TJES - 5009909-32.2023.8.08.0048

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Serra - Comarca da Capital - 1ª Vara Cível Avenida Carapebus, 226, Fórum Desembargador Antônio José Miguel Feu Rosa, São Geraldo/Carapina, SERRA - ES - CEP: 29163-392 Telefone:(27) 33574811 PROCESSO Nº 5009909-32.2023.8.08.0048 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: ESPOLIO DE JOSE LUIZ HERBST INTERESSADO: FELICIDADE MARIA RODRIGUES HERBST REQUERIDO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A Advogado do(a) REQUERENTE: MARCIO CHRISOSTOMO CONCEICAO DA SILVA - ES23720 Advogado do(a) INTERESSADO: MARCIO CHRISOSTOMO CONCEICAO DA SILVA - ES23720 Advogados do(a) REQUERIDO: FABIANO CARVALHO DE BRITO - RJ105893, GABRIEL FERREIRA ZOCCA - ES33836 SENTENÇA Vistos e etc.

Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por Espólio de José Luiz Herbst em face de Samedil - Serviços de Atendimento Médico S.A.

Aduz o autor que firmou contrato de prestação de assistência à saúde com a ré e necessitou de internação imediata em unidade de tratamento intensivo (UTI), o que lhe foi negado ao argumento da existência de prazo de carência a ser cumprido.

Alegando que a negativa da ré foi abusiva, pediu a condenação da obrigação de fazer consistente na autorização da internação em UTI, inclusive liminarmente, bem como pagamento de indenização por danos morais.

A tutela de urgência foi concedida no id. 24370471.

No id. 24594359 foi informado o óbito de José Luiz, tendo o espólio se habilitado no id. 26556737.

A ré contestou no id. 25112672, alegando a intransmissibilidade da ação e a ausência de comprovação dos pressupostos para concessão da gratuidade da justiça.

No mérito, argumentou que a negativa foi legítima, uma vez que a previsão legal para cobertura de urgência/emergência é limitada a 12h de atendimento, aduzindo ter agido no exercício regular do seu direito.

Além disso, refutou a pretensão indenizatória, requerendo a improcedência da pretensão autoral.

Réplica no id. 41841523.

A decisão saneadora de id. 50999094 concedeu a gratuidade da justiça ao requerente e rejeitou a preliminar de intransmissibilidade da ação.

Outrossim, fixou os pontos controvertidos e indeferiu a prova pericial requerida pelo autor.

Por fim, extinguiu sem resolução do mérito em relação ao pedido de internação em UTI, ante a perda do interesse processual.

Intimadas, as partes nada mais requereram, vindo-me os autos conclusos para julgamento.

Relatados.

Decido.

Inexistindo questões preliminares ou processuais pendentes, passo à análise do mérito.

Cinge-se a controvérsia na legalidade da negativa promovida pela ré e se dela decorrem danos morais indenizáveis, haja vista que as partes não divergem sobre a negativa do procedimento.

In casu, o autor comprovou a urgência e gravidade do quadro de saúde com indicação para internação em unidade de terapia intensiva (id. 24282893), bem como a relação contratual firmada entre as partes (id. 24282346) e a negativa da ré na prestação do serviço em virtude de carência contratual (id. 24282866), o que, como dito, é incontroverso.

Decerto, é inconteste a relação contratual entre as partes, da qual decorre a obrigação de prestar assistência médica e de autorizar o procedimento indicado, o que só não ocorreu na data da solicitação ante a carência a ser cumprida pelo paciente.

Nesse tocante, a orientação jurisprudencial é de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. (AgInt no AREsp 1013781/RJ, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 18/04/2017, DJe 04/05/2017).

Portanto, muito embora o contrato firmado entre as partes preveja, nas cláusulas 6.1 e 8.3, a carência de 180 dias para internação em UTI e o caráter emergencial do atendimento em período de carência apenas para as primeiras 12 horas, transferindo para o beneficiário a responsabilidade financeira para o que ultrapassar esse período, tal conduta é contrária à Lei n.º 9.656/1998 e à Súmula nº 302/STJ, segundo a qual “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”, e ao entendimento sedimentado da jurisprudência nacional, acompanhado pelo Tribunal de Justiça capixaba, senão vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO POR NÃO CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA – INTERNAÇÃO DE NATUREZA URGENTE – PRAZO MÁXIMO DE CARÊNCIA DE VINTE E QUATRO HORAS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

A cobertura de internação para tratamento cirúrgico em caso de situação de urgência e emergência, como na hipótese, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998). 2.

No âmbito da cognição superficial deste agravo, reputa-se que resta evidenciada de forma suficiente, nos documentos acostados ao processo originário, que a internação da agravada em UTI possuía natureza urgente, diante do alto risco cardiovascular detectado, além de dor torácica atípica.

A classificação de risco da agravada, quando deu entrada no Hospital Evangélico, também era de urgência, consoante se depreende do documento de ID n.º 17912991 dos autos originários. 3.

