TJES - 5005071-84.2024.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 4ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Fórum Cível de Vitória, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31344710 PROCESSO Nº 5005071-84.2024.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: VITOR CESAR DA SILVA REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) AUTOR: GUILHERME FONSECA ALMEIDA - ES17058, RODOLPHO PANDOLFI DAMICO - ES16789 Advogado do(a) REQUERIDO: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 INTIMAÇÃO Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito da Vitória - Comarca da Capital - 4ª Vara Cível, fica a parte contrária intimada para contrarrazoar os embargos de declaração opostos, caso queira, no prazo previsto em lei.

VITÓRIA-ES, 24 de março de 2025.

Diretor de Secretaria

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 8ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980627 PROCESSO Nº 5005071-84.2024.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: VITOR CESAR DA SILVA REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) AUTOR: GUILHERME FONSECA ALMEIDA - ES17058, RODOLPHO PANDOLFI DAMICO - ES16789 Advogado do(a) REQUERIDO: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 Sentença (Serve este ato como carta/mandado/ofício) Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais proposta por VITOR CESAR DA SILVA contra UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos devidamente qualificados nos autos.

Da inicial (Id 37766842) Em síntese, narra a inicial que o autor é portador de esclerose múltipla remitente recorrente (CID 10 - G35) com falha terapêutica ao uso de beta interferona, conforme atestado em laudo médico.

Em decorrência da doença, o autor possui visão monocular no olho direito (CID H54-4) devido a um surto que comprometeu o nervo óptico.

Informa que desde 2012 vem sofrendo com a doença, tendo passado por diversas tentativas terapêuticas sem sucesso satisfatório.

Relata que, a partir de 2022, optou por um tratamento com a Cladribina (Mavenclad), medicamento reconhecido por sua eficácia no tratamento da esclerose múltipla remitente recorrente altamente ativa.

Sustenta que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e a Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos aprovam o medicamento para esse fim.

No entanto, ao solicitar a cobertura do tratamento junto à UNIMED VITÓRIA, teve o pedido negado sob a alegação de que o medicamento não faz parte do rol da ANS e se destina a uso domiciliar.

Diante da negativa, o autor pleiteou liminarmente o fornecimento do medicamento, bem como indenização por danos morais.

Custas quitadas no Id 38030332.

Da decisão liminar (Id 38158860) O pedido de tutela de urgência formulado pelo autor foi indeferido sob a fundamentação de que o medicamento em questão não se enquadra nas coberturas obrigatórias estabelecidas pela ANS.

O autor interpôs agravo de instrumento (n.º 5002432-68.2024.8.08.0000) e obteve decisão favorável da 3ª Câmara Cível do TJES, que concedeu a tutela recursal determinando o fornecimento imediato do medicamento, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 200.000,00 (Id 39643349).

Posteriormente, a decisão foi confirmada pelo acórdão da mesma câmara, reforçando a ilegalidade da negativa da UNIMED e destacando a necessidade do medicamento para o tratamento da doença do autor (Id 48132988).

Da contestação (Id 40119513) A parte requerida alegou que a negativa de cobertura foi fundamentada nas cláusulas contratuais e na regulamentação da ANS, que não obriga os planos de saúde a fornecerem medicamentos de uso domiciliar.

Argumentou que o autor possui outras alternativas terapêuticas cobertas pelo plano e disponíveis no SUS, como Natalizumabe e Alentuzumabe, que poderiam ser utilizadas sem custos adicionais.

Além disso, destacou que a prescrição do medicamento foi feita por médico não cooperado da operadora, reforçando a ausência de obrigação contratual.

Por fim, requer a total improcedência da demanda, alegando que a negativa de cobertura se deu de maneira lícita e com amparo nas normas regulatórias vigentes.

Da réplica (Id 47797383) A parte autora refuta os argumentos da ré e reforça a necessidade do medicamento, a urgência da situação e a obrigação da Unimed em cumprir a decisão judicial.

