TJES - 5015238-38.2024.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Gabinete do Desembargador Sérgio Ricardo de Souza Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 Telefone: (27) 3334-2316 PROCESSO Nº 5015238-38.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: DANIELLE CELESTINO GONCALVES FRANCISCO DA SILVA AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado do(a) AGRAVANTE: PIETRA STACKMANN MACEDO - RJ236897 Advogado do(a) AGRAVADO: JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS - MG74659-A DECISÃO MONOCRÁTICA EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA.

RETIRADA DE EXCESSO DE PELE.

CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

TEMA 1.069 STJ.

PROVIMENTO.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por DANIELLE CELESTINO GONÇALVES FRANCISCO DA SILVA, contra a Decisão colacionada em ID 10055802, proferida pelo Juízo da Vara Única de Mucurici que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos ajuizada em face de PLANO DE ASSOCIADOS DA CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, indeferiu o pedido de tutela de evidência e de urgência que visava compelir o plano agravado a autorizar as cirurgias indicadas no relatório médico acostado aos autos, bem como todo o material e/ou medicamento requisitado pelo médico e inerente ao ato cirúrgico, indicando, ainda, cirurgiões plásticos especializados em cirurgia reparadora pós-bariátrica de sua rede credenciada.

Irresignada, a ora agravante sustenta em suas razões recursais que (1) desde que realizou a cirurgia bariátrica encontra-se sem acesso à continuidade do tratamento através da cirurgia reparadora, que foi negada ao argumento de que a solicitação não foi enviada por médico credenciado; (2) resta claro no laudo médico que as indicações para os procedimentos solicitados são, na avaliação da equipe médica, as únicas alternativas de tratamento para o excesso de pele após emagrecimento de grande porte; (3) o STJ consolidou seu entendimento no sentido de que as cirurgias para retirada do excesso de tecido têm caráter reparador devem ser cobertas pelo plano de saúde; (4) a urgência que autoriza a concessão da tutela de urgência é insustentabilidade do seu quadro clínico e a probabilidade do direito está no julgamento do Tema Repetitivo 1.069/STJ.

Com base nesses argumentos, pleiteou a concessão da tutela de urgência recursal e, no mérito, a reforma da decisão agravada.

Contrarrazões apresentadas em ID 10956162. É o breve relatório.

Passo a julgar o presente recurso monocraticamente, com base no art. 932, V, ‘b’, do CPC/15, que autoriza o relator a dar provimento ao recurso interposto contra decisão que esteja em confronto com acórdão proferido em julgamento de recurso repetitivo.

Na origem, tutela de evidência ou de urgência pleiteada foi indeferida em razão da ausência de documentação apta a comprovar a negativa de autorização para a realização dos procedimentos cirúrgicos reparatórios pretendidos ela ora agravante.

Depreende-se dos autos que a ora agravante é usuária do plano de saúde agravado e que precisou se submeter à cirurgia bariátrica, evoluindo com perda de peso maciça de 51 kg.

Contudo, passou a apresentar excesso de pele em diversas áreas do corpo, o que levou o médico Eduardo T.

Ichicawa, CRM/SP 88623, a indicar os procedimentos pretendidos, conforme laudo acostado aos autos (ID 10055805).

Em razão da solicitação de autorização dos procedimentos descritos no laudo médico, o plano de saúde recorrido, embora afirme não ter havido negativa de cobertura, informa que orientou a ora recorrente a buscar a rede credenciada.

De outro lado, em suas contrarrazões, o plano de saúde recorrido argumenta que em 30/07/24 foi realizada a solicitação para a realização da cirurgia em prestador credenciado – Hospital Praia da Costa –, com base em novo pedido médico formulado pelo cirurgião plástico Dr.

Marcus V.

R.

Bicalho, CRM/ES 003900 (ID 10956164), tendo sido autorizados apenas parte dos procedimentos pretendidos, por serem “incompatíveis com abdominoplastia” e por não se tratar de procedimentos de urgência e emergência.

Feito esse breve relato, destaca-se que O C.

STJ, ao julgar os Recursos Especiais 1.870.834/SP e 1.872.321/SP (Tema 1.069), pela sistemática dos recursos repetitivos, firmou a seguinte tese jurídica: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

Assim, restou definido que a cobertura da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional é obrigatória em pacientes que se submeteram a cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, imprescindível ao restabelecimento da saúde física e emocional daqueles.

Nos autos de origem, como dito, há laudo médico indicando o procedimento pretendido com urgência, assinado pelo cirurgião plástico Eduardo T.

