TJES - 5000127-98.2023.8.08.0048

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Serra - Comarca da Capital - 2ª Vara Cível Avenida Carapebus, 226, Fórum Desembargador Antônio José Miguel Feu Rosa, São Geraldo/Carapina, SERRA - ES - CEP: 29163-392 Telefone:(27) 33574814 PROCESSO Nº 5000127-98.2023.8.08.0048 INTIMAÇÃO Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito da Serra - Comarca da Capital - 2ª Vara Cível, foi encaminhada a intimação ao(à) patrono(a) do autor/apelado para ciência da apelação apresentada pelo réu/apelante no id 72417220, bem como para manifestar-se nos autos, apresentando contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, §1º do CPC).

Serra/ES, 10 de julho de 2025 .

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Serra - Comarca da Capital - 2ª Vara Cível Avenida Carapebus, 226, Fórum Desembargador Antônio José Miguel Feu Rosa, São Geraldo/Carapina, SERRA - ES - CEP: 29163-392 Telefone:(27) 33574814 PROCESSO Nº 5000127-98.2023.8.08.0048 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ALINE JULIANA FREITAS DE MORAIS MATOSO REU: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.

Advogado do(a) AUTOR: FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO - RN7309 Advogados do(a) REU: LEANDRO HENRIQUE MOSELLO LIMA - MG103952, MELISSA BARBOSA VALADAO ALMEIDA - ES29361 S E N T E N Ç A FORÇA TAREFA / NAPES Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS ajuizada por ALINE JULIANA FREITAS DE MORAIS MATOSO em face de SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA, partes qualificadas nos autos.

Alega a Requerente que está grávida e apresenta Trombofilia, e que possui histórico de 04 perdas gestacionais.

Aduz ainda que conforme consta no laudo médico, encontra-se com 09 semanas de gestação de alto risco e necessita fazer o uso urgente e imediato da enoxaparina sódica em dosagem inicial de 80 mg e 40 mg diária (também chamada de heparina de baixo peso molecular), totalizando a dosagem de 120 mg, sob pena de comprometimento da saúde materno fetal, e com altíssimo risco de abortamento em caso de não uso das injeções e que necessita ainda, fazer o uso do fármaco Lipofundin 20%, em dosagem inicial de 10 ml, por apresentar células NK no endométrio, o que pode afetar o desenvolvimento da gestação.

Relata também que deve ser submetida ao exame Anti-Xa, mensalmente, a fim de monitorar a administração da heparina de baixo peso molecular, do qual a paciente fará o uso durante toda a gestação e durante o puerpério, tendo em vista todo o histórico de perdas gestacionais da paciente.

Narra ainda que consoante atestado no laudo médico, o uso do medicamento enoxaparina, na dose prescrita, deve ocorrer durante toda a gestação e até 40 dias pós parto, ou seja, deverá fazer uso do medicamento até o dia 10/09/2023, já que o parto está previsto para o dia 01/08/2023, totalizando, assim 594 injeções.

Já o fármaco Lipofundin 20%, deve ser ministrado a cada 30 dias até a 24º semanas de gestação, em rede especializada.

E, o exame Anti-Xa, durante toda a gestação e puerpério.

A autora relata que com a necessidade de uso dos fármacos, bem como, a realização do exame, efetuou o requerimento administrativo junto ao seu plano de saúde para que este fornecesse os medicamentos de acordo com a prescrição médica, bem como, autoriza-se a realização do exame.

Contudo, a Requerente expõe que teve os seus pedidos negados, e consequentemente foi requerida a concessão de tutela antecipada para determinar que a Requerida fornecesse a medicação prescrita, assim como, a autorização do exame solicitado.

Decisão proferida, deferida a tutela antecipada (que foi efetivamente cumprida) para que a Requerida forneça o total de 594 unidades do medicamento (enoxaparina sódica), sendo 297 unidades da dosagem inicial de 80 mg e 297 unidades da dosagem inicial de 40 mg, a ocorrer de forma mensal (30 seringas por mês), devendo, nos meses subsequentes, realizar a entrega no dia 30 de cada mês, o fornecimento e a aplicação do medicamento Lipofundin 20%, na dosagem inicial de 100 ml e, por fim, autorize a realização do Exame Anti-Xa, no prazo de 2 (dois) dias, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada em R$ 100.000,00 (cem mil reais), sem prejuízo de majoração do multa ou outra medida que vise o cumprimento da ordem.