Decisão proferida no Id 49100893, intimando a ré para comprovar o cumprimento da decisão no Acórdão de Id 48132988.

Manifestação da parte autora no Id 50388235 e da parte ré no Id 49419160, ambos informando não possuem outras provas a produzir. É o relatório.

Passo aos fundamentos de minha decisão.

DOS FUNDAMENTOS O artigo 355 do Código de Processo Civil oportuniza ao magistrado o julgamento antecipado da lide se esta versar unicamente acerca de questões de direito ou, sendo de direito e de fato, não houver a necessidade de produção de provas em audiência.

Assim, diante da matéria ventilada na presente, e não tendo as partes demonstrado interesse na produção de outras provas, julgo a demanda de forma antecipada.

DO MÉRITO No presente caso, o exame dos fatos deve fundamentar-se nos parâmetros do sistema consumerista, posto que a relação jurídica sob análise amolda-se aos exatos termos do art. 3º, §2º, do CDC.

Assim, não há como negar a aplicação das diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, em que se pautará o julgamento a ser realizado.

Pois bem.

Pretende a parte autora, por meio da presente, a condenação da empresa requerida à obrigação de fazer consubstanciada no fornecimento do medicamento Cladribina 10MG (Mavenclad), bem como, ao pagamento de indenização a título de danos morais.

Como cediço, dispõe a Lei n. 14.454, de 2022 que os tratamentos prescritos pelo médico assistente, mesmo quando não constantes do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, serão de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, desde que haja eficácia comprovada ou recomendação de órgão de avaliação de renome internacional.

E, aqui, noto que o medicamento prescrito, para além de possuir registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, também ostenta recomendação de uso por órgãos de saúde internacionais, o que robustece sua eficácia para o tratamento da patologia descrita e para a persecução de sua acurácia.

Em complemento, cito o entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo em situações análogas, exatamente em relação ao uso do medicamento Mavenclad (Cladribina) para o tratamento domiciliar da doença de esclerose múltipla: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA.

MAVENCLAD.

ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO.

LEI n.º 14.454/2022.

RECUSA INDEVIDA.

ABUSIVIDADE.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta contra sentença de improcedência em “Ação de Obrigação de Fazer”, na qual se pleiteia o fornecimento, pelo plano de saúde, do medicamento CLADRIBINA (MAVENCLAD) 10mg, prescrito para o tratamento de esclerose múltipla, com fundamento na sua imprescindibilidade para evitar sequelas irreversíveis.

A sentença considerou o medicamento como de uso domiciliar e excluído da cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, nos termos do art. 10, VI, da Lei n.º 9.656/1998.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento CLADRIBINA (MAVENCLAD) 10mg, considerando sua utilização no tratamento de moléstia grave (esclerose múltipla); e (ii) analisar se a exclusão contratual do medicamento, por se tratar de uso domiciliar, é abusiva frente à legislação vigente e à jurisprudência aplicável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O art. 10, VI, da Lei n.º 9.656/1998, que exclui medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória, não abrange aqueles necessários ao tratamento de doenças graves, como a esclerose múltipla, cuja negativa pode configurar abusividade.

A Lei n.º 14.454/2022 estabelece o caráter exemplificativo do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos fora do rol, desde que preenchidos os critérios legais, como comprovação científica de eficácia e indicação médica fundamentada.

O laudo médico apresentado atesta que a paciente possui contraindicação para medicamentos alternativos, como o natalizumabe, sendo imprescindível o uso da CLADRIBINA para o controle da esclerose múltipla e prevenção de complicações graves.

A negativa de cobertura do medicamento, sob o fundamento de uso domiciliar, viola a função social do contrato de plano de saúde, especialmente quando a própria jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais reconhece a abusividade de tal conduta em casos de doenças graves.

