TJES - 5018330-83.2023.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 11ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980670 PROCESSO Nº 5018330-83.2023.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: CAROLINA CASTILHO VIZEU REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: GISELLE CASTILHO MAIA - PA22983 Advogado do(a) REQUERIDO: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 INTIMAÇÃO Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito da Vitória - Comarca da Capital - 11ª Vara Cível, expedi intimação eletrônica para à parte apelada, oferta as contrarrazões ao recurso de apelação ID 66180605, no prazo de 15 (quinze) dias.

VITÓRIA-ES, 3 de julho de 2025.

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 11ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980670 PROCESSO Nº 5018330-83.2023.8.08.0024 DECISÃO Carolina Castilho Vizeu opôs embargos de declaração em face da sentença proferida no ID 64641183, alegando, em síntese, a existência do vício de omissão e que “[…] faz-se necessário o manejo do presente instrumento, tendo em vista não ter havido pronunciamento, na decisão de mérito, pelo MM.

Juízo quanto à antecipação dos efeitos da tutela” (ID 65257512).

A omissão prevista no artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil consiste na falta de pronunciamento sobre matéria que deveria ter sido enfrentada pelo julgador.

No caso, a sentença embargada consignou expressamente quanto à concessão da tutela antecipada, sendo que esta inicialmente foi indeferida pelo Juízo e após, reformada a decisão pelo Tribunal de Justiça por meio de apreciação do agravo de instrumento nº 5006990-20.2023.8.08.0000 (ID 27707531).

Portanto, não há a omissão alegada uma vez que confirmada a concessão da tutela por meio da sentença procedente.

Diante do expendido e sem mais delongas, conheço dos embargos de declaração e a eles nego provimento.

Intimem-se.

Vitória-ES, 12 de maio de 2025 JÚLIO CÉSAR BABILON Juiz de Direito

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 11ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980670 PROCESSO Nº 5018330-83.2023.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: CAROLINA CASTILHO VIZEU REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: GISELLE CASTILHO MAIA - PA22983 Advogado do(a) REQUERIDO: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 INTIMAÇÃO Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito da Vitória - Comarca da Capital - 11ª Vara Cível, fica a parte contrária intimada para contrarrazoar os embargos de declaração opostos, caso queira, no prazo previsto em lei.

VITÓRIA-ES, 24 de março de 2025.

Diretor de Secretaria

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 11ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980670 PROCESSO Nº 5018330-83.2023.8.08.0024 SENTENÇA Cuida-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por Carolina Castilho Vizeu, devidamente qualificada na petição inicial, em face de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, igualmente qualificada nos autos, que foram registrados sob o nº 5018330-83.2023.8.08.0024.

Expõe a autora, em síntese, que é usuária do plano de saúde oferecido pela demandada e recebeu diagnóstico de esclerose múltipla na forma recorrente/remitente (CID 10 - G35), tendo seu médico assistente prescrito a medicação denominada cladribina 10 mg (Mavenclad) para continuidade de seu tratamento.

Alegou que o medicamento foi prescrito por seu neurologista, após a constatação da ineficácia e da intolerância a tratamentos anteriores.

Por fim, afirma que o medicamento pretendido foi aprovado pela ANVISA e que há recomendações favoráveis por parte do NatJus e de agências de saúde internacionais para o tratamento da doença que lhe acomete.

Assevera, entretanto, que a despeito da recomendação médica, a ré negou a cobertura do medicamento, sob o argumento de que a cladribina não consta no Rol de Procedimentos da ANS e não se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas na Resolução 465 da ANS.

Com base em tais fatos, a demandante formulou pedido de tutela de urgência para “[…] determinar que a Ré autorize, imediatamente, a concessão e custeamento do medicamento MAVENCLAD (cladribina 10 mg), na quantidade necessária, conforme as indicações constantes da prescrição médica em anexo [...]” (ID 26565381 – fl. 15).

Ao final da peça exordial, pleiteou a confirmação da tutela provisória, com a condenação da parte demandada à obrigação de custear e fornecer o medicamento.

Requereu, ainda, a inversão do ônus da prova e o trâmite prioritário do processo.