Ademais, fora indeferida a concessão da assistência judiciária gratuita.

Visto que o valor das custas processuais não geraria empobrecimento a Requerente, tampouco influenciaria em seu sustento familiar, dado que a Requerente aufere renda mensal acima do padrão médio brasileiro, o que não corresponde com pessoa que se encontra em condição de miserabilidade.

Diante do indeferimento da justiça gratuita, a Requerente interpôs Agravo de instrumento, que foi conhecido e desprovido, mantendo a Decisão que negou o pleito de concessão de gratuidade de justiça formulado pela Requerente no processo de origem.

Citada, a Requerida apresentou contestação pleiteando que fossem julgados improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Alega, em síntese, que não há o que falar em ferimento ou lesão ao direito, já que não existiria efetivamente o direito pleiteado, não havendo a necessidade de obtenção da tutela jurisdicional ora reclamada, dado que, ausente o interesse processual.

Além disso, alega que inexiste responsabilidade por parte da Requerida, visto que é de responsabilidade dos entes federados garantir o direito universal de acesso a saúde.

Considerando que aquilo que não possuir cobertura pelo plano, enquanto a contratação estiver vigente, pode ser vindicado ao Estado, pela cláusula de universalidade do acesso à saúde preconizada no artigo 196, da CF/88.

Narra ainda que o medicamento enoxaparina é disponibilizado pelo SUS, não havendo fundamentação para que a Requerida, enquanto saúde suplementar, seja obrigada a custear medicamentos sem cobertura contratual, quando o SUS fornece/disponibiliza.

No tocante ao dano material, explana que se não há cobertura contratual dos medicamentos/exame,assim não há o que se falar em ressarcimento de valores gastos de forma particular Aduz, por derradeiro, a respeito dos danos morais que hoje há um abarrotamento de demandas com objetivo de transformar mero e infundado dissabor da vida cotidiana, em algo a merecer discussão perante o Poder Judiciário, para que este, através Estado-Juiz, fixe indenização nos mais altos patamares.

Em réplica, a Requerente impugnou os termos e documentos constantes na Contestação apresentada, solicitando, desde já, a procedência de todos os pleitos contidos na exordial, ratificando todos os pedidos e argumentos nela contidos.

Outrossim, houve previsão da necessidade de aumento da dosagem diária do fármaco pleiteado, que foi deferida em razão da manutenção gestacional e de saúde materna da parte Autora. É o relatório.

Passo aos fundamentos.

Inicialmente, mantenho indeferida a concessão da assistência judiciária gratuita.

Visto que o arcabouço probatório não demonstrou que o valor das custas processuais geraria empobrecimento a Requerente, tampouco influenciaria em seu sustento familiar, dado que a Requerente aufere renda mensal acima do padrão médio brasileiro, o que não corresponde com pessoa que se encontra em condição de miserabilidade., haja vista os requisitos do art. 98 e ss. do CPC A demanda versa sobre relação consumerista.

Incidem, portanto, as normas previstas na Lei nº 8.078/90, Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Isto porque estão presentes os requisitos, quais sejam: a relação consumidor e fornecedor, os termos dos artigos 2º e 3º do CDC (requisito subjetivo) e a prestação de um serviço, consoante § 2º do Art. 3º da mesma norma (requisito objetivo).

Esse entendimento, inclusive, está sedimentado pelo e.

Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” Ademais, quanto à solicitação da Requerida para produção de prova documental suplementar, ou seja, a expedição de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com o fito de comprovar a lisa conduta praticada pela Requerida, alegando ainda que o feito não se encontra maduro para julgamento É cediço que o CPP, em seu artigo 355, inciso I, autoriza ao Juiz julgar antecipadamente o pedido quando “não houver necessidade de produção de outras provas”, o que ocorre no caso em comento, dado que a questão é eminentemente de direito, e no que se vincula aos fatos, já foram devidamente comprovados nos autos por meio da documentação arrolada.

Não caracterizando assim cerceamento de defesa.

