TJES - 5001997-67.2025.8.08.0030

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Linhares - 1ª Vara Cível e Comercial Rua Alair Garcia Duarte, S/N, Fórum Desembargador Mendes Wanderley, Três Barras, LINHARES - ES - CEP: 29907-110 Telefone:(27) 33716178 PROCESSO Nº 5001997-67.2025.8.08.0030 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA EMILIA LADISLAU TOZATO REU: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) AUTOR: RONALDO CARNEIRO ARANTES JUNIOR - ES33470 Advogados do(a) REU: FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 SENTENÇA Vistos, etc.

I – RELATÓRIO MARIA EMILIA LADISLAU TOZATO, devidamente qualificada nos autos, ingressou com a presente ação de procedimento comum, em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, objetivando que a parte ré seja compelida a realizar procedimento prescrito pelo seu médico, bem como a indenização pelos danos morais suportados.

Na inicial alega a parte autora em síntese quanto aos fatos: a) que é beneficiária do plano de saúde administrado pela parte ré; b) que desde início do ano de 2024, tem enfrentado sérios problemas de saúde em razão de sangramentos vaginais recorrentes, provenientes de um espessamento endometrial difuso; c) que realizou diversos exames para averiguar o seu quadro clínico; d) que no dia de 25/06/2024, já em posse dos resultados dos exames solicitados, foi encaminhada por especialista para realização de procedimento cirúrgico, denominado miomectomia, o qual seria realizado por meio de uma histeroscopia, tendo sido indicado, inclusive, material cirúrgico específico para a realização do procedimento; e) que o plano de saúde réu autorizou a realização da histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, todavia, emitiu negativa em relação a solicitação de uma diária em enfermaria e ao material cirúrgico requisitado; f) que consultou novamente o seu médico para obtenção de laudo médico mais detalhados para a autorização do referido procedimento cirúrgico, entretanto, não logrou êxito; g) que entrou em contato com o plano de saúde réu diversas vezes, todavia, a integralidade dos procedimentos solicitados, nos termos em que requeridos por seu médico especialista, foram negados; h) que seu quadro clínico foi se agravando, de modo que no dia 04/02/2025 procurou atendimento médico no Pronto Socorro do Hospital Unimed em razão de hemorragia persistente, a qual já perdurava por dois dias; i) que o médico que a atendeu, ao verificar a sua situação, bem como os resultados dos exames realizados, indicou como conduta médica, sua imediata internação, encaminhando-a ao hospital, onde foi internada para prosseguir com a cirurgia indicada, a qual já não se tratava mais de uma simples miomectomia, realizada por meio de um procedimento cirúrgico simples, mas sim de um procedimento muito mais invasivo; j) que novamente o plano de saúde réu autorizou parcialmente o procedimento, inviabilizando a realização da cirurgia indicada por seu médico; k) que requer que o plano de saúde réu seja compelido a autorizar o procedimento cirúrgico nos exatos termos em que prescritos por médico especialista; l) que faz jus ao recebimento de indenização pelos danos morais sofridos.

Com a inicial vieram procuração e documentos aos ID’s 63500793/63501225; 63501229/63502208.

Decisão ao ID 63595536, deferindo a tutela de urgência rogada na inicial.

Despacho ao ID 65719144, concedendo à parte autora os benefícios da gratuidade de justiça.

Contestação apresentada pela parte ré ao ID 65864755, alegando em síntese quanto aos fatos: a) que a solicitação da cirurgia formulada pela parte autora foi encaminhada à auditoria médica da Unimed, tendo sido constatado que o procedimento cirúrgico deveria ser deferido, restando indeferido tão somente a diária e o eletrodo bipolar, visto que o procedimento a ser realizado poderia ser dispensado com uma semi-diária de 12 horas, bem como que o material solicitado não era indispensável e imprescindível para o ato cirúrgico; b) que a ausência do material solicitado para o procedimento não atrapalharia ou prejudicaria o ato cirúrgico, já que poderia ser substituído por outro material, autorizado pela empresa, sem alterar o resultado final do procedimento e nem impor prejuízo ao paciente; c) que as solicitações de custos assistenciais são avaliadas pela auditoria médica e demandam análise administrativa, ou técnica, dependendo do grau de complexidade do procedimento a ser realizado, considerando as regras do plano, normas ANS e o quadro clínico do beneficiário; d) que é imprescindível uma comprovação técnica e específica do procedimento/tratamento solicitado pelo médico assistente; e) que o caso da parte autora não se tratava de atendimento de urgência ou emergência, razão pela qual não há que se falar em autorização de realização de procedimento em caráter liminar ou meritório; f) que não houve ato ilícito por parte da ré; g) que pugna pelo indeferimento dos pedidos autorais.

Com a contestação vieram procuração e documentos aos ID’s 65864762/65864773.

Despacho ao ID 65848068, designando audiência de conciliação.

Manifestação da parte ré ao ID 66483453, informando o seu desinteresse na autocomposição.

Termo de audiência ao ID 67013185.

Despacho ao ID 67023461, esclareço que o não comparecimento das partes na audiência de conciliação designada não acarretaria qualquer prejuízo a estas, haja vista que a própria ré informou nos autos que não tinha interesse na autocomposição.

Réplica ao ID 68137557, rechaçando as teses contidas em sede de contestação. É o necessário relatório.

DECIDO.

II – FUNDAMENTAÇÃO Partes legítimas, bem representadas, não havendo mais provas a produzir e estando o processo em ordem, isento de irregularidades ou nulidades a sanar, tenho que o feito desafia o julgamento antecipado do mérito.

O processo, que teve seu trâmite dentro da normalidade, desafia o julgamento antecipado da lide, com base no disposto no art. 355, I do CPC, vez que as partes, devidamente intimadas para especificarem e justificarem as provas que pretendiam produzir, conforme item 6 da decisão ao ID 63595536, quedaram-se inertes.

O cerne da presente lide prende-se a apurar quanto ao eventual ato ilícito perpetrado pela parte ré ante a negativa de fornecimento de procedimento cirúrgico à autora, prescrito por médico especialista, bem como a análise da suposta existência dos danos morais alegados.

Pois bem, delimitado o quadrante desta ação, calha em primeiro momento registrar as provas produzidas pelas partes nos autos para, ao depois, subsumir o fato ao ordenamento jurídico em tela, aplicando a lei ao caso concreto.

Por força do art. 373, I e II do CPC, o ônus da prova incumbe ao Autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito e, ao Réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do Autor.

Seguindo tal preceito, no caso em análise, todos os meios necessários para provar as alegações contidas no pedido inicial e na contestação estavam disponíveis às partes, assumindo o risco em não produzi-las.

