TJES - 5012103-43.2024.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 7ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980623 PROCESSO Nº 5012103-43.2024.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: ANA ELISA PIMENTA DOS SANTOS REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - SP361873 Advogado do(a) REQUERIDO: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c indenização em danos morais proposta por Ana Elisa Pimenta Dos Santos em face de Unimed Vitória Cooperativa De Trabalho Médico, todos qualificados nos autos.

Em apertada síntese, na petição inicial (Id 40336946), a parte autora relata ser beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial da ré, sob matrícula nº 00801293001330044.

Informa ter sido submetida a cirurgia bariátrica em 13 de novembro de 2013, perdendo 35 quilos, o que resultou em grandes dobras cutâneas e complicações como intertrigo de repetição, ulcerações, hiperpigmentação, dor à movimentação, atrofia glandular, lipedema e problemas psicológicos como transtorno de ansiedade e depressão.

Diante das sequelas, a Dra.

Cristiane Lopes, médica cirurgiã plástica, prescreveu diversos procedimentos cirúrgicos reparadores, incluindo dermolipectomias em várias regiões (abdominal, braquial, crural, dorsal), mamoplastia feminina não estética com implantes, lipoaspiração com Renuvion para tratamento de lipodistrofia e lipedema, exérese e rotação de retalho fasciocutâneo, e enxerto composto.

A autora buscou autorização da ré em 07/12/2023, sob protocolo nº 35739120231207449843, mas não obteve retorno, o que caracterizou negativa tácita.

A autora argumenta que os procedimentos são complementares ao tratamento da obesidade mórbida e possuem caráter reparador, não estético, sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, inclusive o tratamento para lipedema, que é uma doença reconhecida pela OMS.

Busca a tutela jurisdicional para obrigar a ré a custear integralmente o tratamento cirúrgico e indenizá-la pelos danos morais sofridos, no valor de R$ 15.000,00.

Regularmente citada, a ré apresentou contestação (Id 42424455), arguindo tempestividade da defesa e, no mérito, a improcedência dos pedidos autorais.

A ré sustenta que não houve negativa formal, mas sim a orientação para a autora buscar profissionais credenciados para transcrição dos procedimentos, o que não foi feito.

Alega que a médica assistente da autora não é credenciada pela Unimed Vitória e que os procedimentos cirúrgicos solicitados, com exceção parcial da dermolipectomia abdominal, são considerados estéticos e não estão previstos no rol da ANS ou nas diretrizes de utilização.

Invoca a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que exclui procedimentos estéticos da cobertura obrigatória.

Ademais, a parte ré defende a ausência de caráter de urgência/emergência dos procedimentos, que seriam eletivos, e a inexistência de dano moral, pois sua conduta estaria em conformidade com a lei e o contrato.

Impugna o valor pleiteado a título de danos morais e pugna pela não inversão do ônus da prova, sustentando a necessidade de preservar o princípio da mutualidade e o equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde.

Em réplica (Id 48517803), a autora reitera que a negativa do plano é indevida, pois os procedimentos são reparadores e complementares ao tratamento da obesidade mórbida, conforme indicação médica.

Argumenta que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que a Lei nº 14.454/22 estabelece critérios para cobertura de procedimentos não listados, exigindo apenas comprovação de eficácia e recomendação de órgãos competentes.

Além disso, destaca o julgamento do Tema 1.069 do STJ, que pacificou a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica.

Afirma que os laudos médicos são suficientes para comprovar a necessidade e urgência, não havendo necessidade de perícia.

Por fim, insiste na condenação por danos morais, considerando a conduta abusiva da ré e a violação de direitos fundamentais.

As partes foram intimadas para especificar provas (Id 48739672).

A ré informou que as provas documentais já estavam anexadas, sem outras provas a produzir (Id 55133958).

A autora reiterou a desnecessidade de audiência de conciliação ou instrução, requerendo o julgamento antecipado da lide (Id 55807482, Id 55807487).

Era o que havia de mais significativo para ser consignado em sede de relatório.

Decido.

O processo encontra-se maduro para julgamento, uma vez que as partes foram devidamente intimadas para indicar se pretendiam produzir mais provas e, de forma conjunta, informaram não ter interesse, entendendo que os documentos já apresentados nos autos (Id 55133958 e Id 55807482) são suficientes para a análise do caso.

Assim, não há pendências processuais que impeçam o exame do mérito.

A relação entre a autora e a Unimed Vitória é de consumo, sendo regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), conforme entendimento consolidado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que reconhece a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, exceto nos casos de autogestão.

