso concreto, é possível inferir que a exigência de uma certificação pontual ou um título de pós-graduação stricto sensu, como um mestrado com elevado grau de especialidade, se traduziria, muito provavelmente, como na hipótese dos autos, na imposição de obrigação a ser cumprida pela agravante no sentido de custear o tratamento fora de sua rede credenciada.

Nesse diapasão, oportuno trazer à baila relevante julgado do Tribunal da Cidadania, o qual aborda de maneira precisa a questão atinente ao equilíbrio contratual no âmbito dos contratos de plano de assistência de saúde: [...] 1.

O contrato de plano de assistência à saúde, por definição, tem por objeto propiciar, mediante o pagamento de um preço, a cobertura de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais e rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados.

A estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, qualquer abusividade.

Aliás, o sinalagma deste contrato está justamente no rol — de diferentes níveis de qualificação — de profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados postos à disposição do consumidor, devidamente especificados no contrato, o qual será determinante para definir o valor da contraprestação a ser assumida pelo aderente.

Por consectário, quanto maior a quantidade de profissionais e hospitais renomados, maior será a prestação periódica expendida pelo consumidor, decorrência lógica, ressalta-se, dos contratos bilaterais sinalagmáticos. (STJ.

REsp nº 1.286.133/MG.

Terceira Turma.

Rel Min Marco Aurélio Bellizze.

Julgado em 11/04/2016) Por todo o arrazoado, entendo que o tratamento deve ser fornecido pela agravante com os profissionais da sua rede credenciada, habilitados nos métodos aplicáveis à espécie, sem, contudo, que sejam exigidos que de tais profissionais tenham um currículo específico.

Nesse sentido, inclusive, colaciono acórdão de minha Relatoria perante esta c.

Segunda Câmara Cível, quando do julgamento do agravo de instrumento nº 5002004-91.2021.8.08.0000: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

TERAPIA MÉTODO ABA.

EXIGÊNCIA DE PROFISSIONAL COM MESTRADO OU CERTIFICAÇÃO ESPECÍFICA.

INEXISTÊNCIA DE RESPALDO DOS CONSELHOS PROFISSIONAIS.

VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DE RAZOABILIDADE.

EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA NA REDE CREDENCIADA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.

OS conselhos profissionais de fisioterapia e terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia, que regulamentam o exercício de tais atividades profissionais, não exigem que a terapia com metodologia ABA seja conduzida por profissional com mestrado ou certificação BCBA, porquanto tais órgãos reconhecem o ABA como método, e não uma especialidade profissional propriamente dita. 2.

Para além de indicar a metodologia adequada para condução do tratamento da Agravada, como lhe compete, o médico que a acompanha determinou os requisitos curriculares dos profissionais que o realizarão o tratamento conforme método ABA, exigência a qual entendo que não pode ser imposta ao plano de saúde, porquanto viola o princípio da razoabilidade. 3.O dever de informação, tão caro na defesa dos direitos dos consumidores, tem como parâmetro a pessoa comum, o homem médio, de sorte que devem ser repassadas aos consumidores, com plena transparência, as informações as quais, por sua vulnerabilidade ou hipossuficiência técnica, jurídica ou econômica, não dispunha, cuja ignorância poderia acarretar-lhes algum prejuízo.

Com efeito, o dever de informação, apesar de atribuir inúmeras obrigações aos fornecedores, não lhes impõe, como condição para efetiva e adequada prestação do serviço, que informem seus consumidores sobre fatos públicos, de curial sabença, dos quais se pode esperar que uma pessoa comum tenha conhecimento. 4.

A operadora de plano de saúde logrou êxito em demonstrar que realmente possui em sua rede credenciada profissional com pós-graduação no método ABA, sendo esta a prestação de serviço disponibilizada, a qual se revela suficiente e adequada às normas contratuais que disciplinam a relação mantida entre as partes.

Entender de forma diversa acabaria por ir de encontro à posição assentada por este egrégio Tribunal de Justiça, no que se refere à autorização do tratamento pelo método ABA, via de regra, na rede credenciada do plano de saúde. 5.

Recurso conhecido e provido.

Em igual sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA.

ROL DA ANS.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

ESPECIALIZAÇÃO OU MESTRADO ABA OU CERTIFICAÇÃO INTERNACIONAL BCABA.

IMPOSSIBILIDADE DE EXIGÊNCIA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

A comprovação de especialização ou certificação em mestrado ABA ou Certificação Internacional BCBA para profissional de psicologia não encontra respaldo no rol da ANS, tampouco no contrato firmado pelas partes; 2.