Assim, à guisa de valoração e convencimento deste julgador na prolação desta sentença, tenho como fatos incontroversos apurados nestes autos pela prova documental anexada pelas partes: a) que a parte autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela parte ré; b) que em razão de sangramentos vaginais recorrentes, provenientes de um espessamento endometrial difuso, a parte autora foi encaminhada por médico especialista para realização de exames clínicos; c) que a parte autora foi encaminhada por médico especialista para realização de procedimento cirúrgico, denominado miomectomia, o qual seria realizado por meio de uma histeroscopia, tendo sido indicado, inclusive, material cirúrgico específico para a realização do procedimento; d) que o plano de saúde réu autorizou a realização da histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, todavia, emitiu negativa em relação a solicitação de uma diária em enfermaria e ao material cirúrgico específico requisitado pelo médico da parte autora; e) que a parte autora consultou novamente o seu médico para obtenção de laudo médico mais detalhado, o qual justificasse a necessidade da diária de internação e do material solicitado para a realização do procedimento com o objetivo de que a parte ré autorizasse a referida cirurgia, entretanto, após apresentar novos documentos à parte ré, esta emitiu nova negativa em relação a diária em enfermaria e ao material cirúrgico solicitado; f) que a parte autora entrou em contato com o plano de saúde réu diversas vezes, todavia, a integralidade do procedimento solicitado, nos termos em que requeridos por seu médico especialista, foram negados; g) que em razão da piora do seu quadro de saúde, a parte autora foi ao hospital Unimed, momento em que foi atendida por outro médico especialista que, ao verificar a sua situação, bem como os resultados dos exames realizados, indicou como conduta médica, sua imediata internação, tendo sido internada para prosseguir com a cirurgia indicada, a qual já não se tratava mais de uma simples miomectomia, realizada por meio de um procedimento cirúrgico simples, mas sim de um procedimento mais invasivo; h) que novamente o plano de saúde réu autorizou parcialmente o procedimento, inviabilizando a realização da cirurgia indicada por seu médico.

Portanto, comprovada a questão no plano dos fatos, cabe subsumir o fato ao direito aplicável à espécie, de modo a efetivar-se a prestação jurisdicional, sendo o que passo a fazer, analisando juridicamente os argumentos apresentados pelas partes.

Depreende-se da análise dos autos que a parte autora ingressou com a presente demanda objetivando que a parte ré seja compelida a autorizar a realização de procedimento cirúrgico nos termos em que prescritos por seu médico, bem como a indenização pelos danos morais suportados.

Alega a parte autora que em decorrência de delicado quadro de saúde foi encaminhada por seu médico para realização de procedimento cirúrgico, todavia, a parte ré não autorizou integralmente a realização do referido procedimento, razão pela qual suportou agravamento do seu quadro de saúde.

A parte ré, por sua vez, sustenta que a negativa ocorreu de forma parcial, tão somente em relação a uma diária de enfermaria e ao material cirúrgico solicitado, sendo tais requerimentos dispensáveis para realização do procedimento solicitado pela parte autora.

Primordialmente, insta salientar que a relação versada nos autos é consumerista, devendo ser analisada sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que trata a respeito de prestação de serviços médicos e hospitalares, consoante entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula n° 6081.

Compulsando com detença aos autos, verifico que constitui fato incontroverso que em razão de sangramentos vaginais recorrentes, provenientes de miomas uterinos e espessamento endometrial difuso, a parte autora foi encaminhada por médico especialista para realização de procedimento cirúrgico, denominado miomectomia, o qual seria realizado por meio de uma histeroscopia, tendo sido indicado, inclusive, material cirúrgico específico para a realização do procedimento e uma diária de enfermaria, conforme laudos médicos aos ID’s 63501220; 63501233.

Ocorre que, em que pese a parte autora tenha sido devidamente encaminhada por médico especialista para realização do referido procedimento cirúrgico, o plano de saúde réu não autorizou, integralmente, a realização da cirurgia, nos termos em que requerida por médico especialista, tendo emitido negativa em relação ao material cirúrgico solicitado, bem como a uma diária de enfermaria.

Após a primeira negativa emitida por parte do plano de saúde réu, extrai-se dos autos que a parte autora tentou, por diversas vezes, a autorização do referido procedimento cirúrgico, tendo entrado em contato pelos canais de atendimento administrativos disponibilizados pela parte ré para tanto, todavia, em resposta, o plano de saúde réu manteve a decisão de autorizar parcialmente o procedimento, confrontando diretamente os requerimentos médicos formulados pelo profissional que acompanhava o quadro clínico da parte autora.

Em decorrência de diversas negativas emitidas por parte do plano de saúde réu para realização do procedimento solicitado pela parte autora, o se quadro de saúde se agravou de forma significativa, tendo sido a parte autora, inclusive, internada em caráter de urgência para a realização do procedimento cirúrgico inicialmente prescrito, conforme laudo médico ao ID 63501250, o qual destaca que: “SOLICITEI LIBERAÇÃO DOS CODIGOS ABAIXO MENCIONADOS NO DIA 10/02/25 (REF 1), SENDO PARCIALMENTE AUTORIZADOS (REF 2).

OS QUE FORAM FAVORAVEIS, "ESTARÃO CONDICIONADOS A CONFIRMAÇÃO DE MALIGNIDADE POR BIOPSIA DE CONGELAÇÃO" (REF 2).

PACIENTE JÁ HÁ VÁRIOS MESES AGUARDANDO PARA PROPEDEUTICA (TEM PEDIDO DE HISTEROSCOPIA PARCIALMENTE AUTORIZADA E POR CONSEGUINTE NÃO REALIZADA DE JULHO DE 2024) (REF 3), EVOLUINDO COM PIORA IMPORTANTE E SANGRAMENTO, SEM POSSIBILIDADE NO MOMENTO DE CURETAGEM OU HISTEROSCOPIA DEVIDO LESÃO TUMORAL PROLAPSANTE E SANGRANTE.

HÁ MALIGNIDADE PROVAVEL AO EXAME CLINICO E RESSONANCIA (REF4), SENDO ASSIM, ESTÁ SENDO PROPOSTA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA COMPLETA COM CUIDADOS ONCOLÓGICOS POR PRESSUPOSTO (HAJA VISTA ESTAR HÁ MESES SEM DIAGNOSTICO POR AGUARDAR AUTORIZAÇÃO DO QUE FOI SOLICITADO PELO COLEGA PARA QUE HOUVESSE CONDIÇÕES DE HISTEROSCOPIA), INDEPENDENTE DO RESULTADO HISTOPATOLOGICO FINAL.

AINDA, NÃO DISPOMOS DE CONGELAÇÃO COM FACILIDADE NESTE HOSPITAL E, POR TAL MOTIVO, NÃO REALIZAREMOS CONGELAÇÃO TRANSOPERATORIA.

