TJES - 5011741-50.2023.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5011741-50.2023.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: TABATA ZEFERINO CONTI RELATOR(A):SERGIO RICARDO DE SOUZA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PRELIMINAR DE PERDA DO OBJETO RECURSAL REJEITADA.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

COBERTURA DE EXAMES E RADIOCIRURGIA POR GAMMA KNIFE.

REDE NÃO CREDENCIADA.

INDISPONIBILIDADE DE PROVA DE ESTRUTURA ADEQUADA NA REDE CREDENCIADA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto contra decisão de primeiro grau que, em sede de ação de obrigação, deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeasse exames prévios (ressonância magnética de crânio e angiografia) e radiocirurgia por Gamma Knife, ante a inexistência de condições técnicas adequadas na rede credenciada da operadora.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar, preliminarmente, se a realização dos procedimentos indicados em rede não credenciada implica perda de objeto do recurso; (ii) analisar a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde dos exames e do procedimento médico prescrito, mesmo fora da rede credenciada.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O cumprimento da decisão liminar por parte da agravante não implica perda de objeto recursal, pois as medidas liminares possuem caráter precário, necessitando confirmação em decisão de mérito que produza coisa julgada, conforme entendimento consolidado do STJ (REsp 1.670.267/SP).

PRELIMINAR REJEITADA.

A ausência de comprovação pela operadora de plano de saúde de que os procedimentos poderiam ser realizados na rede credenciada inviabiliza a negativa de cobertura em hospital não credenciado, sobretudo quando se tratar de tratamento essencial e urgente para preservar a saúde e a vida da paciente.

O tratamento por Gamma Knife é prescrito por profissionais médicos especializados e indicado como essencial ao quadro clínico da agravada, estando previsto no Rol da ANS, sendo dever do plano de saúde disponibilizar o tratamento adequado nos termos da prescrição médica.

A negativa de autorização e a omissão em comprovar, nos autos, a existência de estrutura ou equipamento necessário à realização dos procedimentos solicitados na rede credenciada violam os princípios da boa-fé objetiva contratual (art. 422 do CC) e da função social do contrato.

O risco de agravamento do quadro clínico da paciente e a possibilidade de novo sangramento cerebral configuram periculum in mora inverso, justificando a manutenção da decisão de primeiro grau.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: O cumprimento de medida liminar em caráter precário, ainda que satisfativa, não configura perda de objeto do recurso, pois carece de confirmação em decisão de mérito que produza coisa julgada.

Em caso de ausência de estrutura ou equipamentos adequados na rede credenciada, o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento em rede não credenciada, desde que prescrito por médico e essencial ao quadro clínico do paciente.

A negativa de cobertura em tais situações viola os princípios da boa-fé objetiva contratual e da função social do contrato.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC, art. 422; CPC, art. 373, II; Resolução CONSU nº 10/1998.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.670.267/SP, Rel.

Min.

Mauro Campbell Marques, 2ª Turma, julgado em 10/05/2022.

TJ-GO, AI 50349445120238090117, Relª Desª Amélia Martins de Araújo, 1ª Câmara Cível, j. 19/05/2023.

TJDFT, AGI 07181.85-10.2022.8.07.0000, Relª Desª Ana Maria Ferreira da Silva, 3ª Turma Cível, j. 10/08/2022. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: À unanimidade, rejeitar a preliminar arguida e, por igual votação, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: 025 - Gabinete Des.

SÉRGIO RICARDO DE SOUZA Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des.

SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 027 - Gabinete Desª.

DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 005 - Gabinete Des.

CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal VOTOS VOGAIS 027 - Gabinete Desª.

DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal) Acompanhar 005 - Gabinete Des.

CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal) Proferir voto escrito para acompanhar ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR VOTO (Preliminar de Perda do Objeto Recursal) Em sede de contrarrazões de ID nº 6917195, a agravada pugna pela declaração de perda do objeto recursal, haja vista a realização da obrigação de fazer pelo plano de saúde determinada na decisão liminar recorrida.

Ocorre que, diferentemente do entendimento externado pela parte recorrida, o deferimento de tutela provisória ou de medida liminar, por ostentar caráter precário, não implica a perda de objeto por falta de interesse recursal na hipótese de eventual satisfatividade.

Conforme pacífico entendimento do c.

Superior Tribunal de Justiça, “a concessão de tutela provisória ou de medida liminar, por mais que tenha caráter satisfativo, configura-se como decisão judicial precária a qual, por isso mesmo, necessita de confirmação por julgamento definitivo, sobre o qual possa haver coisa julgada, permanente” (STJ. 2ª Turma.