A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS modificou o § 4º do art. 6º da Resolução Normativa n. 465/2021, estabelecendo que “Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”; 3.

As terapias escolar e domiciliar, a despeito de constar no laudo médico, não foram abrangidas pelos pedidos inicial e respectiva decisão, de modo que até mesmo o interesse recursal, neste ponto, é questionável; 4.

Recurso parcialmente provido. (TJES - AI nº 5010638-08.2023.8.08.0000, Relª.

Desª.

JANETE VARGAS SIMOES, 1ª Câmara Cível, DJ 6.12.2023 - destaquei).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - tutela de urgência – AUTISMO – ABA – PLANO DE SAÚDE – ESPECIALISTA COM MESTRADO OU CERTIFICAÇÃO – EXIGÊNCIA DESARRAZOADA – REDE CREDENCIADA – RECURSO PROVIDO. 1 - Sendo a enfermidade coberta pelo plano de saúde, não pode a operadora limitar as alternativas possíveis, devendo arcar com os custos do tratamento por meio de sua rede conveniada. 2 - Existindo médico credenciado, da mesma especialidade, ao plano de saúde não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde. 3 - In casu, como bem ressaltou a ora agravante, os tratamentos multidisciplinares de terapia com intervenção ABA possuem cobertura na rede credenciada e foram autorizados, não havendo óbices a sua realização. 4 - Não há qualquer previsão legal ou normativa que exija a realização de terapias pelo método ABA por profissionais com certificação internacional ou mesmo com mestrado, nos termos descritos no laudo médico acostado. 5 - Recurso provido para desobrigar a UNIMED a efetuar o custeio de tratamento apenas com profissionais com mestrado ou certificação internacional BCBA, bem como fora da sua rede credenciada. (TJES - AI nº 5004824-83.2021.8.08.0000, Rel.

Des.

CARLOS MAGNO MOULIN LIMA, 4ª Câmara Cível, DJ 21.9.2022 - destaquei) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA ESPECIALIZADA.

IMPOSSIBILIDADE.

ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS.

EXIGÊNCIA DE QUE OS PROFISSIONAIS DETENHAM CERTIFICADO BCBA – IMPOSSIBILIDADE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. É descabida a limitação em números de sessões ou horas das terapias multidisciplinares prescritas ao paciente com Transtorno Espectro Autista – TEA e que se encontram listadas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, devendo prevalecer neste caso, o expressamente indicado pelo médico assistente do infante, na forma da jurisprudência e das alterações promovidas pela ANS na RN 465/2021. 2.

Lado outro, os profissionais que atendem o infante devem cumprir requisitos mínimos de formação para sua área de atuação, na forma das exigências publicadas pela ABPMC.

Não obstante, não há como exigir, ante a inexistência de obrigatoriedade no território brasileiro, que a equipe de psicoterapia credenciada à operadora de saúde detenha mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA, como consta do laudo médico. 3.

Recurso parcialmente provido. (TJES - AI nº 5010701-67.2022.8.08.0000, Relª.

Desª.

ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível, DJ 20.4.2023 - destaquei).

Portanto, ainda que se admita a hipótese de que profissionais particulares possam ser mais qualificados, não há que se reconhecer o direito do usuário do plano de saúde de escolher livremente o tratamento com profissional específico, quando há profissionais devidamente habilitados disponíveis na rede credenciada.

Ante o exposto, DEFIRO PARCIALMENTE, em cognição sumária, o pedido de antecipação de tutela recursal, para desobrigar o plano de saúde recorrente a efetuar o custeio de tratamento apenas com profissionais que tenham a capacidade curricular indicada no laudo médico.

COMUNIQUE-SE o Juízo a quo desta decisão, remetendo-lhe cópia do seu inteiro teor (art. 1.019, I, CPC).

INTIME-SE a parte agravante para ciência desta decisão.

INTIME-SE a parte agravada para responder aos termos do recurso, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhes juntar a documentação que entender conveniente (art. 1.019, II, do CPC).

Após, abra-se vista à Procuradoria de Justiça.

Por fim, voltem os autos conclusos.

Vitória, 09 de abril de 2025.

RAPHAEL AMERICANO CAMARA DESEMBARGADOR Documento assinado eletronicamente por RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Desembargador, em 09/04/2025 às 15:53:57, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006.

A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema 56.***.***/0420-25.