TJES - 5017864-30.2024.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5017864-30.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: T.

C.

E.

RELATOR(A):ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TERAPIA ABA.

DESLOCAMENTO EXCESSIVO PARA CLÍNICA CREDENCIADA.

DESVINCULAÇÃO POR MOTIVAÇÃO ECONÔMICA.

OBRIGAÇÃO DE GARANTIA DO TRATAMENTO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o reembolso das despesas médicas de tratamento de menor impúbere com TEA, pelo método ABA, em clínica localizada no município de Venda Nova do Imigrante/ES.

O plano de saúde descredenciou a clínica anteriormente conveniada e passou a oferecer o tratamento em Domingos Martins/ES, cidade situada a mais de 60 km da residência do beneficiário.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode transferir unilateralmente o tratamento do beneficiário para município distante de sua residência, sem garantir a continuidade do atendimento em local próximo, especialmente quando o descredenciamento da clínica originalmente conveniada se deu por razões exclusivamente econômicas.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O artigo 5º da Resolução nº 566/2022 da ANS estabelece que, na inexistência de prestador no município de residência do beneficiário, o atendimento pode ser realizado em município limítrofe ou na região de saúde correspondente, devendo-se garantir a primazia do tratamento na localidade de origem.

A distância de mais de 60 km entre a residência do menor e a clínica indicada pela operadora de saúde se revela excessiva e desproporcional, dificultando o acesso adequado ao tratamento essencial, especialmente considerando as dificuldades inerentes ao transtorno do espectro autista.

O descredenciamento da clínica localizada no município de residência do agravado decorreu de desacerto comercial, e não de razões técnicas ou médicas, evidenciando a transferência indevida do ônus financeiro e logístico ao consumidor.

A operadora reconhece a necessidade de cobertura do tratamento do TEA, conforme previsto na legislação e regulamentação da ANS, de modo que sua obrigação de prestar a assistência requerida se mantém inalterada, independentemente de questões financeiras internas.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve garantir o tratamento do beneficiário com TEA no município de residência, sempre que houver prestador capacitado, ainda que não conveniado.

O descredenciamento de clínica especializada por razões meramente econômicas não justifica a imposição de deslocamento excessivo ao beneficiário, especialmente quando este apresenta limitações decorrentes de sua condição de saúde.

Dispositivos relevantes citados: Resolução nº 566/2022 da ANS, art. 5º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Rel. para acórdão Min.

Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/09/2022, DJe 16/02/2023. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: 009 - Gabinete Desª.

ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª.

ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des.

ROBSON LUIZ ALBANEZ - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal / 016 - Gabinete Des.

ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal VOTOS VOGAIS 011 - Gabinete Des.

ROBSON LUIZ ALBANEZ - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal) Acompanhar 016 - Gabinete Des.

ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal) Acompanhar ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR Conforme relatado, trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida nos autos da ação ordinária movida por T.C.E, menor impúbere, representado por sua genitora, que deferiu a tutela de urgência formulada para determinar que a requerida “promova o reembolso das despesas médicas do tratamento do autor (...), pelo método ABA em clínica localizada no município de Venda Nova do Imigrante, sob pena de penhora online do valor necessário ao custeio do tratamento”.

Em suas razões recursais (id. 10932303), a agravante sustenta que (i) os procedimentos requeridos pelo agravado não foram incorporados ao rol da ANS; que (ii) a UNIMED garantia o acesso as terapias, realizadas na Clínica Evoluir, em Venda Nova do Imigrante/ES; que (iii) a Clínica aumentou os valores cobrados pelas sessões de terapia, inviabilizando o acordo entre as partes; que (iv) não há necessidade de que os profissionais prestadores de serviços sejam especializados na terapia “ABA” (Applied Behavior Analysis); e que (v) o agravado T.C.E. nasceu com TEA, motivo pelo qual não há urgência no tratamento.

Ao fim, requereu fosse atribuído efeito suspensivo ao recurso.