REsp 1.670.267/SP, Rel.

Min.

Mauro Campbell Marques, julgado em 10/05/2022).

Sob essa perspectiva, os procedimentos indicados pela parte agravada como já realizados — e que, segundo ela, conduziriam à perda de objeto do presente agravo de instrumento — foram, na verdade, implementados pela agravante em estrito cumprimento à ordem judicial emanada na decisão impugnada.

Trata-se, portanto, de uma consequência direta e necessária da determinação judicial, cujo cumprimento foi devidamente assegurado pela agravante, demonstrando sua boa-fé processual e respeito à efetividade da tutela jurisdicional, e não uma circunstância apta a causar a prejudicialidade do recurso.

Ante o exposto, REJEITO a preliminar arguida. É como voto.

VOTO (Mérito) Ultrapassada a questão preliminar, passa-se ao mérito recursal Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, no qual pretende, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo, com vistas a sustação dos efeitos da decisão proferida na origem (ID n. 30480593 dos autos de primeiro grau de jurisdição) que, em sede de Ação de Obrigação de Fazer proposta por TABATA ZEFERINO CONTI, deferiu a tutela antecipada de urgência para determinar que “a requerida, imediatamente, autorize, providencie ou custeie os exames prévios de ressonância magnética de Crânio e Angiografia, bem como a radiocirurgia, por Gamma Knife, a ser realizada no Hospital INC (Instituto de Neurologia de Curitiba), localizado em Curitiba, Estado do Paraná, devendo a data ser informada nos autos no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, fixando multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), por descumprimento.” Nas razões recursais, alega a agravante, essencialmente, que a decisão recorrida não se sustentaria pelos seguintes argumentos: i) em que pese a parte Agravada ser beneficiária do plano de saúde da Unimed Vitória, isso não lhe confere direitos ilimitados, e o pedido médico não significa que ela tem direito a todo e qualquer atendimento médico, da maneira como for solicitada; ii) a solicitação apresentada pela parte Agravada foi devidamente analisada, confirmando-se que o procedimento possuía cobertura no próprio Estado do Espírito Santo, no Vitoria Apart Hospital; iii) “os procedimentos pleiteados, qual sejam, exames prévios e cirurgia, são ofertados a autora na rede credenciada em Vitória, para isso, seria necessário realizar consulta com o Dr.

Leandro de Assis Babosa no dia 15/08, às 15:15hrs, para conhecer a paciente e depois o médico solicitaria os procedimentos (que iria realizar os procedimentos na autora), contudo, a Agravada, em que pese devidamente cientificada, injustificadamente não compareceu para a realização do atendimento”; iv) a Agravada pretende que o procedimento seja realizado por médico particular, em Hospital fora da rede conveniada, ou seja, não quer se valer dos médicos cooperados, desrespeitando por completo os limites estabelecidos no contrato e na legislação vigente; v) a Agravada é beneficiária dependente de um plano de saúde no qual os serviços pactuados serão prestados através dos médicos cooperados a Unimed Vitória, e da rede própria básica ou por ela credenciada, e a sua cobertura se dá com estrita observância aos limites contratados e ao referido Rol da ANS, conforme Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU Nº 10, de 03/11/1998.

Em decisão de ID nº 6445272, foi indeferido o pedido de recebimento do recurso sob o efeito suspensivo.

Em sede de contrarrazões de ID nº 6917195, a agravada pugna pela declaração de perda do objeto recursal, haja vista a realização da obrigação de fazer pelo plano de saúde determinada na decisão liminar recorrida.

No mérito, pede o desprovimento recursal.

Pois bem.

Na origem, a Agravada Tabata Zeferino Conti, beneficiária do plano de saúde da UNIMED Vitória (Agravante), narra que desde 2006 foi diagnosticada com MAV (malformação arteriovenosa cerebral) e que em dezembro de 2022 sofreu um AVC Hemorrágico.

Descreve que o médico que acompanha sua doença a encaminhou para realização de rádiocirurgia estereotáxica por Gamma Knife, o qual deverá ser procedida após a realização de exames prévios específicos, todos em Curitiba/ES.

Relata que solicitou, em 19.07.2023, o pedido de autorização dos exames e procedimento junto a Agravante, mas até o presente momento não obteve o retorno desejado.

Assim, postulou a concessão de tutela antecipada de urgência para que seja a Agravante obrigada a autorizar, custear e realizar os dois exames prévios, sendo eles, ressonância magnética de Crânio e Angiografia, bem como, posteriormente, a rádio cirurgia, por Gamma Knife, no Hospital INC (Instituto de Neurologia de Curitiba), localizado em Curitiba, Estado do Paraná.