A limitação da cobertura de urgência/emergência as primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998, é contrária à Lei n.º 9.656/1998 e à súmula nº 302/STJ, segundo a qual “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”, e ao entendimento sedimentado da jurisprudência nacional.

Precedentes. 4.

Recurso conhecido e desprovido. (Data: 09/Feb/2024, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Número: 5009676-19.2022.8.08.0000 Magistrado: SERGIO RICARDO DE SOUZA, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO DE MENOR DE DOIS ANOS DE IDADE EM UTIP.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.

INCIDÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS - INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 12, V, ‘C’, E 35–C DA LEI 9.656/98.

INAPLICABILIDADE DA LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS ESTABELECIDA PELA RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONSU – RESTRIÇÃO QUE EXTRAPOLA A LEGALIDADE.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

A cobertura de internação em UTIP em caso de situação de urgência e emergência, como na hipótese, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998). 2.

A limitação da cobertura de urgência/emergência as primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998, é contrária à súmula nº 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” 3.

Recurso desprovido. (Data: 04/Feb/2023, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 5004255-48.2022.8.08.0000, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

INCIDÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS.

INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 12, V, ‘C’ E 35-C DA LEI 9.656/98.

INAPLICABILIDADE DA LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS ESTABELECIDA PELA RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONSELHO NACIONAL DA SAÚDE SUPLEMENTAR – CONSU.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Segundo o entendimento do C.

Superior Tribunal de Justiça, “a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado” (AgInt no AREsp 1.941.325/PE, Rel.

Min.

LUÍS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe: 1.6.2022). 2.

Acrescente-se que o STJ editou a Súmula nº. 597 sobre o tema, prescrevendo que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. 3.

Além disso, A Lei Federal nº. 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 12, inciso V, alínea “c” c/c com artigo 35-C, prevê que nas hipóteses de urgência e emergência o plano de saúde terá o prazo máximo de 24h (vinte e quatro horas) para efetuar a cobertura. 4.

No caso concreto, evidenciado o caráter de emergência da internação, pois o laudo médico que instrui a inicial da ação originária atesta que o agravado tem 66 (sessenta e seis) anos, apresentava fortes dores no peito, “necessitando de realização com urgência de cintilografia miocárdica para avaliação isquemia x viabilidade com urgência” e em quadro “potencialmente grave […] mantenho o suporte em leito de emergência, aguardando vaga em UTI”. 5.

Nos casos de urgência e emergência, o tratamento não pode estar restrito apenas ao lapso de 12 (doze) horas e ao atendimento ambulatorial, conforme afirmado pela operadora de saúde.

Em que pese a fundamentação da agravante, respaldada nos artigos 2º e 3º da Resolução nº 13/1998 do Conselho Suplementar de Saúde (CONSU), a referida resolução, que delimitou o direito ao atendimento em situação emergencial apenas nas doze primeiras horas de atendimento ambulatorial, contraria o disposto na r.

Lei Federal nº. 9.656/98 e o entendimento consolidado do Tribunal da Cidadania. 6.

Em que pese a alegação de que a medida deferida em primeiro grau seria irreversível pelo fato de, supostamente, o agravado não possuir condições de arcar com os custos da internação em caso de improcedência da demanda, além de não haver comprovação nesse sentido, tal circunstância não é capaz de sobrepor o risco imediato do agravado que, no presente caso, necessitou de internação emergencial em UTI para tratamento de angina instável (cateterismo cardíaco), descrito no laudo médico como idoso e “quadro potencialmente grave”. 7.

Recurso conhecido e desprovido. (Data: 03/Jun/2024, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Número: 5005296-16.2023.8.08.0000, Magistrado: SERGIO RICARDO DE SOUZA, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO).

Ora, a situação fática aduzida pelo autor se enquadra indubitavelmente como de urgência, cabendo registrar que, neste caso, a cobertura pelo plano de saúde, além de obrigatória, está condicionada apenas ao prazo de carência de 24 horas a partir do momento da contratação, e não pode ser limitada às primeiras 12 horas, por clara violação ao que dispõem as normas de proteção ao consumidor e à saúde.

Com efeito, não há qualquer dúvida de que a situação de emergência apresentada pelo autor afasta, de per si, o alegado prazo de carência para a autorização de internação, exsurgindo impositiva, por esse ângulo, a obrigação da ré de prestar o serviço contratado.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça já sedimentou o entendimento de que A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, como o tratamento de doença grave, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.

Precedentes específicos da Terceira e da Quarta Turma do STJ (REsp 1243632/RS).

O Tribunal de Justiça capixaba também não destoa desse entendimento, conforme se extrai das ementas a seguir colacionadas: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTOS URGENTES E EMERGENCIAIS.

PRAZO DE CARÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Segundo o art. 12, inciso V, alínea c da Lei n. 9.656/98, quando os planos de saúde fixarem períodos de carência, o prazo máximo para a cobertura de casos de urgência e emergência será de vinte e quatro horas, sendo obrigatória a cobertura naqueles casos que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (art. 35-C, inciso I). 2.