Foi indeferido o pedido de tutela antecipada e determinada a intimação da parte autora para o recolhimento das custas iniciais.

Na ocasião, deferiu-se o trâmite prioritário do processo (ID 26628687).

A autora peticionou requerendo a concessão do benefício da gratuidade de justiça (ID 27070479), o que foi deferido (ID 27413746).

Foi acostada aos autos cópia da decisão do Tribunal de Justiça que, apreciando o agravo de instrumento nº 5006990-20.2023.8.08.0000, concedeu a tutela de urgência recursal para deferir a medida de urgência pretendida, a fim de determinar à ré que forneça o medicamento Mavenclad (cladribina 10mg), nos moldes da prescrição médica apresentada (ID 27707531).

Devidamente citada (ID 30176438), a demandada ofertou contestação (ID 31123898), na qual sustentou, em suma, que: a) há a ausência de cobertura contratual para o medicamento solicitado; b) a existência de outros medicamentos - Natalizumabe e Alentuzumabe - ainda não utilizados pela autora, disponíveis para tratamento no SUS, de forma gratuita, e comprovadamente eficazes; c) o médico que prescreveu o fármaco não é seu cooperado; d) o medicamento é de uso domiciliar, sendo expressamente excluído do contrato; e e) os medicamentos de uso domiciliar (com exceção dos oncológicos e correlatos) não têm, e continuarão não tendo, cobertura pelo plano de saúde, ainda que com a inclusão do novo parágrafo no artigo 10º da Lei 9.656/98, pela Lei 14.454/2022.

A parte autora manifestou-se e apresentou novos documentos (ID 31214628).

Em atenção ao contraditório, diante da juntada de documentos novos com a réplica, a parte demandada foi intimada para manifestar-se (ID 34283017) e apresentou a petição ID 39798171.

As partes foram instadas a dizerem quanto ao interesse na produção de outras provas (ID 45436207).

Por fim, as partes informaram não ter mais provas a produzir (IDs 46982014 e 50718909).

Este é o relatório.

Estou a julgar antecipadamente o mérito, nos moldes do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Cinge-se a verificar se a ré tem ou não a obrigação de fornecer o medicamento cladribina 10 mg (Mavenclad) prescrito à autora para seu tratamento.

Nos termos dos artigos 2º e 3º, ambos da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990, assim como da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, a demanda cuida de relação de consumo, portanto, aplicam-se os princípios e regras insculpidos no referido diploma legal.

Em cognição exauriente e à vista dos novos elementos trazidos aos autos pelas partes após a apreciação do pleito liminar, verifica-se que assiste razão à parte autora.

Do arcabouço fático-probatório, extrai-se que a autora firmou com a demandada contrato de prestação de serviço de assistência médico-hospitalar e recebeu diagnóstico de esclerose múltipla na forma recorrente/remitente (CID 10 G35).

Em virtude desse quadro clínico, foi-lhe prescrito pelo médico assistente tratamento mediante a utilização do medicamento cladribina 10mg (mavenclad).

Contudo, a demandada se recusou a fornecê-lo ao fundamento de que: (a) o medicamento não se encontra listado na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, assim, sua cobertura encontra óbice Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e nas próprias disposições contratuais; (b) o medicamento é de uso domiciliar; e (c) existem outros medicamentos não tentados pela parte autora que estão disponíveis pelo SUS.

Primeiramente, consoante se depreende do laudo médico colacionado aos autos, ficou inequivocamente demonstrada a necessidade do medicamento para o tratamento da autora (ID 26565910).

O profissional médico especialista destacou no referido laudo as tentativas frustradas de tratamento com outros medicamentos, sem que tenha sido obtido sucesso, sendo indispensável o uso do medicamento prescrito, sob risco de comprometimento da saúde e da qualidade de vida da paciente.

Ressalte-se que o fato de o profissional que prescreveu o tratamento não ser cooperado do plano de saúde em nada altera o cenário fático-jurídico aqui debatido, eis que o plano de saúde não pode se recusar a custear exames, internações e tratamentos hospitalares usando como único argumento o fato de que tais procedimentos foram solicitados por médico não integrante da rede de atendimento do plano. (STJ. 4ª Turma.

