TJES - 5028197-03.2023.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 10ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980645 PROCESSO Nº 5028197-03.2023.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: ROSANA PEREIRA CORA VIOLA REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REQUERENTE: LUCAS BOLELLI JORGE - ES19316, RODRIGO FIGUEIRA SILVA - ES17808, THIAGO FERREIRA SIQUEIRA - ES29792 Advogado do(a) REQUERIDO: MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 SENTENÇA ROSANA PEREIRA CORA VIOLA, devidamente qualificada nos autos, ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aduzindo que é usuária do plano de saúde oferecido pela Demandada e foi diagnosticada com esclerose múltipla na forma remitente recorrente.

Por esta razão, seu médico assistente prescreveu tratamento imunológico com a utilização de Cladribina 10 mg, medicação que não integra o rol da ANS de procedimentos e medicações de cobertura obrigatória.

Informa que a demandada autorizou o tratamento em 18/08/2022, iniciando o fornecimento do medicamento, sendo a primeira etapa realizada com sucesso, contudo, em 07/08/2023, requereu novamente administrativamente junto a demandada o fornecimento para dar continuidade ao tratamento, sendo negado.

Diante disso, requer, em síntese, (I) autorizar e custear o fornecimento de 14 (catorze) comprimidos de Cladribina 10 mg, conforme receituário e solicitação de tratamento imunológico emitidos pelo médico especialista; (II) Condenação da demandada ao pagamento de indenização pelos danos morais causados, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Para tanto, anexa ao caderno processual: procuração (id.30605877); declaração de hipossuficiência (id.30605881); extrato do contrato (id.30605888); solicitação de tratamento imunológico (id.30605894); receituário médico (id.30605896); resposta da ouvidoria da Unimed (id.30606207); reclamação endereçada à ANS (id.30606220) e demais documentos pertinentes à propositura da ação.

Decisão (id.31021181), indeferindo o pedido de tutela de urgência e deferindo à autora a gratuidade de justiça.

Pedido de reconsideração (id.31188025), feito pela autora para autorize e custeie o fornecimento de 14 (catorze) comprimidos de Cladribina 10 mg, conforme receituário e solicitação de tratamento imunológico emitidos pelo médico especialista.

Decisão (id.31429384), em sede de retratação, promove a inversão do ônus da prova, e defere o pedido de tutela de urgência para determinar à demandada o fornecimento de 14 comprimidos de CLADRIBINA 10 mg, conforme receituário e solicitação de tratamento imunológico emitidos pelo médico especialista.

Contestação (id. 32753656), impugnando a gratuidade de justiça deferida à autora, bem como a inversão do ônus da prova e, no mérito, que a conduta da requerida foi regular, face a ausência de previsão do medicamento requerido no rol taxativo da ANS, bem como, por ser ministrado em uso domiciliar.

Réplica (id.48407813).

Despacho (id.49719753), intimando as partes para, no prazo de 05 (cinco) dias, manifestarem interesse na produção de outras provas além daquelas carreadas aos autos, ou informar se requerem pelo julgamento do feito no estado em que se encontra.

As partes, de forma conjunta, se manifestam pelo julgamento do processo no estado em que se encontra, conforme os ID. 50828388 e 51292331.

Cópia da Decisão monocrática (id. 54494966), julgando prejudicado o recurso, nos moldes do art. 932, inciso III, do CPC, ante a perda superveniente de interesse processual.

Vieram-me os autos conclusos. É o relatório.

Decido como segue.

FUNDAMENTAÇÃO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA promovida por ROSANA PEREIRA CORA VIOLA, devidamente qualificada nos autos, em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, requerendo a condenação desta para que autorize e custeie o tratamento indicado pelo médico assistente que acompanha a autora pelo tempo e quantidade que for necessário, na forma prescrita, sem prejuízo da indenização por danos morais, em valor não inferior a R$10.000,00 (dez mil reais).

Prima facie, insta salientar a necessidade de promover o julgamento antecipado do mérito da presente causa, o que faço com fulcro no art. 355 do diploma processual civil.

Desta feita, depreende da análise dos autos que não se faz necessária a produção de mais provas, posto que a matéria aqui discutida é eminentemente de direito e ambas as partes já instadas a se manifestar, possibilitando o julgamento antecipado.