Cita-se: Art. 355.

O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I - não houver necessidade de produção de outras provas.

Frente ao exposto, promovo o julgamento antecipado do mérito, com fundamento no art. 355, inc.

I, do CPC, pois o magistrado é o destinatário das provas, cabendo-lhe indeferir as diligências que não se mostrarem úteis ao trâmite processual.

Destarte, considerando que as Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar são perfeitamente acessíveis, indefiro a expedição de ofício à ANS requerida pela Ré, pois são suficientes os documentos juntados aos autos para formar a convicção do juízo quanto aos fatos, atendendo, ainda, aos Princípios norteadores da duração razoável do processo (CPC, art. 139, II) e da economia processual.

Entendimento esse sedimentado pelo colendo Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo: (sem destaques originais) APELAÇÃO CÍVEL.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

NULIDADE AFASTADA.

LIVRE CONVENCIMENTO.

AUSÊNCIA DE PREJUÍZO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Não incorre o ato sentencial em cerceamento do direito de defesa, por conta do julgamento antecipado da lide, quando há nos autos elementos suficientes ao convencimento motivado do juiz acerca da controvérsia. 2.

A decretação de nulidade pressupõe a comprovação de prejuízo, à luz do princípio 'pas de nullité sans grief'. 3.

Recurso conhecido e desprovido.

Classe: APELAÇÃO CÍVEL - Número: 5004487-52.2021.8.08.0014 - Órgão julgador: 2ª Câmara Cível - Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Data: 01/Mar/2024 Bem como: Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO EM UTI.

NEGATIVA DE COBERTURA DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA.

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADAS.

ABUSIVIDADE RECONHECIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES, que, nos autos de ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido inicial para confirmar a tutela de urgência e condenar a operadora ao custeio integral dos procedimentos e tratamentos realizados em favor do autor, além do pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

A apelante alegou cerceamento de defesa, validade da negativa de cobertura com base no prazo de carência contratual, prestação adequada do atendimento nas primeiras 12 horas e violação ao princípio do pacta sunt servanda.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa em razão do indeferimento tácito de requerimento probatório; (ii) estabelecer se é válida a negativa de cobertura contratual, diante da internação por emergência durante o período de carência.

III.

RAZÕES DE DECIDIR.

O julgamento antecipado da lide, fundado na suficiência dos documentos constantes dos autos, não caracteriza cerceamento de defesa quando a controvérsia é eminentemente de direito e os fatos relevantes estão devidamente comprovados.

O juiz, como destinatário da prova, pode indeferir a produção de provas que considerar desnecessárias, sem que isso implique nulidade, salvo demonstração concreta de prejuízo, o que não se verificou no caso.

A negativa de cobertura sob fundamento de carência contratual se mostra abusiva quando a internação decorre de quadro de urgência/emergência, nos termos do art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/1998, que limita o prazo de carência a 24 horas para esses casos.

A jurisprudência do STJ e deste TJES é pacífica no sentido de que, configurada situação de emergência, o plano de saúde deve assegurar o tratamento necessário, não se admitindo limitação da cobertura às primeiras 12 horas.

A cláusula contratual que restringe o custeio da internação de urgência por tempo determinado é considerada abusiva, conforme entendimento sumulado no STJ .

Os princípios da força obrigatória dos contratos e da liberdade contratual não são absolutos e devem ser interpretados à luz dos direitos fundamentais e do princípio da solidariedade, nos termos da Constituição Federal.

IV.

DISPOSITIVO E TESE.

Recurso desprovido.

Classe: APELAÇÃO CÍVEL - Número: 5006218-19.2022.8.08.0024 - Órgão julgador: 2ª Câmara Cível - Magistrado: HELOISA CARIELLO - Data: 12/May/2025 Por conseguinte, no caso em tela é inconteste a relação jurídica entre as partes, sendo a Requerente cliente do plano de saúde administrado pela Requerida.

A controvérsia reside na legalidade da recusa no fornecimento da medicação e na realização dos exames prescritos por médico.

Saliente-se, que a Requerente se encontra gestante, com gravidez de alto risco, além de que foi demostrando que a já sofreu aborto anterior de modo que, grávida, está caracterizada a situação de urgência/emergência do caso em epígrafe.