REsp 1330919-MT, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, j. 2.8.2016).

Em prosseguimento, o Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, ao apreciar casos análogos, tem firmado entendimento no sentido de que é abusiva a recusa de fornecimento de medicamento considerado essencial para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que não conste no rol da ANS ou que seja de uso domiciliar, especialmente quando se tratam doenças autoimunes, crônicas e inflamatórias, como a esclerose múltipla. É o que espelham as seguintes ementas de julgados: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO RECURSAL.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL.

REJEITADA .

CONTRATO COM PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA.

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

MAVENCLAD .

NEGATIVA DE FORNECIMENTO.

ILEGALIDADE.

LAUDO MÉDICO.

LIMINAR MANTIDA .

RECURSO PROVIDO. 1.

Conforme já decidido pelo c.

Superior Tribunal de Justiça, a reiteração de argumentos apresentados anteriormente, agora, em sede de razões recursais, não é motivo, por si, para não se conhecer do recurso . 2.

Nos termos do Enunciado Sumular nº 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 1º, da Lei n.º 9.656/98, os contratos de plano de saúde se submetem as regras do Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde . 3.

O médico do agravante orientou a troca da terapia atual por Cladribina 10MG (Mavenclad) – 7 Comprimido ao mês (total de 14 comprimidos ao ano) para controle adequado da doença com previsão de nova tomada após 1 ano e sem necessidade de doses adicionais.

Atestou ainda, que, “entre todas as terapias atualmente disponíveis, esta apresenta maior farmacoeconomia”. 4 .

A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), em Relatório de Recomendação da “Cladribina oral no tratamento de pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa”, além de informar que outras agências já incorporaram a medicamento na sua lista de dispensação. 5.

Na hipótese, restou demonstrado nos autos a necessidade do medicamento a partir do laudo médico apresentado em que constou a condição de saúde do recorrente, com esclerose múltipla remitente, com a alteração da terapia atual, ineficaz à beta interferona, para a prescrição do medicamento Mavenclad.

Além disso, consta nos autos documentação que comprova que o paciente esteve internado para tratamento de surto da doença Esclerose Múltipla de 20 à 28 .10.2023 e 01.12.23 à 06 .12.2023. 6.

Em hipóteses como a presente, caso haja a reversão total da decisão, há um perigo de dano maior ao doente em contraponto aos reflexos econômicos que serão suportados pela UNIMED, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo . 7.

A recusa no fornecimento de medicação fere a função social do contrato, que prevê cobertura para a doença e põe a vida da parte agravante em risco (urgência), contrariando expressa indicação médica de profissional pertencente aos quadros do Plano de Saúde. 8.

Recurso provido. (TJES, Ag.

Inst. nº 5002432-68.2024.8.08.0000, Rel.

Des.

Sérgio Ricardo de Souza, 3ª C.C, j. 6.8.2024).

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO PELO PROCEDIMENTO COMUM.

PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA.

MÉRITO .

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

ESCLEROSE MÚLTIPLA.

ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO .

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

HONORÁRIOS RECURSAIS. 1 – Não há que se falar em cerceamento do direito de defesa pelo indeferimento do pedido de produção de provas na hipótese em que o julgamento do feito não depende da prova requerida . 2 - O plano de saúde não é obrigado a fornecer fármacos comuns de uso domiciliar (art. 10, VI, da Lei 9.656/98), o que não se confunde com o fornecimento de medicamentos para o tratamento de algumas doenças crônicas. 3 - A jurisprudência tem entendido que é abusiva a negativa da administradora do plano de saúde de fornecer o medicamento prescrito pelo médico especialista para tratamento de esclerose múltipla . 4 - A natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa. 5 - Recurso desprovido. (TJES, Ap.

Cível nº 5005828-25.2021.8.08.0011, Rel.

Des.

Arthur José Neiva de Almeida, 4ª C.C, 6.6.2022).

DIREITO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA .

MAVENCLAD.

ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO.

LEI Nº 14.454/2022 .

RECUSA INDEVIDA.

ABUSIVIDADE.

RECURSO PROVIDO.

I .