Antes de analisar detidamente o mérito, insta consignar também que a presente demanda será analisada sob égide do Código de Defesa do Consumidor, visto que as partes litigantes se enquadram nos conceitos dos art. 2º e 3º do diploma legal.

Ademais, já é cediço que o Egrégio Tribunal da Cidadania (STJ) firmou tal entendimento, através da Súmula 608 “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Para além disso, saliento que a Decisão (id.31429384), que deferiu a aplicação do CDC ao presente caso, de igual maneira deferiu à parte autora os benefícios da justiça gratuita e o pedido de tutela de urgência.

Por fim, importante esclarecer que, mesmo diante das impugnações apresentadas pela demandada, verifico que os fatores determinantes e que auxiliaram a cognição do juízo para concessão de tais benesses processuais permanecem hígidos.

Posto isso, passo a analisar o mérito.

MÉRITO A presente ação de obrigação de fazer se presta, essencialmente, a julgar e, eventualmente, condenar a demandada a autorizar e custear o fornecimento de 14 (catorze) comprimidos de Cladribina 10 mg, conforme receituário e solicitação de tratamento imunológico emitidos pelo médico especialista, sem prejuízo do pedido de condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A autora entende que, na condição de consumidora e beneficiária do plano de saúde, teve seu direito violado ao receber a negativa da autorização/custeio do referido medicamento e, conforme orientação médica, necessita para retomar a segunda etapa do tratamento.

A demandada, por sua vez, sustenta, resumidamente, nos autos que a negativa do fornecimento do referido medicamento para dar início a segunda etapa do tratamento se deu sob fundamento de a conduta da requerida foi regular, face a ausência de previsão do medicamento requerido no rol taxativo da ANS, bem como, por ser ministrado em uso domiciliar.

O Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma lista de procedimentos, tratamentos e medicamentos obrigatórios que os planos de saúde devem cobrir, de acordo com as normas estabelecidas pela própria ANS.

Art. 4º Compete à ANS: (...) II - Estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras; (...) IV - Fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras; V - Estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras; (...) VII - estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde; Nesse sentido, conforme a Lei Federal n° 9.961/2000, é cediço que as Agências Reguladores têm plenos poderes para regulamentar e auxiliar os órgãos e empresas que gerenciam atividades sob sua ordem de atuação, a exemplo da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Em relação à sua natureza, o Rol da ANS é taxativo no sentido de que ele estabelece uma lista de procedimentos e serviços que deve ser coberta obrigatoriamente pelos planos de saúde.

No entanto, Em 2022, o STJ decidiu que, em determinadas circunstâncias, os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir tratamentos e procedimentos que não estão especificamente listados no Rol da ANS, caso esses tratamentos sejam considerados essenciais à saúde do paciente, com base na prescrição médica.

Sobre a questão, impende destacar, de início, que a Lei nº. 14.454/2022 trouxe relevantes modificações à Lei nº. 9.656/98, sobretudo quanto à extensão de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS: "Art. 10. É instituído o plano referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (…) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (…) § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Sobre os critérios previstos na DUT nº65.13 (esclerose múltipla), suscitado pela demandada, conforme Resolução Normativa nº. 465, é importante salientar que tal documento tem condão de regulamentar e padronizar os métodos de tratamentos, bem como as limitações impostas aos planos de saúde a fim de equalizar a ampla gama de procedimentos médicos utilizados na conjuntura contemporânea. 1.

Cobertura obrigatória do medicamento Natalizumabe para pacientes com Esclerose Múltipla Recorrente-Remitente grave em rápida evolução, definida por 2 ou mais recidivas incapacitantes no espaço de um ano e com 1 ou mais lesões realçadas por gadolínio em uma imagem do cérebro obtida por Ressonância Magnética Nuclear (RMN) ou um aumento significativo das lesões em T2 comparativamente com uma RMN anterior recente. 2.

Cobertura obrigatória do medicamento Natalizumabe, quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II.

Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III: 3.

Cobertura obrigatória dos medicamentos Alentuzumabe ou Ocrelizumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II.

Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III: O cerne da questão debatida, portanto, seria a validade da negativa ofertada pelo plano de saúde com base nessa ausência de critérios mínimos exigidos, vez que o caso aqui discutido se trata de esclerose múltipla com tratamento de CLADRIBINA (MAVENCLAD).