A recomendação do medicamento pela CONITEC reforça sua eficácia e a adequação do tratamento ao caso em exame, atendendo aos critérios exigidos pela Lei n.º 14.454/2022.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso provido.

Tese de julgamento: O plano de saúde não pode negar o fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de doença grave, mesmo que de uso domiciliar, quando comprovada sua necessidade e eficácia por laudo médico.

A exclusão de medicamentos do rol da ANS deve observar a legislação vigente, sendo permitida a cobertura de tratamentos não listados desde que preenchidos os requisitos da Lei n.º 14.454/2022.

A negativa de cobertura de medicamentos imprescindíveis ao tratamento de moléstias graves configura abusividade, em violação à função social do contrato e ao direito à saúde. [...] (TJES.

Data: 19/02/2025; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Número: 5022905-04.2023.8.08.0035; Magistrado: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA; Classe: APELAÇÃO CÍVEL; Assunto: Fornecimento de medicamentos) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO.

MAVENCLAD. (CLADRIBINA).

NEGATIVA DE FORNECIMENTO.

ILEGALIDADE.

HONORÁRIOS.

REDUÇÃO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

I – A negativa de cobertura imposta pela Recorrente não encontra sustentação na previsão legal, nem tampouco no entendimento do STJ.

II - O medicamento indicado ao Autor encontra-se em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei n.º 14.454/2022.

III - O medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar. (REsp n. 1.927.566/RS) [...] (Data: 07/02/2024; Órgão julgador: 3ª Câmara Cível; Número: 5000828-73.2023.8.08.0011; Magistrado: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS; Classe: APELAÇÃO CÍVEL; Assunto: Obrigação de Fazer / Não Fazer) Nos termos do laudo médico de Id 37767356, o médico orientou a troca da terapia atual por Cladribina 10MG (Mavenclad) – 7 Comprimido ao mês (total de 14 comprimidos ao ano) para controle adequado da doença com previsão de nova tomada após 1 ano e sem necessidade de doses adicionais.

Como perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça, compete ao médico responsável pela condução da intervenção psiquiátrica a indicação da melhor terapêutica a ser adotada, não sendo esta atribuição da administradora do plano de saúde.

ACÓRDÃO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA ANTECIPADA - ESCLEROSE MÚLTIPLA - MEDICAMENTO - PLANO DE SAÚDE - PRESCRIÇÃO MÉDICA - CLADRIBINA - SUBSTITUIÇÃO DA MEDICAÇÃO - MÉDICO RESPONSÁVEL - IMPOSSIBILIDADE - PRECEDENTE STJ 1.

Não havendo evidência de perigo de demora para a agravante seguradora de saúde quanto ao medicamento prescrito pelo médico responsável pela paciente, deve ser mantida a liminar a seu tempo concedida. 2.

O STJ já apontou em precedentes, ser o médico responsável pela paciente a pessoa mais indicada a determinar qual é o medicamento ou tratamento a ser ministrado, não sendo esta atribuição da administradora do plano de saúde. 3.

No caso específico, existe laudo de indicação médica (id. 379450 - pg. 36/38) que justifica as razões pela escolha da “cladribina” em substituição à indicação do rol da ANS pela “Natalizumabe”. 4.

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO.

PREJUDICADO RECURSO DE AGRAVO INTERNO (TJES.

Data: 08/Jan/2024. Órgão julgador: 2ª Câmara Cível.

Número: 5011433-48.2022.8.08.0000.

Magistrado: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO.

Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Assunto: Liminar).

Por fim, conforme cediço, o plano de saúde não é obrigado a fornecer fármacos comuns de uso domiciliar (art.10, VI da Lei 9.656/98), o que não se confunde, contudo, com o fornecimento de medicamentos para o tratamento de algumas doenças crônicas.

A jurisprudência tem se consolidado no sentido de que a recusa administrativa em disponibilizar medicamentos indispensáveis ao tratamento de enfermidades autoimunes, inflamatórias e crônicas, como a esclerose múltipla, é considerada indevida e injustificada.