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta contra sentença de improcedência em “Ação de Obrigação de Fazer”, na qual se pleiteia o fornecimento, pelo plano de saúde, do medicamento CLADRIBINA (MAVENCLAD) 10mg, prescrito para o tratamento de esclerose múltipla, com fundamento na sua imprescindibilidade para evitar sequelas irreversíveis.

A sentença considerou o medicamento como de uso domiciliar e excluído da cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 .

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento CLADRIBINA (MAVENCLAD) 10mg, considerando sua utilização no tratamento de moléstia grave (esclerose múltipla); e (ii) analisar se a exclusão contratual do medicamento, por se tratar de uso domiciliar, é abusiva frente à legislação vigente e à jurisprudência aplicável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O art . 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, que exclui medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória, não abrange aqueles necessários ao tratamento de doenças graves, como a esclerose múltipla, cuja negativa pode configurar abusividade.

A Lei nº 14.454/2022 estabelece o caráter exemplificativo do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos fora do rol, desde que preenchidos os critérios legais, como comprovação científica de eficácia e indicação médica fundamentada .

O laudo médico apresentado atesta que a paciente possui contraindicação para medicamentos alternativos, como o natalizumabe, sendo imprescindível o uso da CLADRIBINA para o controle da esclerose múltipla e prevenção de complicações graves.

A negativa de cobertura do medicamento, sob o fundamento de uso domiciliar, viola a função social do contrato de plano de saúde, especialmente quando a própria jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais reconhece a abusividade de tal conduta em casos de doenças graves.

A recomendação do medicamento pela CONITEC reforça sua eficácia e a adequação do tratamento ao caso em exame, atendendo aos critérios exigidos pela Lei nº 14.454/2022 .

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso provido.

Tese de julgamento: O plano de saúde não pode negar o fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de doença grave, mesmo que de uso domiciliar, quando comprovada sua necessidade e eficácia por laudo médico.

A exclusão de medicamentos do rol da ANS deve observar a legislação vigente, sendo permitida a cobertura de tratamentos não listados desde que preenchidos os requisitos da Lei nº 14 .454/2022.

A negativa de cobertura de medicamentos imprescindíveis ao tratamento de moléstias graves configura abusividade, em violação à função social do contrato e ao direito à saúde.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º e 196; Lei nº 9 .656/1998, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13 .

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1893429/SP, Rel.

Min.

Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 24/05/2021, DJe 28/05/2021 .

TJES, Apelação Cível nº 5005828-25.2021.8.08 .0011, Rel.

Des.

Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, DJ 06/06/2022.

TJES, Agravo de Instrumento nº 5007742-89 .2023.8.08.0000, Rel .

Des.

Eliana Junqueira Munhós Ferreira, 4ª Câmara Cível, DJ 28/10/2023.

TJES, Agravo de Instrumento nº 5012897-73.2023 .8.08.0000, Rel.

Des .

Ewerton Schwab Pinto Júnior, 1ª Câmara Cível, DJ 08/02/2024. (TJES, Ap.

Cível nº 5022905-04.2023.8.08.0035, Rel.

Des.

Arthur José Neiva de Almeida, 4ª C.C, 19.02.2025) (destaquei).

Como se observa, em casos análogos, em que o paciente era portador de esclerose múltipla e o medicamento era imprescindível ao tratamento, a Corte Capixaba tem entendido pela obrigatoriedade de fornecimento pela operadora de saúde, do fármaco, mesmo tratando-se de medicamento de uso domiciliar.

Do mesmo modo, embora a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, em regra, afaste a condenação das operadoras ao custeio de medicamentos de uso domiciliar, considerando apenas as exceções previstas na lei, para medicamentos contra câncer, o colegiado daquela Corte já entendeu que poderia superar essa barreira no caso de paciente com esclerose múltipla, por uma questão de razoabilidade, quando se tratar de remédio aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), com indicação em bula para o tratamento da esclerose múltipla e quando o fármaco demonstra-se imprescindível para evitar que a paciente sofra piora progressiva e desenvolva sequelas incapacitantes irreversíveis. É o que a espelha a seguinte ementa de julgado: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

NOVO EXAME DO RECURSO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

ESCLEROSE MÚLTIPLA.