Diante da necessidade de uso dos fármacos, bem como, a realização do exame, a Requerente realizou o requerimento administrativo junto ao seu plano de saúde para que este fornecesse os medicamentos de acordo com a prescrição médica, bem como, autoriza-se a realização do exame.

Contudo, a Requerente teve os seus pedidos negados.

Como justificativa, o plano de saúde alegou que o contrato prevê expressamente a exclusão de cobertura de tratamentos e medicamentos não previstos no Rol da ANS e de também de medicamentos para tratamento domiciliar, como é o caso da enoxaparina: Desta feita, vislumbro que a negativa da Requerida figura-se, na verdade, como limitação do tratamento, ocasionando em verdadeira ofensa ao direito à vida e a saúde.

Destaca-se que o procedimento indicado está previsto no rol da ANS, mas foi negado pelo plano de saúde, o que vai de encontro diretamente ao mandamento do artigo 35-C, incisos I e II, da Lei 9.656/98: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Assim, demonstrada a imprescindibilidade do uso do medicamento, com vistas a assegurar a continuidade da gestação, dado o alto risco de abortamento, deve ser ponderada a prevalência do direito à vida, tanto da gestante, quanto a do nascituro.

Destarte é cristalino que a negativa do plano de saúde para o fornecimento da medicação e do devido tratamento poderia implicar em aborto e risco à saúde da gestante.

Sobre tal aspecto, merece ser trazido à baila o entendimento TJES: (sem destaques originais) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

TROMBOFILIA.

ENOXAPARINA SÓDICA.

REMÉDIO IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DA GESTANTE.

MEDICAÇÃO INTRAVENOSA QUE NECESSITA DE SUPERVISÃO.

TRATAMENTO QUE EVITA INTERNAÇÃO.

PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER.

DETERMINAÇÃO DE INCORPORAÇÃO PELA CONITEC.

RECURSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Demonstrada a imprescindibilidade do uso de enoxaparina sódica para tratamento de trombofilia (deficiência e MTHFR em Heteroziose), com vistas a assegurar a continuidade da gestação, deve ser ponderada a prevalência do direito à vida e à dignidade, sobre outras normas previstas em regulamento ou contrato. 2.

A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). 3.

Parecer médico que deve prevalecer.

Existe recomendação de incorporação da medicação solicitada pela CONITEC no Sistema Único de Saúde.

Incidência do art. 10, § 10, da Lei nº 9.656/98.

Indevida a recusa de cobertura. 4.

Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, a orientação jurisprudencial admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. 5.

Recurso conhecido e desprovido.

Classe: APELAÇÃO CÍVEL - Número: 5002432-46.2022.8.08.0030 - Órgão julgador: 2ª Câmara Cível - Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Data: 01/Mar/2024 Por conseguinte, a respeito da alegação da Requerida que a medicação não consta no rol da ANS, é possível extrair do julgado do STJ sobre tema semelhante que: “considerando-se que a segurada enfrenta gravidez de alto risco, consoante delineado pelo acórdão recorrido.

Nesse cenário, tem-se, portanto, que o medicamento se inclui nas hipóteses legais de cobertura, de modo que, em se tratando de medicamento de administração intravenosa, a recusa de custeio do tratamento por parte do plano de saúde é considerada abusiva”. (AgInt no AREsp 2733644 / RN AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2024/0326145-6) Nesse contexto, urge trazer a lume o entendimento jurisprudencial supra forma mais detalhada. (sem destaque original) CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM TROMBOFILIA.

GRAVIDEZ DE ALTO RISCO.

CLEXANE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. "A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.

No caso, a recorrida passa por gravidez de alto risco (situação de urgência), sendo imperiosa a terapêutica prescrita, notadamente quando o medicamento intravenoso se inclui nas hipóteses de cobertura obrigatória.3.

Estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4.

Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.

AgInt no AREsp 2733644 / RN AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2024/0326145-6 – Relator: Ministro RAUL ARAÚJO - Órgão Julgador - QUARTA TURMA Data do Julgamento 10/02/2025 - Data da Publicação/Fonte DJEN 21/02/2025 Assim, considerando a imperiosa necessidade de garantir o direito à saúde, a lisura das relações contratuais, bem como a existência dos medicamentos no rol da ANS, entendo que merece acolhimento o pedido inicial, devendo a Requerida custear o tratamento com o uso do medicamento e do exame prescrito pelo médico.