OS CODIGOS FORAM SOLICITADOS COM BASE NO MANUAL DE CODIFICAÇÃO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA ONCOLÓGICA EM ANEXO (REF 5 E REF 7), CUJA FINALIDADE É "VIABILIZAR A RAPIDEZ DAS AUTORIZAÇÃO, DIMINUINDO AUDITORIAS EXAUSTIVAS, CONFLITOS COM AUDITORES E JUDICIALIZAÇÃO" (REF 6) REITERO QUE A HISTERECTOMIA AMPLIADA ESTÁ RELACIONADA A PARAMETRECTOMIA (REF 8 E REF 9), E , NÃO A SALPINGOOFORECTOMIA CONFORME O PARECER DESFAVORAVEL (REF 2), BEM COMO A COLPOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR E COLPECTOMIA SÃO TAMBÉM CODIGOS NECESSÁRIOS NO GERAL (REF 7) E PRINCIPALMENTE NESTE CASO HAJA VISTA LESÃO COM INVASÃO DE CANAL VAGINAL ATÉ SEU TERÇO INFERIOR OBSERVADA EM RESSONANCIA (REF 4).

PARA REDUÇÃO DO CUSTO HOSPITALAR, A PRINCIPIO NÃO SOLICITEI O MATERIAL FACILITADOR "PINÇA ULTRASSONICA" (REF 1), QUE POR PADRÃO É RECOMENDADA PELO MANUAL (REF 7), QUE DE PRONTO TAMBÉM TEVE PARECER DESFAVORAVEL (REF 2).

PACIENTE COM LONGO HISTÓRICO DE TER SEU DIAGNOSTICO E TRATAMENTO POSTERGADO DEVIDO DIFICULDADES DE AUTORIZAÇÃO JUNTO AO CONVÊNIO (REF 3), COM CONSEQUENTE PIORA CLÍNICA E RISCOS À VIDA.

INTERNADA AGUARDANDO DEFINIÇÃO DA AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO, GERANDO ASSIM CUSTOS HOSPITALARES E COM RISCO DE PIORA CLÍNICA EM UM QUADRO JÁ ARRASTADO.

DADO O ACIMA EXPOSTO, SOLICITO QUE SEJAM AUTORIZADOS TODOS OS PROCEDIMENTOS ABAIXO ASSINALADOS CONFORME MANUAL DESTA RESPEITADA SOCIEDADE (REF 7), COM EMBASAMENTO DE AUTORIDADES NACIONAIS NO TEMA E CONFORME O CASO CLÍNICO, EM CARATER NAO CONDICIONADO A CONGELAÇÃO OU RESULADO HISTOPATOLOGICO FINAL (REF 2), HAJA VISTA NEOPLASIA PROVAVEL (REF 4), DIFICULDADE E CUSTO DE CONGELAÇÃO NESTE SERVIÇO, E NECESSIDADE DE CONDUTA ONCOLÓGICA DE ANTEMÃO PARA O MELHOR TRATAMENTO, MITIGANDO RISCOS DE RECIDIVA POSTERIOR.” sem grifos no original Dessa forma, em decorrência da piora do seu quadro clínico, a parte autora quedou-se internada, aguardando, tão somente, a autorização por parte do plano de saúde réu para que o procedimento solicitado fosse realizado, todavia, o plano de saúde emitiu uma nova negativa acerca da autorização integral do procedimento.

Insta salientar que, conforme o laudo médico supracitado, tal procedimento era imprescindível para garantir a manutenção da saúde da parte autora, com expressa menção de URGÊNCIA por parte do profissional médico que acompanhava o seu caso clínico.

Tal conduta é inclusive confirmada em sede contestatória (ID 65864755) pelo próprio plano de saúde réu, senão vejamos: “Quando da solicitação da cirurgia com os materiais por parte do Requerente o mesmo fora levado à auditoria médica da Unimed que analisando o pedido entendeu que o procedimento cirúrgico deveria ser deferido, com parte dos materiais e instrumento cirúrgicos, indeferindo tão somente a diária e o eletrodo bipolar pelo fato de que em relação a diária, o procedimento a ser realizado poderia ser dispensado com uma semi-diária de 12 horas e quanto ao material, o mesmo não se tratava de material indispensável e imprescindível para o ato cirúrgico, mas tão somente um material facilitador para o ato cirúrgico, ou seja, a sua ausência não atrapalharia ou prejudicaria o ato cirúrgico, já que poderia o mesmo ser substituído por outro material que fora autorizado pela empresa sem alterar o resultado e nem impor prejuízo ao paciente.” Fls. 7. “Neste caso específico, nenhum dos documentos acostados aos autos pelo Requerente consta indicação de urgência/emergência! “ Fls.18 Pois bem, entendo que a negativa emitida pelo plano de saúde em relação a cobertura de procedimento cirúrgico para doença coberta contratualmente é medida injustificável e irrazoável levada a cabo pela parte ré, visto que se a doença está prevista no rol de cobertura do plano de saúde, a operadora não pode estabelecer o tipo de tratamento a ser seguido: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO COMINATÓRIA.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.

NÃO INDICAÇÃO.

SÚMULA 284/STF.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

OPERADORA CONSTITUÍDA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

TRATAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER.

RECUSA INDEVIDA.

REEXAME DE FATOS.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS.

INADMISSIBILIDADE.

FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO.

SÚMULA 283/STF. 1.

Ação cominatória, ajuizada em razão da negativa pela operadora do plano de saúde do custeio do tratamento médico (radioterapia MRT) prescrito para a doença da beneficiária (câncer do colo de útero). 2.

A ausência de expressa indicação de obscuridade, omissão ou contradição nas razões recursais enseja o não conhecimento do recurso especial. 3.

A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 4.

A jurisprudência desta Corte orienta que os contratos de plano de saúde, celebrados com operadora constituída sob a modalidade de autogestão, regem-se pelas regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. 5.

O reexame de fatos e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso especial são inadmissíveis. 6.

A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado ? quando suficiente para a manutenção de suas conclusões ? impede a apreciação do recurso especial. 7.

Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (AgInt no AREsp 1860434/RS, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/10/2021, DJe 28/10/2021) (sem grifos no original) AGRAVO INTERNO.

DIREITO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE EMPRESA SEM FINS LUCRATIVOS E QUE OPERA POR AUTOGESTÃO.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR - OFF LABEL - EXPERIMENTAL - ROL DA ANS.

OBRIGATORIEDADE. 1.

A avaliação acerca da abusividade da conduta de entidade de autogestão ao negar a cobertura de medicamentos ou tratamentos médicos está sujeita à aplicação subsidiária das normas gerais e dos preceitos do Código Civil, em virtude da natureza do negócio firmado, a teor dos artigos 422, 423 e 424 do CC.