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

PECULIARIDADES DO CASO QUE AUTORIZAM O RECONHECIMENTO DO EXCEPCIONAL DEVER DE COBERTURA.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1.

Não subsiste a incidência da Súmula 182/STJ na espécie, utilizada pela Presidência desta Corte para não conhecer do reclamo, na medida em que a parte agravante impugnou todos os fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial.

Decisão proferida pela Presidência desta Corte reconsiderada, para se conhecer do agravo. 2.

Em relação à alegada negativa de prestação jurisdicional, embora se constatem omissões no acórdão recorrido, é cabível, na hipótese, o reconhecimento do prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC), tendo em vista que foi alegada violação do artigo 1.022 do CPC nas razões do recurso especial e o enfrentamento da matéria omissa independe do revolvimento de questões fáticas. 3.

No mérito, a controvérsia diz respeito à legitimidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer à recorrente o medicamento fingolimode, na forma oral, para tratamento de esclerose múltipla, por se tratar de fármaco de uso domiciliar, para o qual não há previsão legal ou contratual de cobertura obrigatória. 3.1.

Consoante entendimento desta Corte Superior, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 3.2.

Todavia, o caso concreto apresenta peculiaridades que justificam a aplicação de entendimento diverso, quais sejam: (i) o medicamento solicitado é registrado pela Anvisa e expressamente indicado para o tratamento de esclerose múltipla; (ii) embora o fingolimode não esteja previsto como de cobertura obrigatória no anexo II da RN 465/2021, as diretrizes técnicas da ANS orientam o seu uso como segunda ou terceira linha de tratamento, que, inclusive, deve ser necessariamente utilizada pelo paciente como requisito para a cobertura obrigatória do medicamento previsto para a linha de tratamento subsequente; (iii) demonstrou-se a imprescindibilidade do fingolimode para evitar que a recorrente tenha surtos da doença, com degeneração neurológica progressiva e desenvolvimento de sequelas incapacitantes irreversíveis; (iv) a insurgente já utilizou, sem sucesso, os outros medicamentos injetáveis previstos como primeira linha de tratamento, sendo necessário, segundo a orientação da médica assistente, condizente com as diretrizes técnicas da ANS e o PCDT do Ministério da Saúde, seguir o escalonamento do tratamento; (v) o custo do fingolimode é inferior ao de outras opções de tratamento injetáveis.4.

Nesse cenário, não é razoável exigir que a recorrente passe, de plano, para a etapa subsequente de tratamento, na contramão das recomendações dos órgãos técnicos e da médica assistente, e que seja submetida a tratamento injetável, realizado em ambiente hospitalar, quando pode fazer uso de tratamento via oral, mais prático, indolor e sem gastos com deslocamento e dispêndio de tempo, além de representar custo inferior para a operadora do plano de saúde, não afetando o equilíbrio contratual. 4.1.

Conclui-se, assim, que a negativa de cobertura do medicamento, na hipótese, revela-se abusiva. 5.

Agravo interno provido para reconsiderar a decisão e, em novo exame, conhecer do agravo para conhecer e dar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.251.773/DF, Rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira, Rel. para acórdão Min.

Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 21.5.2024, DJe 23.9.2024). (destaquei).

Trata-se precisamente da hipótese aqui debatida.

No caso, o laudo médico apresentado atesta que a paciente é portadora de esclerose múltipla forma remitente recorrente com falha ao dimetil fumarato, glatirâmer, beta-interferona e fingolimode.

Além disso, possui contraindicação para medicamentos alternativos, como o Natalizumabe e Alentuzumabe, sendo imprescindível o uso da cladribina, que tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para o controle da esclerose múltipla e prevenção de complicações graves.

A negativa de cobertura do medicamento, sob o fundamento de uso domiciliar, viola a função social do contrato de plano de saúde, especialmente quando a própria jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e dos Tribunais estaduais reconhece a abusividade de tal conduta em casos de doenças graves.

Importa destacar, ainda, que o fármaco cladribina oral foi incorporado no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS para o tratamento de pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa, por meio da Portaria SECTICS/MS nº 62, de 27 de outubro de 2023, conforme protocolo do Ministério da Saúde.

