TJGO - 6015410-74.2024.8.09.0051

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE EVIDÊNCIA.

COBERTURA DE CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS.

RECURSO DESPROVIDO.I.

CASO EM EXAME1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de evidência, determinando à operadora de plano de saúde a cobertura das cirurgias plásticas pós cirurgia bariátrica Abdominoplastia, Mamoplastia, Braquioplastia e Cruroplastia, alegadamente reparadoras.II.

TEMA EM DEBATE2.

A questão em discussão consiste em determinar se há obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde para cirurgias plásticas pós-bariátricas, classificadas como reparadoras, mesmo quando contestadas pela operadora quanto ao seu caráter estético.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

Há obrigatoriedade de cobertura pela operadora de plano de saúde de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas como consectários do tratamento da obesidade mórbida, em consonância com o Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça.4.

Inexiste dúvida razoável quanto à natureza reparadora dos procedimentos, devidamente respaldados por relatório médico e parecer técnico do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário.5.

No âmbito da tutela de evidência, como é o caso, impõe-se aferir o preenchimento de uma das hipóteses constantes do artigo 311, do Código de Processo Civil, o que emerge do contexto processual delineado nos autos de origem.6.

A tutela de evidência dispensa a demonstração de risco de dano irreparável ou de difícil reparação ou ao resultado útil do processo, não se havendo de cogitar da aplicação da norma do artigo 300, do Código de Processo Civil, que trata da tutela de urgência.IV.

DISPOSITIVO E TESE7.

Recurso desprovido.Tese de julgamento:"1. É obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas, indicadas por médico assistente, mesmo não constando do contrato ou do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar.""2.

Havendo respaldo médico e técnico do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário acerca do caráter reparador da cirurgia pós-bariátrica, admite-se a concessão da tutela de evidência."Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, XXXII; 196; CDC, arts. 2º, 3º; CPC, arts. 300, 311; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, 10.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.087.123/SP, Tema 1.069; TJGO, Apelação Cível nº 5116644-53.2023.8.09.0051; TJGO, Apelação Cível nº 5173435-42.2023.8.09.0051.   PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás   AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº :               6015410-74.2024.8.09.0051                                                                                                                            COMARCA : GOIÂNIA AGRAVANTE : HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA S.A.

AGRAVADO : ELAINE GONÇALVES PEREIRA   VOTO Adoto o relatório anteriormente proferido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso de agravo de instrumento. O recurso de agravo de instrumento deve se limitar ao exame estrito do ato judicial de 1º Grau impugnado, não devendo a instância revisora, sob pena de supressão de um grau de jurisdição, proceder a análise de matérias de fato ou de direito não apreciadas pelo juízo a quo, salvo naturalmente as cognoscíveis de ofício que dizem respeito à admissibilidade do processo. Salienta a agravante que a decisão de 1º Grau imerece prosperar, porquanto que a autora busca a realização de cirurgias plásticas de caráter meramente estético, não cobertas pelo plano de saúde, conforme disposto na Lei nº 9.656/98 e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Assevera, outrossim, que o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.069 (Tema 1.069), firmou entendimento de que a cobertura de cirurgia plástica por planos de saúde é obrigatória apenas quando o procedimento possuir caráter reparador ou funcional, sendo necessária a realização de perícia para a aferição.

Aponta que a negativa da cobertura se deu após análise médica realizada pela operadora, a qual concluiu que os procedimentos solicitados possuem natureza estética.

Argumenta que a Abdominoplastia, embora conste do Rol da ANS, possui Diretriz de Utilização (DUT) específica, a qual exige a presença de "abdome em avental", requisito não preenchido pela autora, conforme avaliação médica da operadora, ao passo que a Mamoplastia, Braquioplastia e Cruroplastia possuem caráter nitidamente estético, não havendo dúvidas de que não se enquadram na categoria de procedimentos reparadores ou funcionais.

Articula que não houve demonstração pela autora (agravada) do preenchimento dos pressupostos do artigo 300, do Código de Processo Civil, destacando que há risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, o que impede a concessão da medida.

Arrazoa, ainda, que a negativa da cobertura se deu em obediência à legislação vigente e à regulamentação da ANS, visando à proteção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e à segurança jurídica das relações entre operadoras e beneficiários.