Precedentes. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, mesmo se tratando de instituições sem fins lucrativos e que operam por autogestão. 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp 1712056 / SP, Rel: MInistro Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, Dje 18/12/2018) (sem grifos no original) O bojo probatório dos autos, em especial o laudo do profissional médico que acompanha a parte autora, logrou em demonstrar a necessidade de fornecimento dos materiais cirúrgicos solicitados, bem como a diária de internação para que o referido procedimento fosse realizado de forma satisfatória, tendo em vista a gravidade do seu quadro clínico.

Insta mencionar que, no caso em tela, a parte ré não emitiu negativa em relação a cobertura da cirurgia propriamente dita, mas sim dos materiais a serem utilizadas, assim como da diária de enfermaria solicitada, sob o argumento de que estes eram dispensáveis.

Nesse tocante, impende salientar que o procedimento objeto dos autos foi indicado por profissional médico competente, da confiança da autora, que acompanhou o seu quadro de saúde e que concluiu, após análise das peculiaridades do caso, que o tratamento possível seria com a realização da referida cirurgia, nos termos em que prescritas, não competindo à ré substituir a decisão tomada pelo profissional médico competente.

A propósito: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73) - AÇÃO INDENIZATÓRIA - RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. [...] 3.

Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta.

Incidência da Súmula 83/STJ. 4.

Em observância ao princípio da unirrecorribilidade das decisões judiciais e da ocorrência da preclusão consumativa, o segundo agravo regimental apresentado não merece ser conhecido. 5.

Primeiro agravo regimental desprovido.

Segundo regimental não conhecido, por força da preclusão consumativa.(STJ.

AgRg no AREsp 835.326/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). grifos meus Ademais, a negativa da ré frustra o próprio objetivo da contratação interpartes e, ainda, viola as regras protetivas do CDC aplicáveis à situação, que levam inclusive em consideração o fato de que os consumidores, ao contratarem um plano de saúde, o fazem com o objetivo de ter acesso a tratamentos e procedimentos médicos e, assim, se verem resguardados contra riscos futuros ligados à sua saúde, cujos gastos não conseguiriam suportar sem o amparo de empresas especializadas em assistência médica.

Portanto, tendo as partes celebrado contrato com previsão de cobertura de despesas relativas à assistência médico-hospitalar, sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, não é lícito a parte ré negar a autora cobertura dos custos o tratamento indicado pelo médico que a assiste.

Dessa forma, tenho que restou cabalmente comprovada a falha na prestação do serviço da parte ré em razão da negativa indevida de fornecimento de procedimento médico à parte autora, nos termos em que prescritos por seu médico.

No que concerne ao dano moral, este pressupõe dor física ou moral e se configura sempre que alguém aflige outrem, injustamente, privando ou diminuindo aqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e outros afetos.

Seus pressupostos são o ato lesivo, o dano efetivamente ocorrido e o nexo de causalidade entre eles.

O Código Civil/2002 prevê a indenização como meio de reparação/compensação de danos (material/moral), quando assim dispõe: Art. 186 – Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

Para o acolhimento do pedido indenizatório, portanto, todos os requisitos caracterizadores do dano devem estar presentes.

Nesse sentido, verifico que o caso em comento se amolda perfeitamente à hipótese legal supra, tendo em vista que a parte autora, além de suportar deliciado quadro clínico, experimentou ainda a incerteza acerca da manutenção da sua saúde, vez que condicionada a tratamento médico prescrito por seu médico, negado pela ré, postergando ainda mais a possibilidade de melhora do seu quadro.

Para além disso, insta salientar que, no presente caso, a parte autora solicitou, por diversas vezes, a autorização do procedimento cirúrgico prescrito por seu médico, de modo que entrou em contato com a parte ré, administrativamente, por seus inúmeros canais de atendimento, tendo recebido a mesma resposta reiteradamente, notadamente a autorização parcial do procedimento, negando-se a autorizar o material cirúrgico solicitado, bem como uma diária de enfermaria.

Ademais, em razão das inúmeras negativas suportadas, restou cabalmente demonstrado que a parte autora experimentou agravamento significativo do seu quadro de saúde, de modo que a cirurgia inicialmente prescrita, a ser realizada por meio de um procedimento cirúrgico simples, precisou ser reformulada para um procedimento mais invasivo no intuito de se atingir o resultado esperado.

Lado outro, mesmo após a parte autora ter sido internada na unidade hospitalar do plano de saúde réu, com expressa menção de URGÊNCIA por parte do profissional médico que acompanhava o seu caso clínico acerca da imprescindibilidade da realização do procedimento solicitado para garantir a manutenção da saúde, suportou outra negativa da parte ré quando se encontrava em situação de completa vulnerabilidade.

No que diz respeito ao quantum devido, é cediço que, pela natureza não patrimonial do bem violado, a doutrina tem indicado diversos parâmetros que devem ser seguidos pelo julgador quando da fixação do quantum arbitrado a título de danos morais.

A doutrina aponta como critérios a razoabilidade, a proporcionalidade, a extensão do dano, o grau da culpa, e a capacidade financeira do ofensor e do ofendido, de forma que não seja irrisório nem importe enriquecimento da vítima.

In casu, após analisar com detença os autos, considerando a gravidade do quadro clínico apresentado pela parte autora, bem como que os tratamentos médicos e a cirurgia outrora pleiteados eram imprescindíveis para manutenção da sua vida, constato que o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) encontra-se em consonância com os critérios da proporcionalidade e razoabilidade que devem nortear o julgador em casos como o vertente.

Não há exorbitância no valor, pois a indenização por dano moral tem a função de, além de minorar as consequências da dor sofrida, coibir abusos, razão pela qual não poderia a importância ser fixada em patamar menor.

Do contrário, insignificante repercussão no patrimônio da parte ré serviria de incentivo à perpetuação de práticas lesivas.

Ao mesmo tempo, a fixação em valor superior serviria para proporcionar um enriquecimento indevido à parte Autora, que teria seu patrimônio aumentado além da merecida compensação.

Isto posto, a parcial procedência dos pedidos autorais é medida impositiva.

III – DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado na inicial, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil para: a) DETERMINAR que o plano de saúde réu autorize a realização do procedimento cirúrgico prescrito à parte autora, nos exatos termos em solicitados por profissional especializado, razão pela qual confirmo a tutela de urgência outrora deferida nos autos. b) CONDENAR a parte ré ao pagamento do importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para a parte autora, a título de danos morais, valor esse que será acrescido de juros moratórios pela taxa SELIC, deduzidos o IPCA incidente neste período, contados a partir da citação (art. 406, § 1º do CC) e correção monetária da data do arbitramento (Súmula 362 do STJ), conforme os índices do IPCA.

Após, será incidido apenas a taxa SELIC, vez que esta engloba juros e correção monetária.

Ante a não incidência de sucumbência recíproca nos danos morais, CONDENO a parte ré em custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.