Dispõe o artigo 10, § 10º, da Lei nº 9.656/1998 - que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - que "as tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), instituída pela Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias" (incluído pela Lei nº 14.307, de 2022). É o que se vê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) VIII - (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. [...] § 10.

As tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), instituída pela Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias. (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022) O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar a tutela antecipada antecedente nº 359 - PR (2024/0341155-3), considerou que: "Em análise perfunctória, com base em tal incorporação, afigura-se possível afirmar, nos termos do artigo 10, § 10 da Lei 9.656/98 - dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - que 'as tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), instituída pela Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias. (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)'.

Assim, sendo em princípio incontroversa a incorporação do uso do fármaco ao SUS e de ele estar registrado na ANVISA para o tratamento de doença grave coberta pelo plano de saúde, não há falar em licitude da recusa no fornecimento do medicamento, ainda que para tratamento domiciliar." Conforme o referido julgado, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (CONITEC) concluiu, após revisão sistemática da literatura, sobre "[...] a eficácia e segurança de Mavenclad® (cladribina oral) no tratamento de pacientes adultos com EMRR altamente ativa quando comparado ao natalizumabe", asseverando ainda que, "[...] apesar da literatura não encontrar diferenças estatisticamente significativas entre cladribina e natalizumabe no tratamento de pacientes com EMRR altamente ativa, natalizumabe possui importantes questões de segurança relacionadas ao desenvolvimento de LEMP, o que limita seu uso.

Além disso, natalizumabe é um medicamento injetável, o que além de ser um procedimento invasivo e pouco preferível pelos pacientes, necessita de infusões hospitalares que duram uma hora adicionadas de mais uma hora de espera para monitoramento de reações de hipersensibilidade.

Além do cenário em que os pacientes com EMRR preferem terapia orais por sua facilidade de uso e administração não invasiva, Mavenclad® (cladribina oral) é uma alternativa terapêutica com uma posologia facilitada na perspectiva do paciente e do sistema de saúde, uma vez que apresenta uma redução na necessidade de alocação de recursos [...] com administração do medicamento e monitorização, além de otimizar questões logísticas e de gestão da Assistência Farmacêutica." Na esteira do enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, coordenadas pelo Conselho Nacional de Justiça, diante de procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13º, da Lei nº 9.656/1998: "a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico." No caso dos autos, foram demonstradas a ineficácia e a intolerância a outros tratamentos anteriores, conforme laudo médico apresentado, bem como a existência de nota técnica do NatJus favorável ao tratamento com cladribina.

Some-se a isso a avaliação positiva da CONITEC e a incorporação do medicamento ao SUS, o que, por força do artigo 10, § 10º, da Lei nº 9.656/98, implica sua inclusão automática no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.

Destarte, afigura-se abusiva a negativa de cobertura do medicamento cladribina 10 mg (Mavenclad) pela operadora do plano de saúde, violando não apenas o Código de Defesa do Consumidor, mas também a própria Lei dos Planos de Saúde, em sua redação atualizada.

Estando demonstrada a necessidade do medicamento para o tratamento da esclerose múltipla que acomete a autora, sua incorporação ao Sistema Único de Saúde por recomendação da CONITEC, o registro na ANVISA para o fim específico e a comprovação da ineficácia de tratamentos anteriores por laudo médico especializado, resta evidenciado o dever da operadora de plano de saúde de fornecer o fármaco, a despeito das alegações de exclusão contratual, prevalecendo, na hipótese, o direito à saúde e à vida da demandante.

Dispositivo.

Ante o expendido, julgo procedente o pleito autoral para condenar a demandada a custear e fornecer o medicamento cladribina 10 mg (Mavenclad) para o tratamento de saúde de que necessita a autora.

Dou por meritoriamente resolvida a lide, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Por força da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das despesas processuais, bem como ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da parte vencedora, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, em consideração ao zelo do causídico na condução do processo, à natureza da demanda que é de média complexidade e ao tempo do trâmite deste (CPC, art. 85, § 2º).

P.

R.

I.

Vitória-ES, 11 de março de 2025 JÚLIO CÉSAR BABILON Juiz de Direito