Do dano moral e material Pleiteia a Requerente, ainda, compensação financeira por danos morais. É notório que, pela natureza não patrimonial do bem violado, a doutrina tem indicado diversos parâmetros que devem ser seguidos pelo julgador quando da fixação do quantum arbitrado a título de danos morais.

O dano moral, segundo a doutrina, é a violação aos direitos da personalidade, compreendidos estes como o conjunto de atributos jurídicos que emanam do princípio da dignidade da pessoa humana (CRFB/88, art. 1º, III).

A doutrina aponta também como critérios: a razoabilidade, a proporcionalidade, a extensão do dano, o grau de culpa e a capacidade financeira do ofensor e do ofendido, como também a natureza da lesão e as consequências na vida profissional e pessoal.

A Requerente informa que a negativa por parte da operadora de plano de saúde se sobrepõe a mero descumprimento contratual, mas sim de ilegalidade que ocasionou graves violações aos direitos de personalidade, dentre eles o direito à saúde e à vida digna, especialmente por se tratar de um período sensível de gravidez.

Visto que a contratação de plano de saúde tem por objetivo, justamente, poder desfrutar de atendimento médico eficiente na rede particular, em face da reconhecida deficiência da rede pública para atendimento de todos os usuários.

A Requerida alega que todos os atos praticados ocorreram em estrito cumprimento ao que o contrato e da lei, assim como que hoje há um abarrotamento de demandas com objetivo de transformar mero e infundado dissabor da vida cotidiana, em algo a merecer discussão perante o Poder Judiciário, para que este, através Estado-Juiz, fixe indenização por dano moral nos mais altos patamares.

Frente a isto, o Superior Tribunal de Justiça estabelece de forma sólida que: (sem destaque original) “É assente no STJ que a negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si só, não gera dano moral, devendo-se verificar as peculiaridades do caso concreto, avaliando se a conduta ilícita ultrapassou o mero inadimplemento contratual. “ (REsp 2199070 / MG RECURSO ESPECIAL 2025/0060169-4 – Relator - Ministro MOURA RIBEIRO - Órgão Julgador - TERCEIRA TURMA - Data do Julgamento - 07/04/2025 - Data da Publicação/Fonte - DJEN 10/04/2025 No caso em tela, não obstante as alegações da Requerida, considero que foi suficientemente demonstrado o dano de ordem extrapatrimonial, oriundo da negativa indevida do fornecimento da medicação.

Assim, mesmo que a negativa indevida, por si só, não gere automaticamente o à indenização por danos morais vejo configurado o dano por toda a raiva, indignação e frustração sofridas pela Requerente, especialmente se tratando de uma gestação de alto risco, o que ultrapassa a esfera do mero aborrecimento.

Entendimento esse que orna com o trazido pelo Egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo: (sem destaque original) RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

INJETÁVEL.

DANO MORAL.

DANO MATERIAL.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. À luz do entendimento do STJ, impera destacar que “É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Precedentes.

II.

A Colenda Corte assevera em caso assemelhado ao presente, ainda, que “A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)”.

III.

Consistindo o medicamento enoxaparina de uso intravenoso, não devendo ser aplicado em ambiente domiciliar pelo próprio paciente, necessitando-se de ajuda de um profissional de saúde, e como bem salientado pelo próprio C.

STJ que “não se trata de medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, ainda que se admita a possibilidade de ser administrado em ambiente domiciliar, por profissional de saúde habilitado, para evitar o atendimento ambulatorial ou hospitalar”, razão não há para a manutenção da sentença vergastada, devendo pleito autoral concernente ao fornecimento pelo plano de saúde apelado ser acolhido, eis que a negativa de cobertura é indevida.

IV.

Quanto à caracterização do dano moral, vale o destaque para precedente muito recente da Corte Superior de Justiça, a envolver, inclusive, a própria Unimed em caso de negativa de cobertura, ficando assente que “A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

V.