Ichicawa, CRM/SP 88623 (ID 10055805): […] a Sra.

Danielle Celestino Gonçalves necessita urgentemente a autorização do convênio para realizar cirurgias reparadoras não estéticas complementares ao procedimento de gastroplastia supracitado, que foi imprescindível e necessário ao tratamento de obesidade mórbida, visando o bem estar físico e psíquico da paciente.

O caráter de urgência para a autorização se justifica pelo estado psíquico da paciente e a possibilidade de inesperados desfechos fatídicos, já relatos em diversos trabalhos em literatura médica.

Salientamos que os pacientes com obesidade mórbida obtém melhoras significativas de saúde após o procedimento d gastroplastia, porém ressaltamos que as cirurgias reparadoras não estéticas devem ser conjuntamente consideradas como parte do processo de reestabelecimento da saúde integral ao paciente; este que por muitos anos sofrera coma dificuldade de inserção na sociedade e neste momento está sofrendo com as sequelas da resolução da obesidade, como distrofias cutâneas não estéticas e excesso de pele generalizado com repercussões dermatológicas.

As indicações para os procedimentos solicitados são, na avaliação da equipe médica, as únicas alternativas de tratamento para o excesso de pele após emagrecimento importante descrito acima. (os destaques são do original).

Além disso, o laudo psicológico subscrito pelo psicólogo Mauro Teodoro Brito, CRP 06/129412 também destacou a imprescindibilidade do procedimento (ID 10055805): Fica claro comprometimentos de ordem psicológica e física, mantê-la nessa condição poderá agravar os episódios de isolamento social.

Demonstrou em sessões vergonha em demasia, insegurança, baixa autoestima, perturbação da imagem corporal, levando-a a danos psicológicos que, de acordo com DSM-IV, pode ser classificado como Episódio Depressivo Moderado (CID-10 F32.1).

Concluo que, através dos dados analisados, a paciente necessita da continuidade de seu Tratamento de Obesidade, com equipe multidisciplinar mantendo os acompanhamentos de rotina e a realização de cirurgias reparadoras, a fim de melhorar sua saúde psicológica, física e qualidade de vida com urgência.

Dito isso, comprovada a necessidade do procedimento pelo laudo médico e pelo laudo psicológico, ambos acostados aos autos, e não sendo o caso de cirurgia plástica de caráter meramente estético, o plano de saúde deve ser obrigado a custear o tratamento pelos médicos especialistas da sua rede credenciada, conforme orientação vinculante do C.

STJ.

Importante ressaltar que a Corte Cidadã, mesmo antes do julgamento do Tema 1.069, referido, já entendia pela necessidade da realização da cirurgia reparadora como complemento do tratamento da obesidade mórbida, in verbis: […] A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998).

Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010).

Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano […] 5.

Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6.

Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Precedentes […] Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor […]. (REsp n. 1.757.938/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 5/2/2019, DJe de 12/2/2019).

No mesmo sentido: AREsp 481680, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 05/08/2014; AREsp 453831, Rel.

Min.

João Otávio de Noronha, j. 15/08/2014 e Ag 1355252, Rel.

Min.

Maria Isabel Galotti, j. 28/05/2014.

Restou demonstrado nos autos que o procedimento cirúrgico pretendido pela recorrente visa à restauração do corpo humano, com o intuito de afastar a insegurança, o constrangimento, as limitações pessoais e sociais que o excesso de pele vem causando, devidamente justificados no laudo médico e psicológico referidos.

Assim, conclui-se que a realização da cirurgia plástica pretendida não deve ser considerada como tratamento meramente estético e sim, como forma de concluir o seu tratamento de obesidade mórbida, porquanto se prestam a melhora da circulação e mobilidade da paciente, ora agravante.

Portanto, firme nas razões expostas, na forma do art. 932, V, ‘b’, do CPC/15, DOU PROVIMENTO ao presente agravo de instrumento para determinar que o plano de saúde agravado autorize a cobertura integral dos procedimentos cirúrgicos identificados no pedido médico acostado em ID 10956164, devendo, ainda, fornecer todo e qualquer material e/ou medicamento requisitado pelo médico assistente e inerentes ao procedimento cirúrgico, além de indicar 02 (dois) médicos de sua rede credenciada, especialistas em cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, para a realização dos procedimentos indicados, à escolha da agravante.

Publique-se na íntegra.

Intimem-se as partes.

Comunique-se ao Juízo a quo.

Após, conclusos.

Vitória, na data da assinatura digital DESEMBARGADOR SÉRGIO RICARDO DE SOUZA RELATOR