Contrarrazões pelo agravado (id. 11112455).

Decisão proferida por mim no id. 11143731, negando a concessão do efeito suspensivo.

Petição do Ministério Público (id. 12851407), manifestando-se pelo improvimento do recurso.

No caso em tela, o agravado T.C.E., nascido em 20.02.2018, foi diagnosticado com TEA (transtorno de espectro autista).

De acordo com o relato da inicial, T.C.E., aos 3 anos de idade, tinha a alimentação restrita à base de leite e rejeitava qualquer outro tipo de alimento.

Além disso, não falava, demonstrava dificuldades para interação social, apresentava comportamento repetitivo e restrito, bem como se lesionava de forma contínua.

Inexistem dúvidas quanto à condição de saúde do agravado, bem como inexistem dúvidas de que a cooperativa agravante havia deferido o tratamento (pago pelos pais e posteriormente reembolsado) em clínica especializada na cidade de Venda Nova do Imigrante/ES.

No ano de 2024, a cooperativa agravante credenciou a Clínica Evoluir em seu sistema.

Desse modo, o pagamento das sessões de terapia eram efetuados diretamente pela Unimed, sendo desnecessário o reembolso aos genitores do agravado.

No entanto, o credenciamento durou poucos meses.

Com o fim do acordo entre Clínica Evoluir e Unimed, a agravante transferiu o tratamento do agravado para a cidade de Domingos Martins/ES, cerca de 60 km de distância da residência do menor.

Objetivamente, o agravado requereu a concessão de tutela de urgência para que a agravante fosse obrigada a recadastrar a Clínica Evoluir em sua rede conveniada ou fosse obrigada a reembolsar as despesas com o tratamento.

Também, requereu indenização por danos materiais e morais.

Passo a decidir.

Cinge-se a controvérsia em aferir se é possível que a oferta do tratamento médico seja feita em clínica localizada em cidade limítrofe, mas bem distante da residência de demanda.

Sobre o tema, o artigo 5º da Resolução nº 566/2022 da ANS, estabelece o seguinte: Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

Como se observa, em caso de inexistência de prestador (integrante ou não da rede assistencial) no Município de residência é que se admite a indicação de prestador em município limítrofe ou, sucessivamente, na região de saúde à qual faz parte o município (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), havendo, portanto, a primazia do atendimento médico no município pertencente à área geográfica de abrangência do contrato de saúde, seja por prestador credenciado, ou não credenciado.

Já venho assim ressaltando em julgados sob a minha relatoria de feitos com a mesma temática (AI nº. 5005495-38.2023.8.08.0000. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível.

Relatora: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA.

Data: 10/Oct/2023).

No caso em apreço, constato que a clínica credenciada pela agravante, localizada em Domingos Martins/ES, realmente se distancia da residência do agravado, em Venda Nova do Imigrante/ES, em mais de 63 km o trecho, equivalente a uma viagem de 1h15min por automóveis e 1h49min por ônibus da Águia Branca.

Dessa forma, a distância entre a residência do agravado e a clínica designada pela agravante se revela significativamente excessiva e desproporcional, e tornar inviável o deslocamento adequado do menor, considerando que se trata de criança que detém as dificuldades daqueles diagnosticados com o transtorno do espectro autista, como, inclusive, apontou a sua médica neurologista no laudo apresentado no id. 52199523 (origem).

Já mencionei em julgados pretéritos que o C.

STJ julgou demanda paradigma sobre o tema – cujo precedente não é vinculante – no qual reconheceu que os artigos 4° e 5° da Resolução nº 566/2022 da ANS estabelecem uma ordem de preferência a ser seguida: primeiramente, deve se buscar tratamento no município em que o consumidor reside, mesmo que por médico não conveniado e, apenas em caso negativo, é o caso de designar tratamento em município limítrofe. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.) Entendo que os argumentos elencados pela agravante em nada favorecem sua tese.