O Magistrado atuante em primeira instância deferiu a tutela liminar pretendida, tendo o plano de saúde agravada desta decisão.

Dito isso, analisando detidamente os autos, não se vislumbram motivos jurídicos para a reforma da decisão recorrida.

Isso porque, a manutenção do mencionado tratamento médico não oferece risco ao plano de saúde, já que, quando muito, o que este pode vir a sofrer é ligeiro dano patrimonial, o qual, na hipótese de posterior reversão da medida, pode ser objeto de ressarcimento financeiro por parte da agravada.

Em verdade, constata a hipótese do chamado “periculum in mora” inverso, isto é, o deferimento do efeito suspensivo ao presente recurso, no sentido de afastar a prestação do serviço ao paciente, tem o potencial de geração de dano irreversível manifestamente superior ao verificado em possível decisão de manutenção do tratamento.

Como atestado pelo laudo médico juntado aos autos, “enquanto não houver a oclusão total da MAV (malformação arteriovenosa cerebral), ainda há risco de um novo sangramento”.

Havendo risco de novo sangramento cerebral da agravada a qualquer momento, a garantia da vida e da saúde se revela como o real perigo na demora.

Esse é o posicionamento da jurisprudência pátria ao analisar a urgência do tratamento médico e o dever de cautela do Julgador em casos de necessidade da radiocirurgia por “Gamma Knife”, como se extrai do seguinte julgado exemplar: “[...] Deve ser concedida a tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde promover a cobertura da radiocirurgia por Gamma Knife Icon, eis que a probabilidade do direito restou claramente demonstrada e o perigo de dano é incontroverso, por ser procedimento necessário para garantir a vida e a saúde do segurado.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.” (TJ-GO 50349445120238090117, Relator: DESEMBARGADORA AMÉLIA MARTINS DE ARAÚJO, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 19/05/2023) A manutenção do procedimento cirúrgico e dos respectivos exames prévios especializados afigura-se medida mais prudente ao caso concreto, diante do risco ínsito que decorre do afastamento deste determinado método terapêutico.

Registre-se, por oportuno, que apesar de a agravante afirmar que forneceu, por sua rede credenciada, a possibilidade do tratamento requerido pela agravada no Estado Espírito Santo, com a realização dos exames e da cirurgia citados, o Juízo a quo oportunizou, por duas vezes (ID n. 29759125 e ID n. 30187461), à agravante juntar as autorizações respectivas, quedando-se esta inerte aos despachos prolatados, conforme explicitado na decisão recorrida: “(…) no despacho no ID nº.: 30187461 determinou-se a intimação da requerida para informar se o procedimento foi autorizado, bem como para juntar as guias corretas, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de restar configurado a má-fé. (…) entendo pela negativa do plano em proceder com as autorizações dos exames prévios e da cirurgia, vez que, devidamente intimado, sob pena de ser considerado como negativa, sequer se manifestou – ID nº.: 30431903.” Por tal motivo, não há prova do alegado em sede de razões recursais pela agravante, que apenas se limitou a afirmar que possui rede credenciada no Estado para a realização dos exames e da cirurgia em análise, desincumbindo-se do seu ônus probatório previsto no artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil.

Ademais, conforme muito bem fundamentado pelo Juízo a quo, vislumbra-se do processo “que a autora não logrou êxito total nos outros procedimentos realizados, conforme mencionados no ID nº.: 29624478, motivo pelo qual foi encaminhada para realização de radiocirugia estereotáxica, conforme laudo do médico Tiago Hilton Vieira Madeira, PhD em Neurocirurgia.

Note-se que o tratamento também é indicado pelo neurologista Maurício Coelho Neto, no ID nº.: 29624461, profissionais estes que sabem definir o melhor tratamento para o paciente, ora requerente”.

Assim, excepcionalmente, quando não demonstrada a existência de rede credenciada apta a realização da radiocirurgia por “Gamma Knife” - procedimento que está no Rol da ANS conforme documento ID n. 29624461 -, o Plano de Saúde deverá lhe proporcionar o tratamento mais adequado ao seu quadro clínico, nos termos da prescrição médica, sob pena de violação da boa-fé objetiva constante no contrato que firmou com a operadora do plano de saúde (artigo 422 do Código Civil): AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DETERMINOU À RÉ QUE, NO PRAZO DE 5 DIAS, AUTORIZASSE E ARCASSE COM AS DESPESAS NECESSÁRIAS À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE RADIOCIRURGIA COM A TÉCNICA GAMMA-KNIFE ICON, CONFORME PRESCRITO AO AUTOR, INCLUISIVE OS HONORÁRIOS MÉDICOS E O HOSPITAL, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 5.000,00, LIMITADA EM R$ 100.000,00.