Procedi com a retirada do sigilo incluído nos presentes autos, tendo em vista o não preenchimento de nenhuma das hipóteses legais previstas no art. 189 do CPC.

Vindo aos autos recurso de apelação, intime-se a parte apelada para apresentar contrarrazões no prazo legal (art. 1.010, §1º do CPC).

Lado outro, apresentada apelação adesiva, intime-se a parte ex adversa para apresentar contrarrazões no prazo legal.

Na ausência de apelação adesiva, apresentadas contrarrazões à apelação ou decorrido o prazo in albis, remetam-se os autos ao Egrégio TJES com nossas homenagens, nos termos do §3o, do art. 1.010, do CPC.

Transitada em julgada a sentença e desde que requerido pela parte exequente o cumprimento de sentença, contanto que a referida petição venha instruída com a planilha de cálculo atualizada, proceda-se à Secretaria nos seguintes termos: 1.Intime-se a parte executada, conforme previsto no § 2° do art. 513 do CPC, para que pague o débito acrescido de eventuais custas, no prazo de 15 dias, sob pena de incidência de multa correspondente a 10% do valor devido, e, também, honorários advocatícios no valor de 10% (art. 523, do CPC). 2.Caso o executado tenha sido revel na fase de conhecimento e não tenha constituído advogado nos autos intime-o por meio de carta/AR. 3.Lado outro, efetuado o pagamento parcial no prazo previsto, a multa e os honorários incidirão sobre o restante, com fulcro no § 2o do art. 523, do CPC. 4.Fica a parte executada advertida de que, transcorrido o prazo previsto no item 1 sem o pagamento voluntário, inicia-se o prazo de 15 (quinze) dias para que, independentemente de penhora ou nova intimação, apresente, nos próprios autos, sua impugnação (art. 525, do CPC). 5.Não ocorrendo a quitação no prazo previsto no item 1, desde já fica deferida a expedição de mandado de penhora, avaliação e depósito em desfavor da parte executada, nos termos do § 3o do art. 523, do CPC. 6.Quanto à constrição, deve-se observar o disposto do art. 1º, parágrafo único, da Lei 8.009/1990.

Recaindo a penhora sobre bem imóvel ou direito real sobre imóvel, deverá ser intimado também o cônjuge do executado, salvo se forem casados em regime de separação absoluta de bens (art. 842, do CPC). 7.Na hipótese de impugnação, ouvir a parte exequente, em 15 dias; o Ministério Público, caso necessário, e remeter os autos à conclusão, em seguida. 8.Por fim, certificado o trânsito em julgado e transcorrido o prazo do art. 523, do CPC a parte exequente poderá requerer diretamente à Secretaria a expedição de certidão, nos termos do art. 517, do CPC. 9.Advirta-se à parte executada que em caso de não pagamento no prazo legal, com espeque no art. 139, IV, do CPC, poderá ser decretada a suspensão de sua CNH, como medida executiva atípica, nos termos firmados no REsp 1788950/MT. 10.Advirto ainda a parte executada que eventual depósito judicial deverá ser realizado, obrigatoriamente, em uma das agências do BANESTES – Banco do Estado do Espírito Santo, conforme disposto nas Leis Estaduais n° 4.569/91 e 8.386/06, sob pena de violação ao princípio da cooperação (art. 6° do Código de Processo Civil), bem como caracterização de ato atentatório à dignidade da justiça (art. 77, inciso IV, c/c §§ 1° e 2° do Código de Processo Civil).

Transitada em julgada essa sentença ou requerida a desistência do prazo recursal, o que desde já fica homologado, nada requerido quanto à fase de cumprimento de sentença, arquivem-se os autos até o requerimento das partes.

P.R.I.C.

Linhares/ES, data registrada no sistema Samuel Miranda Gonçalves Soares Juiz de Direito 1 Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Linhares - 1ª Vara Cível e Comercial Rua Alair Garcia Duarte, S/N, Fórum Desembargador Mendes Wanderley, Três Barras, LINHARES - ES - CEP: 29907-110 Telefone:(27) 33716178 PROCESSO Nº 5001997-67.2025.8.08.0030 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA EMILIA LADISLAU TOZATO REU: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) AUTOR: RONALDO CARNEIRO ARANTES JUNIOR - ES33470 Advogados do(a) REU: FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 INTIMAÇÃO DIÁRIO Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito, fica a parte Requerente, por seu advogado supramencionado, intimada para apresentar RÉPLICA à(s) Contestação(ões) ID(s): 65864755.

LINHARES/ES, 15/04/2025 DIRETOR DE SECRETARIA / ANALISTA JUDICIÁRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Linhares - 1ª Vara Cível e Comercial Rua Alair Garcia Duarte, S/N, Fórum Desembargador Mendes Wanderley, Três Barras, LINHARES - ES - CEP: 29907-110 Telefone:(27) 33716178 PROCESSO Nº 5001997-67.2025.8.08.0030 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA EMILIA LADISLAU TOZATO Advogado do(a) AUTOR: RONALDO CARNEIRO ARANTES JUNIOR - ES33470 REU: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REU: FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 DESPACHO Vistos, etc. 1.

Com o fito de possibilitar a solução consensual entre às partes, em observância a regra contida no art. 3°, § 2° e 3° do CPC, bem como em atenção às orientações do Conselho Nacional de Justiça para a Semana Nacional de Saúde designo audiência de conciliação para o dia 09/04/2025, às 15:40 horas, a ser realizada na sala de audiência da 1ª Vara Cível e Comercial de Linhares/ES, ficando as partes advertidas nos termos dos §§ 8o e 9o, do art. 334, do CPC.

Informo às partes que a audiência também ocorrerá por meio virtual, através do aplicativo Zoom, acessível pelo link abaixo, sendo facultado o comparecimento pessoal das partes e dos seus patronos: 1ª Vara Cível e Comercial de Linhares/ES está convidando você para uma reunião Zoom agendada.

Tópico: Audiência de conciliação- 5001997-67.2025.8.08.0030 Horário: 9 abr. 2025 15:40 São Paulo Ingressar na reunião Zoom https://tjes-jus-br.zoom.us/j/*21.***.*69-53?pwd=ThVzbj6ZnmBffnB8xgzlaaykRjrOPB.1 ID da reunião: 821 8696 9853 Senha: 65071439 Esclareço que, para melhor conectividade e estabilidade da audiência em dispositivo móvel, indica-se a instalação do aplicativo “ZOOM Cloud Meetings”, com o acesso à audiência pelo ID e senha constantes deste despacho. 2.Intime-se.

Cumpra-se.

Linhares/ES, data registrada no sistema.