E isso porque resta nítido que o descredenciamento – e a consequente decisão de obrigar o agravado a se deslocar por aproximadamente 130 quilômetros diariamente – provém de um desacerto comercial com a Clínica Evoluir, e não em fundamentos de direito que pudessem elidir a responsabilidade do plano de saúde em prestar a assistência pretendida pelo infante.

Tanto na contestação quanto no recurso de agravo, a recorrente afirma que: “(…) Neste viés, antes de adentrar ao mérito, cumpre esclarecer que o Autor recebeu, por parte da Contestante, todos os tratamentos recomendados pelos profissionais médicos que o assistiram, conforme demonstrado pelo Relatório de Utilização do plano, que acompanha a presente Contestação.

Dessa forma, é patente que a Operadora tem agido dentro da regularidade e da legislação aplicável, não havendo fundamento para a procedência dos pedidos autorais. (…) Cumpre destacar que a Requerida tem prestado os serviços ao Autor conforme estabelecido, conforme demonstrado pelas autorizações de terapias e pelo relatório de utilização anexado aos autos.

Note-se que a agravante comporta-se de modo contraditório.

Em determinado momento, afirma que forneceu todos os tratamentos requisitados pelo agravado, em atenção à legislação aplicável.

Nos parágrafos seguintes, afirma que não tem obrigação de custear os tratamentos especializados (terapia ABA; integração sensorial de Ayres; Musicoterapia).

Conforme se verifica na “Ata da Assembleia Geral Ordinária – Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico” (id. 10932308), a cooperativa agravante passa por problemas de ordem financeira: “(…) Em 2023 o mercado de saúde suplementar continua pressionado. (…) Também passamos por um período de mudança nas leis e regulamentos do setor, incorporação de novas tecnologias, inflação e a entrada de novos atores nesse mercado.

A revisão do rol de procedimentos da ANS teve seu tempo reduzido de dois anos para seis meses.

A agência também tem sido mais atuante e alterado o rol de forma extraordinária fora desse período.

Só em 2022 foram 15 atualizações no rol, com a inclusão de 49 itens como procedimentos, medicamentos ou indicações e ampliações de uso que antes não estavam previstas.

A agência incluiu, por exemplo o teste rápido da covid-19 e o teste para monkeypox.

Também entraram no rol transplante de fígado, alguns quimioterápicos orais, métodos para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e o fim do limite para número de consultas com terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e psicólogos.

Todas essas medidas têm impacto para operadoras como a Unimed Vitória.

Enquanto a receita de contraprestação, que é a que vem dos clientes, cresceu 86% de 2012 para cá, a despesa assistencial aumentou 97% nesse mesmo período. 2022 foi um ano de resultados negativos para a saúde suplementar no Brasil.” Com efeito, a agravante menciona nas páginas 9-13 (id 10932303) que não concordou com o valor cobrado pela clínica especializada para a prestação das sessões de terapia, e, por esse motivo, houve a ruptura do credenciamento com a instituição de Nova Venda do Imigrante (cidade em que reside o agravado).

Não há dúvidas de que o descadastramento da Clínica Evoluir tem motivação meramente econômica, e que, estando em dificuldades financeiras, a cooperativa entendeu cabível transferir esse ônus (que não é só financeiro) para o consumidor agravado.

Repiso, para que não se alegue omissão, que a própria recorrente mencionou na contestação e no agravo de instrumento a necessidade de cobertura dos procedimentos direcionados aos clientes acometidos pelo TEA, de modo que essa obrigatoriedade decorre da lei e das regulamentações da Agência Nacional de Saúde.

Também, a ata da assembleia geral menciona a inclusão das terapias de TEA no rol da ANS.

Assim, inexistindo motivos para infirmar a decisão anterior em que neguei a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, conheço do agravo de instrumento para, no mérito, negar-lhe provimento. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Acompanho o voto da E.

Relatora.