Por se tratar de uma relação consumerista, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de forma mais favorável à consumidora (artigo 47 do CDC), parte mais vulnerável nessa relação.

A hipossuficiência da autora é evidente, considerando o domínio técnico e informacional da operadora de saúde sobre os procedimentos e regras do setor.

Dessa forma, foi corretamente deferida a inversão do ônus da prova (Id 40674463), com base no artigo 6º, VIII, do CDC, como forma de facilitar a defesa dos direitos da autora e assegurar o pleno acesso à justiça. É fato que a principal controvérsia diz respeito à natureza dos procedimentos cirúrgicos solicitados e à obrigação de cobertura por parte do plano de saúde.

Após realizar cirurgia bariátrica e perder grande quantidade de peso, a autora passou a apresentar diversas sequelas físicas e psicológicas.

Os laudos médicos e psicológicos juntados aos autos (Id 40337486 e Id 40337488) demonstram a existência de dobras de pele excessivas, infecções recorrentes, dor, lipedema, além de quadros de ansiedade e depressão.

A médica responsável indicou procedimentos reparadores, como dermolipectomias, mamoplastia com próteses, lipoaspiração com Renuvion, entre outros, todos com o objetivo de restaurar a saúde e o bem-estar da paciente.

No entanto, o plano de saúde recusou a cobertura sob a justificativa de que os procedimentos teriam finalidade estética e não constariam do rol da ANS.

No entanto, a Lei nº 14.454/22, que alterou a Lei nº 9.656/98, prevê a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia com base científica e indicação médica fundamentada, o que restou demonstrado nos autos por meio dos laudos técnicos apresentados.

Para fins de esclarecimento, vejamos a alteração legal supramencionada: Art. 10 […] § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Por sua vez, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar o Tema 1.069, firmou o entendimento de que as cirurgias plásticas com finalidade reparadora ou funcional, indicadas após cirurgia bariátrica, devem ser cobertas pelos planos de saúde, por integrarem o tratamento da obesidade mórbida.

Vejamos: Tema Repetitivo 1069 – STJ: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

O mesmo se aplica ao tratamento do lipedema, condição reconhecida pela Organização Mundial de Saúde sob o CID-10 E65, cuja cobertura tem sido confirmada por diversos tribunais, inclusive por este Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA - CIRURGIA REPARADORA - NÃO ESTÉTICA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I – A matéria tratada nos autos foi objeto de apreciação pelo Superior Tribunal de Justiça em recurso repetitivo, dando origem ao TEMA 1069, definindo a Corte Superior que “É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.” II – Revela-se irrazoado, mormente diante da tese firmada pelo STJ, sujeitar a Parte a um aguardo indefinido e penoso até o trânsito e julgada da ação, sem perspectiva aparente no curto prazo e mesmo sem prazo minimamente ponderável a ter fim.

Ao assim agir, sujeita-se a Autora-Agravante a uma situação de indefinição e incerteza jurídica que não guarda correspondência na realidade dos fatos.

III - A necessidade da Autora em submeter-se a procedimentos cirúrgicos corretivos, decorre clara do laudo médico acostado, corroborado pelo laudo psicológico, em que se evidenciam todos os transtornos e dificuldades de ordem física, psicológica e social decorrentes das condições apresentadas pela Autora-Recorrente, as quais estará indefinidamente sujeita em caso de se impor o aguardo de uma decisão final nesta ação.

IV - Presentes os requisitos legais ao deferimento da liminar, impondo à ré-Agravada a cobertura dos procedimentos necessários ao caso da Autora.

V - A relação contratual cuja cobertura busca a Agravante, impõe que os procedimentos cirúrgicos sejam realizados por profissionais e em clínicas/hospitais conveniados, não sendo dado ao segurado a escolha de médico particular, se há no Plano de Saúde profissional apto a realizar as cirurgias necessárias.

VI - Agravo de instrumento conhecido e provido. (Data: 22/Out/2024; Órgão julgador: 3ª Câmara Cível; Número: 5004046-11.2024.8.08.0000; Magistrado: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS; Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO; Assunto: Cirurgia) Como se lê no agravo de instrumento mencionado acima, a alegação da ré, no sentido de que a médica assistente da autora não pertence à rede credenciada ou de que os pedidos médicos não foram formalizados por profissional conveniado (Id 42424455), por si só, não configura uma negativa abusiva de cobertura.