Com relação aos danos materiais perseguidos, concernente aos gastos com o medicamento em questão em razão da negativa do plano apelado, também entendeu-se cabíveis, todavia, devem compreender apenas os referentes à aquisição do medicamento debatido, valores estes corrigidos do efetivo desembolso e juros de mora da citação, dada a relação contratual entre as partes VI.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

Classe: APELAÇÃO CÍVEL - Número: 5000613-17.2022.8.08.0049 - Órgão julgador: 3ª Câmara Cível - Magistrado: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Data: 14/Mar/2024 Levando-se em consideração dissabores enfrentados em razão da negativa da requerida em fornecer o medicamento prescrito pelo médico em período sensível de gravidez, bem como a extensão do dano (art. 944 do CC), a função pedagógica do dano moral, a capacidade econômica das partes, a vedação ao enriquecimento ilícito e o princípio da proporcionalidade, mostra-se razoável o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a título de compensação financeira por danos morais.

Ademais, conforme apresentado nos autos, a Requerente pleiteou a reparação dos danos materiais, em razão da compra de medicamentos e realização de exame médico de forma particular.

Sendo o dano material entendido como o prejuízo ou perda econômica sofrida por alguém em seu patrimônio em razão de uma ação ou omissão ilícita.

Também por este prisma é o entendimento do respeitável TJES: (sem destaque original) DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR.

ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA.

DANO MORAL E MATERIAL.

REEMBOLSO.

PROVIMENTO DO RECURSO.

I.

CASO EM EXAME Apelação cível interposta por Hana Blauth Ximenes Lopes contra sentença que julgou parcialmente procedente a obrigação de fornecer medicamento pelo plano de saúde Unimed Vitória e negou os pedidos de indenização por danos morais e materiais.

A apelante sustenta que a negativa de cobertura do medicamento Enoxaparina, necessário para gestação de alto risco, resultou em danos morais e materiais, pleiteando sua condenação.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de custeio de medicamento domiciliar pelo plano de saúde é abusiva; (ii) definir se há direito à indenização por danos morais e materiais em razão dessa negativa.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura é considerada abusiva quando o plano de saúde cobre a doença do consumidor, e o medicamento é essencial para o tratamento, mesmo que domiciliar, conforme jurisprudência do STJ e entendimento deste tribunal.

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não excludente, sendo abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente.

A apelante comprovou a necessidade do medicamento Enoxaparina devido à trombofilia, e a recusa do plano de saúde causou-lhe prejuízo financeiro e sofrimento prolongado, configurando dano moral e direito ao reembolso.

IV.

DISPOSITIVO E TESE.

Recurso provido.

Assim, considerando que a Requerente desembolsou o valor total de R$ 858,43 (oitocentos e cinquenta e oito reais e quarenta e três centavos), correspondente ao custeio dos medicamentos e exames, se faz necessário, portanto, o reembolso por parte da Requerida.

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE, em parte, os pedidos formulados por ALINE JULIANA FREITAS DE MORAIS MATOSO, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, confirmando a tutela provisória já deferida, resolvendo o processo, com resolução de mérito, para: I - CONDENAR a Requerida a custear integralmente os medicamentos e os exames indicados na inicial; II - Condenar a Requerida ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a título de indenização por danos morais, com juros moratórios a partir da citação e correção monetária a partir do arbitramento, conforme Súmula 362 do STJ “A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento”; III – Condenar a Requerida a restituir à Requerente o valor de R$ 858,43 (oitocentos e cinquenta e oito reais e quarenta e três centavos), referente ao custeio particular dos medicamentos e exames, devidamente corrigido, com juros a partir da citação; IV- Condenar a Requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, considerando o trabalho realizado e a complexidade da demanda; V– Indeferir a concessão da assistência judiciária gratuita para Requerente; VI – Indeferir a expedição de ofício à ANS requerida pela Ré, pois são suficientes os documentos juntados aos autos para formar a convicção do juízo quanto aos fatos, considerando que as Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar são perfeitamente acessíveis, atendendo, ainda, aos Princípios norteadores da duração razoável do processo (CPC, art. 139, II). e da economia processual.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

E nada sendo requerido, transitado em julgado, arquivem-se.

MARCELO FERES BRESSAN Juiz de Direito