Samuel Miranda Gonçalves Soares Juiz de Direito Nome: MARIA EMILIA LADISLAU TOZATO Endereço: Rua das Dálias, 304, Jardim Laguna, LINHARES - ES - CEP: 29904-280 Nome: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Endereço: Avenida Carlos Moreira Lima, 61, - até 497 - lado ímpar, Bento Ferreira, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-653

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Linhares - 1ª Vara Cível e Comercial Rua Alair Garcia Duarte, S/N, Fórum Desembargador Mendes Wanderley, Três Barras, LINHARES - ES - CEP: 29907-110 Telefone:(27) 33716178 PROCESSO Nº 5001997-67.2025.8.08.0030 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA EMILIA LADISLAU TOZATO Advogado do(a) AUTOR: RONALDO CARNEIRO ARANTES JUNIOR - ES33470 REU: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REU: FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 DESPACHO Vistos, etc. 1.Concedo a parte autora os benefícios da assistência judiciária gratuita nos termos do art. 98 do CPC.

No mais, proceda-se nos termos da decisão de ID 63595536. 2.Intime-se.

Cumpra-se.

Linhares/ES, data registrada no sistema.

Samuel Miranda Gonçalves Soares Juiz de Direito Nome: MARIA EMILIA LADISLAU TOZATO Endereço: Rua das Dálias, 304, Jardim Laguna, LINHARES - ES - CEP: 29904-280 Nome: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Endereço: Avenida Carlos Moreira Lima, 61, - até 497 - lado ímpar, Bento Ferreira, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-653

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Linhares - 1ª Vara Cível e Comercial Rua Alair Garcia Duarte, S/N, Fórum Desembargador Mendes Wanderley, Três Barras, LINHARES - ES - CEP: 29907-110 Telefone:(27) 33716178 PROCESSO Nº 5001997-67.2025.8.08.0030 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EM SEGREDO DE JUSTIÇA Advogado do(a) AUTOR: RONALDO CARNEIRO ARANTES JUNIOR - ES33470 REU: EM SEGREDO DE JUSTIÇA Advogados do(a) REU: FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 DECISÃO Vistos em inspeção.

Considerando que os documentos apresentados pela parte autora ao ID 63712757 trata-se apenas de extrato de imposto de renda retido na fonte, não atendendo, portanto, o requerido por este juízo na decisão de ID 63595536, intime-se a parte autora, pela derradeira vez, para no prazo de cinco dias colacionar aos autos a íntegra da sua declaração de imposto de renda dos últimos três exercícios ou comprovante extraído do sítio da receita federal de que não declarou renda nos referidos exercícios, sob pena de indeferimento da benesse da assistência judiciária gratuita.

Intime-se.

Cumpra-se.

Linhares/ES, data registrada no sistema.

Samuel Miranda Gonçalves Soares Juiz de Direito

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Linhares - 1ª Vara Cível e Comercial Rua Alair Garcia Duarte, S/N, Fórum Desembargador Mendes Wanderley, Três Barras, LINHARES - ES - CEP: 29907-110 Telefone:(27) 33716178 PROCESSO Nº 5001997-67.2025.8.08.0030 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EM SEGREDO DE JUSTIÇA Advogado do(a) AUTOR: RONALDO CARNEIRO ARANTES JUNIOR - ES33470 REU: EM SEGREDO DE JUSTIÇA DECISÃO Vistos em inspeção. 1.Intime-se a parte autora para, no prazo de 15 dias, comprovar sua hipossuficiência financeira, por meio de declarações de imposto de renda dos últimos 03 (três) exercícios, sob pena de indeferimento da gratuidade de justiça.

Esclareço à parte autora que, mediante pesquisa no sítio da Receita Federal, é possível encontrar informações acerca das declarações, ressaltando que se a parte não declarou e não declara renda, haverá informação de que não constam as respectivas declarações na base de dados do órgão. 2.Cuida-se o presente feito de ação de obrigação de fazer cumulada com pedidos indenizatórios na qual a parte autora pugna, em sede de concessão de tutela de urgência antecipada, que a parte ré seja compelida a autorizar e custear o procedimento cirúrgico prescrito pelo seu médico.

Primeiramente, destaco que apesar de a parte autora não ter comprovado nos autos a sua hipossuficiência financeira, passo a analisar o pedido de tutela de urgência, com o fito de se evitar maiores danos, ante a urgência dos fatos narrados na inicial.

O deferimento de tutela de urgência somente é cabível quando o juiz se convence da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Esses requisitos, diga-se de passagem, são irremovíveis e devem fluir dos autos para gerar a certeza de que o provimento invocado está juridicamente resguardado e não cause dano irreversível àquele contra quem se pede.

Preliminarmente, cumpre rememorar o que preconiza a Carta Constitucional de 1988 da República, que, em seu art. 196, estabelece que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação".

Em que pese a relação jurídica existente entre as partes, num primeiro momento, ser de caráter privado, o Estado tem o inafastável dever de fiscalização e de revisão de atos quaisquer que atentem contra a saúde dos indivíduos que o compõe, mormente pelo fato de ser a saúde um dever do próprio Estado, não podendo este, quando provocado, agir ao arrepio das imposições que são feitas pela Carta Política.

No caso dos autos, a parte autora relata que foi diagnosticada com miomas uterinos e espessamento endometrial difuso que tem causado sangramentos recorrentes, tendo o seu médico prescreveu o tratamento por procedimento cirúrgico denominado miomectomia a ser realizado por histerocopia, todavia a parte a ré negou a cobertura do material cirúrgico solicitado e da diária de enfermaria.

Pois bem.

Em primeiro lugar, salienta-se que a relação versada nos autos está submetido ao Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo concernente à prestação de serviços médicos e hospitalares, consoante entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula n° 6081.

Por sua vez, compulsando o acervo probatório, verifico que o Laudo Médico de ID 63501250, elaborado pelo profissional médico que acompanha a autora demonstrar satisfatoriamente a gravidade do problema apresentado por esta, notadamente a evolução do seu quadro clínico em razão do procedimento não ter sido realizado até o momento, mostrando-se necessário, agora, a realização de histerectomia.

Neste ponto, calha aqui transcrever os seguintes trechos do referido laudo: SOLICITEI LIBERAÇÃO DOS CODIGOS ABAIXO MENCIONADOS NO DIA 10/02/25 (REF 1), SENDO PARCIALMENTE AUTORIZADOS (REF 2).

OS QUE FORAM FAVORAVEIS, "ESTARÃO CONDICIONADOS A CONFIRMAÇÃO DE MALIGNIDADE POR BIOPSIA DE CONGELAÇÃO" (REF 2).