In verbis: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO PELO PROCEDIMENTO COMUM.

PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA.

MÉRITO.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

ESCLEROSE MÚLTIPLA.

ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

HONORÁRIOS RECURSAIS. [...] 2 - O plano de saúde não é obrigado a fornecer fármacos comuns de uso domiciliar (art. 10, VI, da Lei 9.656/98), o que não se confunde com o fornecimento de medicamentos para o tratamento de algumas doenças crônicas. 3 - A jurisprudência tem entendido que é abusiva a negativa da administradora do plano de saúde de fornecer o medicamento prescrito pelo médico especialista para tratamento de esclerose múltipla. […] (TJES - APELAÇÃO CÍVEL: 5005828-25.2021.8.08.0011, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, DJ: 06/06/2022) Portanto, entendo que restou amplamente demonstrada a necessidade do medicamento, bem como, que este é indicado para o tratamento da moléstia do Requerente, encontrando-se, inclusive, previsto no rol de procedimentos da ANS, motivo pelo qual a negativa do Réu se deu de forma indevida.

Desta feita, comprovada a falha no serviço prestado pelo Demandado, nos termos do art. 14 do CDC, é necessário acolher a pretensão autoral no que tange ao fornecimento do medicamento supracitado, cujos custos deverão ser suportados pelo Plano de Saúde.

Ademais, quanto ao pedido de indenização a título de danos morais, entendo que este merece prosperar.

Isso porque, a meu ver, a negativa de guarnecimento farmacológico de doença abrangida pela cobertura securitária, de per si, frustra as bases e os fins do contrato de assistência à saúde, porquanto irrazoável.

Portanto, constatada a abusividade e reprovabilidade da conduta, e, em atenção aos parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, compreendo adequada a condenação da requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

Assim caminha a orientação jurisprudencial estadual: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT).

ROL DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

APLICAÇÃO DO CDC.

NEGATIVA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Ação de fornecimento de tratamento com pedido de indenização por danos morais, em que a operadora do plano de saúde foi condenada a custear o tratamento denominado Eletroconvulsoterapia (ECT) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. 2.

A negativa de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS é indevida, uma vez que o rol é exemplificativo, conforme entendimento consolidado do STJ, sendo dever do plano de saúde garantir a cobertura de tratamentos prescritos por profissional médico habilitado. 3.

A recusa abusiva em custear tratamento necessário para a saúde da paciente enseja a reparação por danos morais, sendo o valor de R$ 5.000,00 justo e proporcional ao caso, considerando o transtorno e sofrimento causado à autora. 4.

Honorários advocatícios mantidos no percentual de 20%, conforme fixado na sentença, por se mostrarem adequados ao trabalho desempenhado. 5.

Recurso desprovido.

Sentença mantida (TJES.

Data: 23/10/2024. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível.

Número: 5010364-06.2022.8.08.0024.

Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR.

Classe: APELAÇÃO CÍVEL.

Assunto: Práticas Abusivas).

DISPOSITIVO Pelo exposto e sem maiores digressões, julgo procedentes os pedidos autorais, confirmando a liminar deferida anteriormente, para: i) condenar o requerido ao fornecimento do medicamento Mavenclad (Cladribina), nos moldes da prescrição médica; e ii) condenar o Requerido ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, incidindo juros de mora de 01% (um por cento) da citação até o arbitramento, momento em que será atualizado apenas pela SELIC.

Resolvo o mérito da presente, na forma do art. 487, I, do CPC.

Face à sucumbência, condeno o Requerido ao pagamento das custas processuais e verba honorária, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos moldes do art. 85, §2°, do CPC.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Vitória–ES, 12 de março de 2025.

Fernando Antônio Lira Rangel Juiz de Direito (Ofício DM n.º 0081/2025)