TJES - 5008679-31.2025.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 2ª Câmara Cível Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 Número telefone:( ) PROCESSO Nº 5008679-31.2025.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: OCTAVIO JONAS KIEPPER CAMARA Advogado do(a) AGRAVANTE: LEANDRO HENRIQUE MOSELLO LIMA - ES31883-S Advogado do(a) AGRAVADO: RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - SP361873-A DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Samp Espírito Santo Assistência Médica Ltda. em razão da decisão proferida pela MM Juíza de Direito da 4ª Vara Cível de Vila Velha, nos autos da ação ordinária ajuizada por Octávio Jonas Kiepper Câmara, que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a requerida autorize e custeie integralmente a realização das cirurgias plásticas reparadoras prescritas pelo médico que acompanha o paciente, sob pena de multa.

Em suas razões (id. 14025659) aduz a recorrente, inicialmente, que instaurou junta médica nos moldes da RN nº 424/2017 da ANS, objetivando avaliar a real necessidade dos procedimentos solicitados, especialmente daqueles que extrapolam as hipóteses de cobertura obrigatória.

Assim, afirma que a negativa se deu de forma expressamente fundamentada com base nos critérios técnicos, científicos e regulatórios.

E mais: a decisão agravada incorre em manifesta violação ao entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, especialmente no âmbito do Tema 1069, bem como às diretrizes normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e aos próprios limites do contrato firmado entre as partes, sendo mister a sua suspensão. É o relatório.

Decido.

Como se sabe, para a concessão da tutela de urgência recursal faz-se necessária a presença simultânea do perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo até que se conclua o julgamento da demanda, além da demonstração da probabilidade de provimento do recurso, nos termos do artigo 1.019, inciso I, c/c o artigo 300, ambos do CPC.

Neste caso, entendo assistir parcial razão à recorrente.

Narrou o agravado que, diante do seu diagnóstico de obesidade mórbida e comorbidades associadas ao sobrepeso, foi submetido a tratamento clínico, resultando em uma perda de 71 (setenta e um) quilos.

Em consequência, passou a apresentar excesso de pele e flacidez severa em diversas regiões do corpo, sendo recomendado pelo seu médico a realização dos seguintes procedimentos: (i) Dermolipectomia abdominal com correção de diástases de músculo retos abdominais; (ii) Reconstrução da mama masculina pós bariátrica; (iii) Toracoplastia infra-axilares e dorsal bilateral; (iv) Dermolipectomia lombar e sacral com Flancoplastia bilateral para correção de distrofias cutâneas e enxertia em região glútea; (v) Correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas; (vi) Correção de lipodistrofia braquiais; e (vii) Correção Cirurgia de Hérnia Umbilical.

O pleito, todavia, restou negado na esfera administrativa, concluindo a junta médica que a maioria daquelas solicitações apresentava finalidade estética.

Dito isso, relembro que o Superior Tribunal de Justiça, ao decidir o Tema 1.069, fixou as seguintes teses: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Neste caso, havendo divergência entre o profissional que acompanha o agravado e o corpo técnico da operadora, restou instaurada a junta médica que, consoante documentação apresentada, autorizou tão somente a realização de uma dermolipectomia para correção de abdome em avental(com diretriz definida pela ANS -Nº18), porquanto os demais procedimentos possuiriam finalidade meramente estética.

Assim, estando a conduta da recorrente alinhada ao que restou decidido, de forma vinculante, pelo Tribunal da Cidadania, mister o acolhimento das razões recursais, sem prejuízo de ulterior deliberação pelo juízo a quo, em sede de cognição exauriente.

Em casos análogos, assim já decidiu este egrégio Tribunal de Justiça: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

JUNTADA DE PARECER DE JUNTA MÉDICA.

OBSERVÂNCIA DO TEMA REPETITIVO Nº 1.069 DO STJ.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde em face da negativa de cobertura para realização de cirurgias plásticas reparadoras indicadas após cirurgia bariátrica.

A operadora de saúde sustenta o caráter exclusivamente estético dos procedimentos pleiteados.

O laudo médico assistente aponta a necessidade cirúrgica para correção de excesso de pele e complicações decorrentes, como infecções recorrentes, dificuldades funcionais e prejuízos psicológicos.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura dos procedimentos indicados como reparadores após cirurgia bariátrica; (ii) estabelecer se houve cumprimento do requisito da junta médica previsto no Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ para a negativa de cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.069, firmou entendimento de que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, por se tratar de etapa do tratamento da obesidade mórbida.

A operadora de saúde pode utilizar o procedimento de junta médica para dirimir eventual divergência técnico-assistencial quanto ao caráter estético ou reparador da cirurgia, desde que arque com os custos e sem prejuízo do direito de ação do beneficiário.

No caso concreto, a operadora inicialmente negou a cobertura sem realizar a junta médica, configurando conduta abusiva.

Contudo, durante o curso do agravo, demonstrou ter adotado tal procedimento, com parecer conclusivo pelo caráter estético das cirurgias pretendidas.

Garantido o cumprimento do entendimento vinculante do STJ, não cabe ao Poder Judiciário substituir a avaliação médica sobre a cobertura obrigatória dos procedimentos indicados, devendo a assistência ser prestada dentro da rede credenciada da operadora de saúde.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve cobrir a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada para pacientes pós-cirurgia bariátrica, conforme o Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ.

A negativa de cobertura deve ser precedida do procedimento de junta médica para avaliação técnico-assistencial, sob pena de abusividade.

Uma vez realizada a junta médica e concluído o caráter estético do procedimento, não cabe ao Poder Judiciário substituir a avaliação técnica, desde que respeitados os direitos do beneficiário. (TJES.

Agravo de Instrumento nº 5008212-86.2024.8.08.0000.

Relator Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy.

Data do julgamento 09/04/2025).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA PLÁSTICA.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

TEMA REPETITIVO DO STJ.

MÉDICO ASSISTENTE.

JUNTA MÉDICA.

DIRIMIR DIVERGÊNCIA TÉCNICO-ASSISTENCIAL.

REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL.

NEGATIVA QUANTO AOS FINS ESTÉTICOS.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.

No julgamento do Tema Repetitivo nº 1069, o Colendo STJ fixou as seguintes teses: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 2.

A junta médica consultada pelo plano de saúde atuou no sentido de dirimir a divergência técnico-assistencial existente entre os requerimentos feitos pela recorrente e os tratamentos disponibilizados pelo plano de saúde, isto no sentido de estabelecer quais seriam as intervenções cirúrgicas de cunho estético ou aplicáveis a outras hipóteses que não a da recorrente e quais teriam caráter reparador ou funcional pós-cirurgia bariátrica. 3.

Deferir o pedido da agravante em sua plenitude seria ampliar indiscriminadamente a cobertura oferecida pelo plano de saúde, obrigando-o a fornecer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica que podem não objetivar a restauração funcional do corpo da paciente, eis que não se enquadram no conceito de cirurgia plástica reparadora. 4.

Recurso conhecido e improvido. (TJES.

Agravo de Instrumento nº 5004243-63.2024.8.08.0000.

Relatora Desembargadora Marianne Júdice de Mattos).

De conseguinte, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de atribuição de efeito suspensivo, para afastar, neste momento, a obrigatoriedade de fornecimento daqueles procedimentos reputados meramente estéticos pela junta médica.

Dê-se ciência ao juízo a quo.

Intimem-se, sendo a parte agravada também para os fins do artigo 1.019, II, do CPC.

Vitória, 09 de junho de 2025.

DES.

FÁBIO BRASIL NERY Relator