TJES - 5010155-62.2022.8.08.0048

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 9ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980613 PROCESSO Nº 5010155-62.2022.8.08.0048 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: THIAGO ROSA ARAUJO REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: MARIA AMELIA BARBARA BASTOS - ES8944 Advogados do(a) REQUERIDO: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por Thiago Rosa Araújo em face da Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico.

O autor narra, em sua petição inicial (Id. 14094350), ser beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial por meio de seu vínculo empregatício com a empresa John Deere Equipamentos do Brasil Ltda.

Afirma estar afastado de suas atividades laborais desde agosto de 2021, em gozo de benefício previdenciário, em razão de ser acometido por "Sacroileíte dia muito avançado, com Espondilopatia Reumatóidica Lombar", que lhe causa dores lombares intensas e limitantes.

Sustenta que, diante da ineficácia do tratamento medicamentoso, seu médico assistente, Dr.

João Luiz dos Santos (CRM-ES 5250), indicou a realização do procedimento "Rizotomia Percutânea por Segmento – qualquer método".

Alega que a solicitação para autorização do procedimento foi negada por duas vezes pela operadora de saúde, sob o argumento verbal de que o tratamento não se encontra no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Diante disso, requereu a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a autorizar e custear integralmente o procedimento médico indicado.

No mérito, pugnou pela confirmação da tutela, pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$25.000,00 (vinte e cinco mil reais) e pelos benefícios da justiça gratuita.

Em petição de Id. 15013069, o autor reiterou o pedido de gratuidade de justiça, juntando documentos para comprovar sua hipossuficiência (Id. 15013071).

A decisão de Id. 16142508, proferida em 05 de agosto de 2022, deferiu a gratuidade de justiça ao autor e indeferiu o pedido de tutela de urgência, por entender ausentes os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, notadamente a falta de indicação de urgência no laudo médico e a ausência de prova da negativa formal da operadora.

A ré Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico foi devidamente citada (AR juntado no Id. 18846484) e apresentou contestação (Id. 19403115), arguindo, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, ao argumento de que o vínculo contratual do autor é com a Central Nacional Unimed.

No mérito, defendeu a regularidade da negativa, afirmando que o procedimento de rizotomia percutânea não possui cobertura para o tratamento de sacroileíte, conforme a Diretriz de Utilização (DUT) nº 62 da RN 465/2021 da ANS.

Impugnou o pedido de danos morais e requereu a improcedência total dos pedidos.

Paralelamente, a Central Nacional Unimed - Cooperativa Central ingressou espontaneamente nos autos, apresentando contestação no Id. 19540193.

Requereu a retificação do polo passivo para que passasse a constar como única demandada.

No mérito, reiterou os argumentos sobre a ausência de cobertura, detalhando que o diagnóstico do autor (sacroileíte e espondilopatia reumatóidica lombar) não se enquadra nas hipóteses taxativamente previstas na DUT nº 62 da RN 465.

Fundamentou sua defesa na tese da taxatividade do rol da ANS, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, e impugnou os pedidos de indenização e de inversão do ônus da prova.

Réplica apresentada pelo autor no Id. 38632795, na qual reitera os termos da inicial, defendendo a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a abusividade da negativa, por se tratar de contrato de adesão.

Intimadas para especificarem as provas que pretendiam produzir (Id. 22548106), a parte autora informou não possuir outras provas a produzir (Id. 50272659).

A parte ré, em sua contestação, requereu o julgamento antecipado da lide.

Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório.

Decido.

O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que as questões de fato e de direito encontram-se suficientemente demonstradas pelos documentos acostados aos autos, sendo desnecessária a produção de outras provas.

Das Preliminares I- Da Ilegitimidade Passiva da Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico A ré Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico sustenta sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da demanda, ao argumento de que a relação contratual do autor foi estabelecida com a Central Nacional Unimed.

A preliminar merece acolhida.

Da análise dos documentos que instruem o processo, em especial a carteira do plano de saúde (Id. 14094352) e o contrato juntado pela própria Central Nacional Unimed (Id. 19540619), verifica-se que o plano de saúde do autor é, de fato, administrado por esta última, e não pela Unimed Vitória.

A Central Nacional Unimed, inclusive, compareceu espontaneamente aos autos (Id. 19540193), admitindo ser a operadora responsável pelo contrato do autor e apresentando defesa de mérito exauriente, o que demonstra o reconhecimento de sua pertinência subjetiva para a lide.

Embora as cooperativas do sistema Unimed integrem o mesmo complexo econômico, o que em muitas situações atrai a aplicação da teoria da aparência para reconhecer a responsabilidade solidária, no caso concreto a situação é distinta.

A operadora contratada (Central Nacional Unimed) identificou-se, ingressou no feito, assumiu a relação jurídica e apresentou defesa específica e técnica quanto aos fatos, purgando qualquer vício ou dificuldade de defesa para o consumidor.