PACIENTE JÁ HÁ VÁRIOS MESES AGUARDANDO PARA PROPEDEUTICA (TEM PEDIDO DE HISTEROSCOPIA PARCIALMENTE AUTORIZADA E POR CONSEGUINTE NÃO REALIZADA DE JULHO DE 2024) (REF 3), EVOLUINDO COM PIORA IMPORTANTE E SANGRAMENTO, SEM POSSIBILIDADE NO MOMENTO DE CURETAGEM OU HISTEROSCOPIA DEVIDO LESÃO TUMORAL PROLAPSANTE E SANGRANTE.

HÁ MALIGNIDADE PROVAVEL AO EXAME CLINICO E RESSONANCIA (REF4), SENDO ASSIM, ESTÁ SENDO PROPOSTA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA COMPLETA COM CUIDADOS ONCOLÓGICOS POR PRESSUPOSTO (HAJA VISTA ESTAR HÁ MESES SEM DIAGNOSTICO POR AGUARDAR AUTORIZAÇÃO DO QUE FOI SOLICITADO PELO COLEGA PARA QUE HOUVESSE CONDIÇÕES DE HISTEROSCOPIA), INDEPENDENTE DO RESULTADO HISTOPATOLOGICO FINAL.

AINDA, NÃO DISPOMOS DE CONGELAÇÃO COM FACILIDADE NESTE HOSPITAL E, POR TAL MOTIVO, NÃO REALIZAREMOS CONGELAÇÃO TRANSOPERATORIA.

OS CODIGOS FORAM SOLICITADOS COM BASE NO MANUAL DE CODIFICAÇÃO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA ONCOLÓGICA EM ANEXO (REF 5 E REF 7), CUJA FINALIDADE É "VIABILIZAR A RAPIDEZ DAS AUTORIZAÇÃO, DIMINUINDO AUDITORIAS EXAUSTIVAS, CONFLITOS COM AUDITORES E JUDICIALIZAÇÃO" (REF 6) REITERO QUE A HISTERECTOMIA AMPLIADA ESTÁ RELACIONADA A PARAMETRECTOMIA (REF 8 E REF 9), E , NÃO A SALPINGOOFORECTOMIA CONFORME O PARECER DESFAVORAVEL (REF 2), BEM COMO A COLPOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR E COLPECTOMIA SÃO TAMBÉM CODIGOS NECESSÁRIOS NO GERAL (REF 7) E PRINCIPALMENTE NESTE CASO HAJA VISTA LESÃO COM INVASÃO DE CANAL VAGINAL ATÉ SEU TERÇO INFERIOR OBSERVADA EM RESSONANCIA (REF 4).

PARA REDUÇÃO DO CUSTO HOSPITALAR, A PRINCIPIO NÃO SOLICITEI O MATERIAL FACILITADOR "PINÇA ULTRASSONICA" (REF 1), QUE POR PADRÃO É RECOMENDADA PELO MANUAL (REF 7), QUE DE PRONTO TAMBÉM TEVE PARECER DESFAVORAVEL (REF 2).

PACIENTE COM LONGO HISTÓRICO DE TER SEU DIAGNOSTICO E TRATAMENTO POSTERGADO DEVIDO DIFICULDADES DE AUTORIZAÇÃO JUNTO AO CONVÊNIO (REF 3), COM CONSEQUENTE PIORA CLÍNICA E RISCOS À VIDA.

INTERNADA AGUARDANDO DEFINIÇÃO DA AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO, GERANDO ASSIM CUSTOS HOSPITALARES E COM RISCO DE PIORA CLÍNICA EM UM QUADRO JÁ ARRASTADO.

DADO O ACIMA EXPOSTO, SOLICITO QUE SEJAM AUTORIZADOS TODOS OS PROCEDIMENTOS ABAIXO ASSINALADOS CONFORME MANUAL DESTA RESPEITADA SOCIEDADE (REF 7), COM EMBASAMENTO DE AUTORIDADES NACIONAIS NO TEMA E CONFORME O CASO CLÍNICO, EM CARATER NAO CONDICIONADO A CONGELAÇÃO OU RESULADO HISTOPATOLOGICO FINAL (REF 2), HAJA VISTA NEOPLASIA PROVAVEL (REF 4), DIFICULDADE E CUSTO DE CONGELAÇÃO NESTE SERVIÇO, E NECESSIDADE DE CONDUTA ONCOLÓGICA DE ANTEMÃO PARA O MELHOR TRATAMENTO, MITIGANDO RISCOS DE RECIDIVA POSTERIOR. sem grifos no original Desta forma, tenho que a parte autora comprovou os requisitos indispensáveis para concessão da tutela de urgência antecipatória, eis que bastante plausíveis seus argumentos, já que, prima facie, constato que a autora encontra-se em piora clínica considerável desde o ano passado, estando neste momento, inclusive, internada no hospital da parte ré em razão dos sangramentos constantes, fato este que agrava ainda mais a situação da autora, ensejando recomendação médica do tratamento cirúrgico conforme prescrito, com expressa menção de URGÊNCIA, bem como que a vida autora encontra-se em risco.

Destarte, havendo nos autos prova de que a autora é usuária do plano contratado junto à ré, a negativa à cobertura do procedimento cirúrgico para doença coberta contratualmente é medida injustificável e irrazoável levada a cabo pela parte ré.

Ademais, há que se considerar também que não tem como prevalecer neste momento a tese suscitada pela parte ré, pois se a doença está prevista no rol de cobertura do plano de saúde, a operadora não pode estabelecer o tipo de tratamento a ser seguido: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO COMINATÓRIA.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.

NÃO INDICAÇÃO.

SÚMULA 284/STF.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

OPERADORA CONSTITUÍDA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

TRATAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER.

RECUSA INDEVIDA.

REEXAME DE FATOS.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS.

INADMISSIBILIDADE.

FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO.

SÚMULA 283/STF. 1.

Ação cominatória, ajuizada em razão da negativa pela operadora do plano de saúde do custeio do tratamento médico (radioterapia MRT) prescrito para a doença da beneficiária (câncer do colo de útero). 2.

A ausência de expressa indicação de obscuridade, omissão ou contradição nas razões recursais enseja o não conhecimento do recurso especial. 3.

A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 4.

A jurisprudência desta Corte orienta que os contratos de plano de saúde, celebrados com operadora constituída sob a modalidade de autogestão, regem-se pelas regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. 5.

O reexame de fatos e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso especial são inadmissíveis. 6.

A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado ? quando suficiente para a manutenção de suas conclusões ? impede a apreciação do recurso especial. 7.

Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (AgInt no AREsp 1860434/RS, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/10/2021, DJe 28/10/2021) (sem grifos no original) AGRAVO INTERNO.

DIREITO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE EMPRESA SEM FINS LUCRATIVOS E QUE OPERA POR AUTOGESTÃO.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR - OFF LABEL - EXPERIMENTAL - ROL DA ANS.

OBRIGATORIEDADE. 1.