RECURSO DA OPERADORA.

ALEGAÇÃO DE QUE NÃO HOUVE RECUSA AO PEDIDO DO AUTOR, TENDO APENAS INFORMADO QUE NÃO POSSUI CREDENCIAMENTO JUNTO AO HOSPITAL DF STAR.

TODAVIA, AINDA QUE NÃO RECUSADA A REALIZAÇÃO DA RADIOCIRURGIA EM SI, HOUVE NEGATIVA DO USO DA TÉCNICA GAMMA-KNIFE ICON, VISTO QUE EXCLUSIVA DO REFERIDO HOSPITAL.

NÃO COMPROVAÇÃO, PELA OPERADORA, DE POSSUIR EM SUA REDE CREDENCIADA HOSPITAL QUE REALIZE O PROCEDIMENTO COM A TÉCNICA PRESCRITA.

IMPORTÂNCIA DA TÉCNICA DEVIDAMENTE DEMONSTRADA.

PROCEDIMENTO INCORPORADO NO ROL DA ANS.

AUTOR QUE TEM DIREITO À RESPECTIVA COBERTURA.

PROCEDIMENTO JÁ REALIZADO.

DEVER DE RESSARCIMENTO DOS GASTOS SUPORTADOS PELO AUTOR.

DISPOSIÇÕES CONTRATUAIS ACERCA DO REEMBOLSO INAPLICÁVEIS, POIS, COMO A TÉCNICA GAMMA-KNIFE ICON NÃO É ENCONTRADA NOS NOSOCÔMIOS CREDENCIADOS PELA OPERADORA, O REEMBOLSO DEVE SEGUIR OS PARÂMETROS DA CLÍNICA PARTICULAR QUE A REALIZOU.

ADEMAIS, SEQUER COGITADA EVENTUAL ABUSIVIDADE NOS PREÇOS PRATICADOS PELO HOSPITAL ELEITO PELO BENEFICIÁRIO.

INCONFORMISMO QUANTO ÀS ASTREINTES.

INSUBSISTÊNCIA.

INSTRUMENTO APTO A INSTIGAR O CUMPRIMENTO DA DECISÃO.

CABIMENTO, CONTUDO, DA REDUÇÃO DO VALOR DO DIA-MULTA.

RESGUARDO À PROPORCIONALIDADE E À RAZOABILIDADE.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

AGRAVO INTERNO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO JULGADO PELO COLEGIADO.

ACÓRDÃO QUE SUBSTITUI A DECISÃO UNIPESSOAL.

PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO. (TJSC, Agravo de Instrumento n. 5059298-86.2023.8.24.0000, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel.

Selso de Oliveira, Quarta Câmara de Direito Civil, j. 18-04-2024). […] No caso dos autos, está demonstrada a inexistência do equipamento GAMMA KNIFE, indispensável para a realização da cirurgia, na forma prevista no relatório médico, na rede conveniada do plano de saúde.

Dessa forma, diante da excepcionalidade do caso, deve ser garantido o tratamento adequado à paciente, mesmo que fora da rede conveniada. 3.

Tendo em vista a complexidade da cirurgia de alto risco que a paciente necessita realizar, e diante da inexistência de outros profissionais habilitados a realizar o procedimento na rede conveniada ou fora dela, necessário que a cirurgia seja conduzida pelo médico indicado nos autos, que detém a expertise necessária para conduzir o tratamento de forma adequada. 4.

Recurso conhecido e provido. (TJDF; AGI 07181.85-10.2022.8.07.0000; Ac. 160.4424; Terceira Turma Cível; Relª Desª Ana Maria Ferreira da Silva; Julg. 10/08/2022; Publ.

PJe 26/08/2022) Portanto, deve ser assegurado à agravada o tratamento médico prescrito, consistente em exames prévios de ressonância magnética de crânio e angiografia, seguidos da radiocirurgia, por Gamma Knife, a ser realizado no Hospital INC (Instituto de Neurologia de Curitiba), localizado em Curitiba/PR, ante a não comprovação, pela recorrente, da disponibilidade na sua rede credenciada de tais procedimentos.

Ante o exposto, conheço, mas NEGO PROVIMENTO ao gravo de instrumento, mantendo intacta a decisão recorrida. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Acompanho a relatoria.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA: Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele NEGAR PROVIMENTO.