Por sua vez, a Súmula 597 do STJ preceitua que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. 3.

No caso concreto, o médico assistente do agravado solicitou a autorização de cirurgia urgente e imediata para remoção de cálculo renal, ao passo que, mesmo prevendo prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações, o contrato estabelece que os casos de urgência e emergência estão sujeitos a prazo carencial de 24h. 4.

Recurso conhecido e desprovido. (AI n. 5010699-97.2022.8.08.0000, 1ª Câmara Cível, Rel.: Janete Vargas Simões, 30.05.2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – NECESSIDADE DE CIRURGIA – URGÊNCIA - RECURSO DESPROVIDO. 1.

Beneficiária de plano de saúde que teve negada cirurgia para retirada de pedra nos rins por encontrar-se dentro do período de carência. 2.

O laudo médico comprovou a necessidade de realização da cirurgia, bem como sua urgência. 3. “A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência” (STJ; AgInt-AREsp 1.347.952; Proc. 2018/0211539-9; SP; Quarta Turma; Rel.

Min.

Raul Araújo; Julg. 23/10/2018; DJE 29/10/2018; Pág. 2114). 4.

Recurso desprovido. (AI n. 5007102-57.2021.8.08.0000, 3ª Câmara Cível, Rel.: Telêmaco Antunes de Abreu Filho, 27.05.2022) Nesse diapasão, não apenas é abusiva a negativa de cobertura por operadora de saúde para internação em casos de urgência/emergência durante o período de carência quando ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação, bem como é desprovida de juridicidade e configura prática abusiva a cláusula contratual que limita o período de internação em situações de urgência e emergência, como sói ocorrer, sendo evidente que a recusa indevida gera dano moral indenizável, pois ultrapassa a esfera do mero dissabor, notadamente considerando o bem da vida tutelado.

A conduta da ré retirou do autor a tranquilidade esperada por quem contrata os seus serviços com o fito de ter a desejada segurança em sua assistência à saúde, situação que traz, por si só, a angústia e a perturbação emocional de saber que, mesmo que a internação tenha sido indicada, teve a autorização negada após as primeiras doze horas, prolongando, assim, a busca pelo restabelecimento de sua debilidade.

Esse fato, indubitavelmente, atinge negativamente o autor em sua esfera extrapatrimonial, tornando inafastável a ilicitude do agir da conduta da ré e, consequentemente, o dever de indenizá-lo por violação à dignidade humana e ofensa a seus atributos imateriais (CF, arts. 1º, inc.

III c/c art. 5º, inc.

X), estando, portanto, presentes os requisitos da responsabilização civil objetiva, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse passo, no que diz respeito ao quantum indenizatório, fixo a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), considerando as circunstâncias fáticas acima apontadas.

Consigno que a quantia é adequada ao tipo de dano que ora se cuida, uma vez que é razoável, não é módica e,

por outro lado, não importará no enriquecimento sem causa da autora (CC, art. 884), além de estar em conformidade com o que tem decidido o Tribunal Capixaba, conforme dito alhures.

Sobre a incidência de correção monetária, já está sumulado o entendimento de que a correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento (STJ, Súmula n. 362).

E no que se refere aos juros a incidirem sobre referido quantum indenizatório, destaco que é assente a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça de que tratando-se, na hipótese, de responsabilidade contratual, os juros moratórios devem ser aplicados a partir da citação (AgRg no REsp 1445913/SP, 4.ª T., Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, j. 28.4.2015, v.u., DJe 6.5.2015).

Ante o expendido e sem mais delongas, julgo procedente o pedido para condenar a ré no pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) de indenização por danos morais, com correção monetária a partir desta data, nos termos da Súmula n. 362, do Superior Tribunal de Justiça, e juros de mora à base legal, contados a partir da citação.

Para o cálculo da indenização deverão ser observados os índices utilizados pelo Poder Judiciário Capixaba.

Com isso, dou por meritoriamente resolvida a presente causa, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Haja vista a sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre a condenação, na forma do art. 85, § 2º, do CPC, considerando o grau de zelo do profissional, o lugar da prestação dos serviços, a natureza e a importância da causa, o trabalho realizado pelos advogados e o tempo exigido para os serviços.

Para o caso de cumprimento voluntário (art. 526 do CPC), cumpre ao devedor proceder ao depósito em conta judicial no Banestes, nos termos do disposto nas Leis Estaduais nº 4.569/91 e 8.386/06 e para Ato Normativo Conjunto nº 036/2018 do TJES, sob pena de não ser considerada cumprida a obrigação e incorrer na multa prevista.

Nesse caso, havendo concordância expressa do credor, expeça-se alvará ou transferência eletrônica, conforme o caso, colha-se a quitação e venham-me conclusos para extinção na forma do art. 924, inc.

II do CPC.

P.R.I.

Superado o prazo para interposição de recursos, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se com as cautelas de estilo se não houver requerimento do credor.

Serra/ES, data e horário constantes na assinatura eletrônica.

MÁRIO DA SILVA NUNES NETO Juiz de Direito