Pois bem, levando em consideração as disposições contidas na Lei nº. 14.454/2022, especificamente em relação ao art. 10º, §13, inciso II, é possível depreender que se demonstra plausível a pretensão autoral, sendo certo de que a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), após pedido de reanálise sobre a nova tecnologia para incorporá-lo ao Sistema Único de Saúde (SUS), assim dispôs: “Houve também o entendimento, após apresentação de novas evidências científicas, da sustentação da eficácia por longos períodos após o uso da cladribina oral.

Isso porque a apresentação oral facilita sua administração, que é feita pelo próprio paciente, com no máximo 20 dias de tratamento nos dois primeiros anos, envolvendo menor carga de monitoramento e de custo operacional.

Pacientes que fizeram uso do medicamento relatam que a doença está inativa e estabilizada.”1 Portanto, corroborando com a tese de que foram preenchidos os requisitos legais para solicitação, havendo expressa recomendação da CONITEC.

A parte autora argui ainda, sob referendo do STJ, que os procedimentos não previstos no Rol taxativo da ANS sejam flexibilizados quando houver situações excepcionais, devendo os planos de saúde custearem tais procedimentos, conforme estabelece a Lei 9.656/98, especificamente no art. 35-C, in verbis: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Sobre o excerto acima mencionado, vislumbro caracterizado nos autos declaração expressa do médico assistente, in verbis: “Com relação ao prognóstico, sabe-se que determinados fatores epidemiológicos, clínicos, radiológicos e laboratoriais conferem maior risco de incapacidade permanente e, portanto, pior prognóstico.

Neste caso em específico, existem os seguintes fatores, que são: início dos sintomas após os 40 anos de idade, surto medular, recuperação clínica incompleta após pulsoterapia, ressonância magnética com lesão medular e presença de lesão captante de gadolínio.” Embora o plano de saúde alegue que submete a análise as solicitações médicas para controle e prestação de contas à auditoria especializada, evidencia-se que a conduta da demandada ao não fornecer o referido tratamento com base em limitação contratual está dissonante com normativa legal e infralegal, sendo tal recusa, portanto, ilícita.

Quanto ao pedido indenizatório por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), apesar de instituto de difícil mensurabilidade e teor subjetivo, há que se falar sobre a comprovação do abalo psicológico sofrido pela parte requerente, não cabendo acolhimento do pleito indenizatório in re ipsa.

Em sentido convergente, segue jurisprudência: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

SESSÕES DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA.

NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

A negativa indevida à prestação dos procedimentos solicitados, em que uma pessoa se encontra comprovadamente acometida por problemas de saúde, além de causar aflição, angústia e sofrimento, representa afronta ao direito à vida e à dignidade da pessoa humana e é causa inequívoca de dano moral.

Para arbitrar os danos morais deve o Julgador se atentar aos critérios punitivo e compensatório da reparação, bem como à proibição do enriquecimento sem causa e aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

V.

V.

Nos termos da jurisprudência do STJ, a recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em dúvida razoável de interpretação contratual e com amparo em normativo específico. (TJMG; APCV 5071326-83.2024.8.13.0024; Décima Primeira Câmara Cível; Relª Desª Mônica Libânio; Julg. 12/02/2025; DJEMG 14/02/2025).

Contudo, não é o que se constata dos autos, uma vez que há comprovação de que a parte autora obteve êxito na primeira fase do tratamento, sendo consideravelmente contraditório a adoção de nova conduta sobre a oferta do fármaco, tornando crível o dissabor da incerteza sobre a relação do consumidor/paciente para com a operadora de saúde que o guarnece.

Por todo exposto, passo à conclusão.

DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE, os pedidos contidos na exordial, com resolução de mérito, na forma do art. 487, inciso I do Código de Processo Civil, para determinar a manutenção da tutela ora deferida por este juízo, confirmando os efeitos à obrigação de fazer de autorizar, custear e disponibilizar os referidos medicamentos, conforme orientação médica.

JULGO PROCEDENTE os pedidos de condenação ao pagamento de indenização por danos morais na monta de R$ 10.000,00 (dez mil reais), devendo incidir juros a contar da citação e correção monetária da data do arbitramento.

Por fim, condeno a parte demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Vitória(ES), 14 de março de 2025.

Juiz de Direito 1Medicamento incorporado beneficia pacientes com esclerose múltipla em tratamento no SUS — Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC (www.gov.br)