Conforme já analisado na decisão de Id 40674463, há importância na atuação do médico assistente na solicitação dos procedimentos.

Entretanto, é necessário assegurar ao plano de saúde a possibilidade de demonstrar que possui, em sua rede credenciada, profissionais capacitados para realizar os procedimentos indicados.

Do mesmo modo, é essencial que haja a participação de médico assistente no acompanhamento do caso, como o cirurgião bariátrico responsável ou outro profissional que tenha acompanhado a evolução clínica da autora.

Sabidamente, a operadora não pode ser obrigada a autorizar procedimentos fora da rede credenciada se houver profissionais habilitados disponíveis em sua própria rede, salvo quando comprovada a inexistência, insuficiência ou inadequação dessa rede para o atendimento necessário.

No presente caso, contudo, a recusa da ré se revelou abusiva e, por consequência, justificou a busca por atendimento fora da rede credenciada.

A operadora não refutou, de forma concreta e fundamentada, a necessidade dos procedimentos indicados pelos laudos médicos e psicológicos da autora (Id 40337486 e Id 40337488).

Limitou-se a alegar que a médica assistente não era credenciada ou que os pedidos não foram formalizados por profissional conveniado, e que os procedimentos seriam estéticos, sem, contudo, demonstrar a existência de profissionais aptos em sua própria rede para realizar o tratamento completo e complexo de todas as patologias apresentadas pela autora, nem oferecer alternativa viável e tempestiva.

A contestação não apresentou prova de que a Unimed Vitória dispunha de equipe multidisciplinar credenciada, apta e disponível para assumir o caso da autora e realizar todos os procedimentos reparadores e o tratamento do lipedema, conforme a urgência e a necessidade atestadas nos autos.

A recusa tácita e a ausência de uma justificativa pormenorizada que atendesse aos requisitos da boa-fé objetiva, especialmente ao considerar a urgência e a necessidade reparadora dos procedimentos, configuraram uma falha na prestação do serviço que inviabilizou o acesso da autora ao tratamento pela via administrativa regular, forçando-a a buscar a tutela judicial.

Diante dessa omissão da operadora em prover ou indicar de forma adequada o atendimento em sua rede, e considerando o caráter essencial e urgente do tratamento para a saúde da autora, o direito ao reembolso integral das despesas com equipe particular é medida que se impõe, a fim de garantir a efetividade da assistência à saúde.

Vale ressaltar que os procedimentos pleiteados não são meramente estéticos, mas sim essenciais para a recuperação da saúde física e mental da autora, devendo ser integralmente cobertos pela operadora.

Isso inclui os materiais cirúrgicos (como próteses, cola, drenos, Renuvion) e o acompanhamento pós-operatório, como sessões de drenagem linfática.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

Considerando a gravidade dos fatos, a angústia vivenciada e a capacidade econômica da ré, o E.TJES, em média, em casos análogos, vem concedendo indenização em danos morais em torno de R$8.000,00, valor que se mostra, a meu ver, razoável e proporcional.

Consoante orientação jurisprudencial, o termo inicial dos juros de mora, na responsabilidade contratual, é a data da citação, nos termos do artigo 405 do CCB. (REsp 1621375/RS, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, STJ-3a T., j. 19.9.2017, DJe 26.9.2017).

Desse modo, como a presente causa trata de responsabilidade contratual, o valor da indenização dos danos morais tem como termo inicial de fluência de juros de mora a data da citação, que, no caso, aperfeiçoou-se com a juntada do aviso de recebimento de citação, em 02 de abril de 2024 (Id 41011606).

A correção monetária, por sua vez, corre a partir da data da sua fixação (STJ, Súmula nº 362).

Quanto ao índice a ser utilizado para correção monetária o Código Civil estabelece que na hipótese de o índice de atualização monetária não ter sido convencionado ou não estar previsto em lei específica, será aplicada a variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), apurado e divulgado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) (CC, artigo 389, parágrafo único).

No que toca ao índice de juros, a lei civil prevê que quando não forem convencionados, ou quando o forem sem taxa estipulada, ou quando provierem de determinação da lei, os juros serão fixados de acordo com a taxa legal, sendo esta corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do artigo 389 deste Código (CC, artigo 406).

Assim, a correção monetária é pelo IPCA (IBGE) e os juros consistem na denominada “taxa legal”, que consiste, basicamente, na taxa SELIC, com a dedução da correção monetária que nela se contém (IPCA).