A Unimed Vitória, neste contexto, atuaria apenas como executora de serviços em regime de intercâmbio, não possuindo autonomia ou responsabilidade pela análise e autorização de procedimentos, ato de gestão exclusivo da cooperativa contratada.

A negativa, conforme parecer médico de Id. 19540604, partiu da Central Nacional Unimed.

Dessa forma, inexistindo relação jurídica direta entre o autor e a Unimed Vitória no que tange à gestão e autorização do contrato, impõe-se o reconhecimento da ilegitimidade passiva desta.

II- Da Impugnação à Gratuidade de Justiça A ré Central Nacional Unimed impugnou o benefício da assistência judiciária gratuita concedido ao autor.

Contudo, a impugnação é genérica e não apresenta qualquer elemento probatório capaz de afastar a presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência, já analisada e deferida na decisão de Id. 16142508.

Mantém-se, portanto, o benefício.

Do Mérito A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura do procedimento de Rizotomia Percutânea para o tratamento da patologia que acomete o autor e à existência de dano moral indenizável.

A operadora demandada sustenta que a negativa de cobertura é lícita, pois o diagnóstico do autor (sacroileíte) não consta nas indicações da Diretriz de Utilização (DUT) nº 62 da RN 465/2021 da ANS.

Contudo, a recusa se revela abusiva.

A controvérsia sobre a natureza do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi definitivamente superada pela promulgação da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98 para estabelecer, de forma expressa, o seu caráter exemplificativo.

Com a nova legislação, a recusa de cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente, sob o único argumento de não constar na lista da ANS, revela-se prática abusiva.

A lei condiciona a cobertura obrigatória à comprovação de eficácia do tratamento ou à recomendação por órgãos técnicos, critérios que se destinam a garantir a segurança do paciente, mas não a limitar a terapêutica à escolha da operadora.

Desse modo, a operadora pode delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional de saúde para combater a patologia, sob pena de esvaziar a própria finalidade do serviço contratado.

A finalidade precípua do contrato de plano de saúde é a garantia da saúde e da vida do beneficiário.

A operadora pode estabelecer quais doenças estão cobertas, mas não pode limitar ou interferir no tipo de tratamento a ser utilizado para a cura, sendo esta uma prerrogativa do profissional médico que acompanha o paciente.

No presente caso, a doença do autor ("espondilopatia reumatóidica lombar") possui cobertura contratual.

O procedimento de "Rizotomia Percutânea" foi expressamente indicado pelo médico especialista como a terapia necessária e adequada para o quadro de dores intensas e limitantes, diante da falha de outros tratamentos.

A negativa de cobertura, sob o fundamento de que a patologia específica não se amolda à DUT, revela-se uma prática abusiva que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, em violação ao artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

A interpretação das cláusulas contratuais em planos de saúde deve ser feita da maneira mais favorável ao consumidor, prestigiando-se a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

Nesse sentido, a recusa da operadora em autorizar o procedimento médico essencial ao tratamento da saúde do autor, devidamente justificado por profissional habilitado, esvazia o próprio objeto do contrato, tornando-o inócuo.

A saúde e a vida, bens maiores a serem protegidos, devem prevalecer sobre interesses puramente econômicos e sobre interpretações restritivas de normas administrativas.

Portanto, a procedência do pedido de obrigação de fazer é medida que se impõe.

Do Dano Moral A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde gera dano moral in re ipsa, pois agrava a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, que já se encontra em condição de saúde fragilizada.

No caso dos autos, o autor, sofrendo com dores intensas e incapacitantes por meses, viu-se desamparado pela operadora no momento em que mais precisava, tendo seu tratamento postergado injustificadamente.

Tal conduta ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano e atinge a dignidade da pessoa humana, configurando o dever de indenizar.

Considerando as circunstâncias do caso, a gravidade da conduta da ré, o sofrimento imposto ao autor e o caráter pedagógico-punitivo da medida, fixo a indenização por danos morais em R$5.000,00 (cinco mil) reais, valor que se mostra razoável e proporcional.

Ante o exposto, acolho a preliminar de ilegitimidade passiva arguida por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico e, em relação a ela, JULGO EXTINTO O PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, com fulcro no artigo 485, inciso VI, do Código de Processo Civil.

Em relação à ré Central Nacional Unimed - Cooperativa Central, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a.

CONDENAR a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o procedimento de RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO – QUALQUER MÉTODO, conforme indicação médica; b.

CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil) reais, acrescido de juros e correção monetária desta data.

Condeno a ré Central Nacional Unimed ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC.

Publique-se.

Intimem-se.

Após o trânsito em julgado, não havendo requerimentos, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo.

VITÓRIA-ES, data conforme assinatura eletrônica.

GISELLE ONIGKEIT Juiz(a) de Direito