A avaliação acerca da abusividade da conduta de entidade de autogestão ao negar a cobertura de medicamentos ou tratamentos médicos está sujeita à aplicação subsidiária das normas gerais e dos preceitos do Código Civil, em virtude da natureza do negócio firmado, a teor dos artigos 422, 423 e 424 do CC.

Precedentes. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, mesmo se tratando de instituições sem fins lucrativos e que operam por autogestão. 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp 1712056 / SP, Rel: MInistro Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, Dje 18/12/2018) (sem grifos no original) Sendo assim, ante os documentos acostados aos autos, em especial o laudo do profissional médico que acompanha a autora, restou demonstrada a necessidade de fornecimento dos materiais cirúrgicos e a diária de internação para a realização do procedimento de forma satisfatória.

Os documentos acostados aos autos pela parte autora evidenciam a gravidade do seu quadro clínico e a necessidade da realização do procedimento cirúrgico na forma em que prescrito pelo profissional de saúde que lhe atende, visto que, dado o seu quadro clínico este terá maior eficácia no restabelecimento da saúde da autora, assim como, é o que lhe exporá a menores riscos.

Destaca-se que a parte ré não nega a cobertura da cirurgia, estando a discussão adstrita ao procedimento e materiais a serem utilizadas.

Ocorre que, como acima explicitado, conforme entendimento do c.

STJ, cabe ao médico/profissional de saúde que atende ao beneficiário a indicação do melhor tratamento a ser realizado, visando curar ou minimizar a enfermidade do paciente: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73) - AÇÃO INDENIZATÓRIA - RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. [...] 3.

Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta.

Incidência da Súmula 83/STJ. 4.

Em observância ao princípio da unirrecorribilidade das decisões judiciais e da ocorrência da preclusão consumativa, o segundo agravo regimental apresentado não merece ser conhecido. 5.

Primeiro agravo regimental desprovido.

Segundo regimental não conhecido, por força da preclusão consumativa.(STJ.

AgRg no AREsp 835.326/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). É necessário considerar a indicação médica daquele que acompanha o paciente e que, portanto, possui pleno conhecimento do quadro clínico da autora, cabendo a este indicar ao paciente o tratamento adequado de acordo com a eficácia que apresenta, independentemente de seu custo.

Ressalta-se que no caso em que há conflito entre as regras contratualmente previstas e o direito a saúde da paciente, sem dúvida que esta deve ser preservada.

Ademais, caso ao final seja considerado indevido o pagamento do procedimento e da prótese, a parte ré poderá buscar ressarcimento pelas vias processuais próprias, vez que seu prejuízo será apenas material, enquanto que os prejuízos da parte autora serão incomensuráveis (saúde debilitada).

Assim, tenho que a probabilidade do direito se funda na relação contratual estabelecida entre as partes e na negativa do fornecimento pela parte ré, sendo que, como amplamente exposto, é o médico, não a operadora do plano de saúde, o profissional habilitado e responsável pela orientação clínica que entender adequada ao paciente.

Desse modo, ao permitir a negativa de cobertura de tratamento clínico, a parte ré acaba por substituir indireta, abstrata e previamente a expertise médica pela ingerência da operadora.

O risco de dano, por sua vez, também resta cabalmente evidenciado ante o laudo médico acostado aos autos que revela a necessidade da parte autora ser submetida a cirurgia com urgência.

Deste modo, tendo em vista que a vida é o bem maior a ser protegido, sendo certo que negar o custeio do tratamento pretendido implicará em dano desnecessário a autora e violação ao princípio da dignidade da pessoa humana.

Por fim, impende-se salientar que apesar do deferimento da cirurgia configurar, em princípio, medida irreversível, tendo em vista que a medida seria totalmente satisfativa,

por outro lado a não concessão da tutela antecipada enseja perigo de irreversibilidade maior à saúde da autora, e, portanto, a irreversibilidade com consequência exclusivamente patrimonial não pode ser óbice à tutela do direito à saúde, sob pena de acarretar comprometimento insanável de tal direito, amparado na espécie por prova inequívoca de verossimilhança.

Ante o exposto, comprovados os requisitos do artigo 300 do CPC, DEFIRO a tutela de urgência pugnada nos autos para DETERMINAR que a parte ré autorize e custeie o procedimento cirúrgico indicado pelo médico da parte autora, assim como os equipamentos indicados por ele, conforme laudo médico e lista de materiais de ID 63501250, no prazo de 48 horas (quarenta e oito horas), devendo a parte ré fornecer o necessário para que o procedimento possa ser realizado no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 3.Cite-se a parte ré para apresentar resposta no prazo legal (art. 231, II do CPC)1, ficando advertida nos termos do art. 344 do CPC2; devendo o instrumento citatório observar o contido no art. 250 do CPC. 4.Havendo contestação, e caracterizada alguma das situações previstas nos arts. 350 e 351, ambos do CPC, intime-se a parte autora para impugná-la, no prazo de 15 (quinze) dias; bem ainda, se houver intervenção, abra-se vista ao nobre Presentante do Ministério Público.

Em seguida, remetam-se conclusos para saneamento ou julgamento conforme o estado do processo. 5.Deixando, porém, a parte ré de rechaçar o pedido inicial, porque inerte durante o prazo concedido para a defesa, remetam-se conclusos (arts. 344 e 348, ambos do CPC). 6.Tendo em vista que o momento processual oportuno para designação de eventual Audiência de Instrução e Julgamento e produção de prova pericial é na decisão de saneamento e organização do processo (art. 357, incisos II e V, e §§ 4o e 8o, do CPC); bem como considerando o dever de cooperação para que se obtenha, em tempo razoável, decisão de mérito justa e efetiva (art. 6 e art. 139, inciso II, ambos do CPC), ficam advertidas as partes, desde já, para especificarem e justificarem – na contestação e na réplica – as provas que pretendem produzir (art. 373, do CPC), sob pena de serem consideradas como renunciadas, resultando, se for possível, o julgamento antecipado da lide (art. 355, do CPC).

Vale dizer, o requerimento genérico de provas sem a devida fundamentação será indeferido de plano. 7.Em caso de possível distribuição diversa do ônus da prova, nos termos do § 1o do art. 373, do CPC, quando do saneamento do processo (art. 357, do CPC), este juízo renovará a intimação das partes para especificarem e justificarem provas que pretendem produzir (arts. 9o e 10, do CPC). 8.Caso as partes apresentem declaração de imposto de renda nos autos para fins de análise de pedido de assistência judiciária gratuita, proceda-se à Secretaria com a inclusão de sigilo nos referidos documentos, tornando-os visíveis somente para as partes do presente feito. 9.Utilize-se cópia da presente como mandado. 10.Cumpra-se por oficial plantonista. 11.Intimem-se.

Cumpra-se.

Linhares/ES, data registrada no sistema.

Samuel Miranda Gonçalves Soares Juiz de Direito 1 Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)