Desse modo, a partir da data da citação fluirá juros legais até a data da fixação da indenização, calculado pela “taxa legal”, calculada nos termos da Resolução CMN n° 5.171 de 29 de agosto de 2024.

Pode-se calcular a Taxa Legal na Calculadora do Cidadão, ferramenta gratuita disponível no sítio eletrônico do Banco Central do Brasil (https://www3.bcb.gov.br/CALCIDADAO/publico/exibirFormCorrecaoValores.do? method=exibirFormCorrecaoValores&aba=6).

A partir da data da fixação do valor da indenização dos danos morais, incidirá a “taxa legal” acima descrita acrescida de correção monetária (IPCA). É como entendo.

Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial e: 1.

CONCEDO a tutela provisória de urgência, tornando-a definitiva, e CONDENO a ré na obrigação de fazer, consistente em AUTORIZAR e CUSTEAR INTEGRALMENTE a realização de todos os procedimentos cirúrgicos reparadores e o tratamento do lipedema, conforme a prescrição médica detalhada na petição inicial e nos laudos anexados (Ids 40337486 e 40337488), no prazo de 10 (dez) dias úteis contados da intimação desta sentença, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a 30 (trinta) dias-multa, sem prejuízo de outras medidas coercitivas.

Os procedimentos incluem: dermolipectomia abdominal pós perda ponderal maciça; dermolipectomia braquial pós perda ponderal maciça (bilateral); dermolipectomia crural pós perda ponderal maciça (bilateral); dermolipectomia dorsal pós perda ponderal maciça (bilateral); mamoplastia feminina não estética com implantes pós perda ponderal maciça (bilateral); lipoaspiração com Renuvion para tratamento de lipodistrofia de submento, braços, coxas, abdome, monte pubiano, dorso, e lipedema; exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial para extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores (bilateral); e enxerto composto pós perda ponderal maciça; 1.2.

A referida obrigação de custeio inclui todos os materiais necessários aos procedimentos cirúrgicos, tais como cola prineo, dreno blake 15, próteses mamárias (Motiva RSD e RSF de 250 a 350, Polytech Meme Hp 235 a 295cc), Stratafix A360 Symetric, Renuvion, e outros itens essenciais ao acompanhamento pós-operatório, como cinta cirúrgica subdividida, enoxaparina 40mg (14 seringas) e meias elásticas Sigvaris média compressão, bem como as sessões de drenagens linfáticas (20 sessões) e taping intraoperatório, conforme especificado nos laudos médicos.

Os procedimentos deverão ser realizados em rede credenciada da ré ou, na sua comprovada indisponibilidade ou falha na prestação, por meio de reembolso integral das despesas com equipe médica particular de confiança da autora, sem qualquer ônus adicional; 2.

CONDENO a ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor de Ana Elisa Pimenta Dos Santos, que arbitro em R$ 8.000,00 (oito mil reais), a serem corrigidos nos termos da fundamentação; 3.

CONDENO a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Declaro extinto o processo, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Preclusas as vias recursais, proceda o Cartório da seguinte forma: Nada sendo requerido, na forma do artigo 7º do Ato Normativo Conjunto 011/2025 disponibilizado em 28/03/2025, deve a secretaria unificada, antes de arquivar os autos do processo definitivamente, em cumprimento ao artigo 14, da Lei 9.974/2013, acessar o endereço eletrônico www.tjes.jus.br, no menu “serviços”, item “custas processuais”- PROCESSO ELETRÔNICO e emitir o Relatório de Situação das Custas, para verificação do integral recolhimento das custas judiciais e/ou despesas pela parte interessada.

Havendo custas e/ou despesas sem o devido pagamento e, decorrido o prazo de 10 (dez) dias, a contar do trânsito em julgado (artigo 17, II, da Lei Estadual nº 9.974/2013), a Secretaria dará ciência da inadimplência à Procuradoria Geral do Estado, através do registro no Cadastro de inadimplentes do Poder Judiciário – Cadin, independentemente de determinação do Juiz, e promoverá o arquivamento do processo.

Havendo pedido de cumprimento de sentença, intime-se desde logo a parte devedora para cumprimento espontâneo da obrigação, na forma do artigo 523, do CPC.

Em caso de não pagamento, fixo desde logo multa de 10% sobre o valor exequendo e honorários advocatícios no mesmo percentual, na forma do artigo 523, §1º, do CPC.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

VITÓRIA-ES, data da assinatura eletrônica.

MARCOS ASSEF DO VALE DEPES Juiz de Direito