Acentua, por fim, que a decisão agravada, ao determinar a cobertura de procedimentos estéticos não previstos no contrato e no Rol da ANS, gera insegurança jurídica e pode acarretar prejuízo financeiro à operadora e aos demais beneficiários. Assim, é de se destacar, primeiramente, ser aplicável à espécie o Código de Defesa do Consumidor, pois a situação se amolda ao preceituado nos artigos 2º e 3º de referido diploma legal, bem como diante do que prevê o artigo 1º, caput, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/22.

Nesta senda, afigura-se incontroverso que a relação ocorrida entre as partes é de natureza consumerista, sujeitando-se, então, à incidência de todos os princípios e mandamentos derivados do Código de Defesa do Consumidor. A respeito, eis a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".  Registre-se que a aplicação da norma consumerista deve considerar lei especial que rege tais casos, notadamente a Lei n° 9.656/1998, com a qual deve harmonizar-se. O artigo 311, do Código de Processo Civil, estabelece: Art. 311.

A tutela da evidência será concedida, independentemente da demonstração de perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo, quando:I - ficar caracterizado o abuso do direito de defesa ou o manifesto propósito protelatório da parte;II - as alegações de fato puderem ser comprovadas apenas documentalmente e houver tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em súmula vinculante;III - se tratar de pedido reipersecutório fundado em prova documental adequada do contrato de depósito, caso em que será decretada a ordem de entrega do objeto custodiado, sob cominação de multa;IV - a petição inicial for instruída com prova documental suficiente dos fatos constitutivos do direito do autor, a que o réu não oponha prova capaz de gerar dúvida razoável.Parágrafo único.

Nas hipóteses dos incisos II e III, o juiz poderá decidir liminarmente. Fixados esses parâmetros, extrai-se que a insurgência recursal se volta contra a decisão (evento 43) que, na ação de obrigação de fazer e indenização (nº 5848069-23.2024.8.09.0051), deferiu, em parte, a tutela de evidência, determinando à requerida a autorização dos procedimentos cirúrgicos Abdominoplastia, Mamoplastia, Braquioplastia e Cruroplastia. Tem-se que, no caso em destaque, a autora é beneficiária do plano de saúde ofertado pelo requerido (agravante) e foi submetida à cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), após o que emagreceu quarenta e dois (42) quilos, ocasionando excesso de pele e flacidez  nas regiões dos braços, dorso e coxas, afetando sua vida pessoal, razão pela qual a médica que a assiste, Natália Gabas, CRM-SP 170.393, prescreveu-lhe, dentre outras, as cirurgias citadas.  No entanto, a cobertura do tratamento foi negada pela operadora do plano de saúde, alicerçado na falta de previsão no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como que as cirurgias pretendidas pela autora teriam apenas caráter estético.  Soerguidas essas ponderações, no julgamento da questão em tela, é imperioso registrar que o tratamento da obesidade mórbida deve ser obrigatoriamente coberto pelos planos de saúde, conforme estabelece o artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, dado que tal condição configura uma doença crônica que serve como fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades potencialmente fatais. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Recursos Especiais nº 1870834/SP e 1872321/SP, submetidos à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), estabeleceu as seguintes diretrizes: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” Dessa maneira, em situações em que há indicação médica para a realização em paciente pós-bariátrica de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, à operadora do plano de saúde não é dado recusar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria apropriado ou de que não está previsto contratualmente, visto que tal intervenção é essencial para a completa recuperação da saúde do usuário, não sendo um procedimento meramente estético. Portanto, apenas quando existirem dúvidas justificadas e razoáveis quanto à natureza da cirurgia pós-bariátrica é que a operadora poderá submeter o caso ao procedimento de junta médica para resolver eventual divergência técnica. A propósito: “1.

O colendo Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento consolidado no Tema nº 1069, em que dispõe acerca da obrigatoriedade do custeio da cirurgia plástica reparadora, após a realização da bariátrica, nos termos do relatório do médico assistente”. (TJGO, 2ª Câmara Cível, Apelação Cível nº 5173435-42.2023.8.09.0051, Rel.

Des.

Leobino Valente Chaves, DJe de 18/06/2024) “1.

Após a cirurgia bariátrica, exsurge a necessidade de realização de cirurgias plásticas reparadoras, as quais devem ser consideradas consectários do ato cirúrgico, já que visam solucionar os danos físicos e psicológicos causados à saúde da paciente, sobretudo porque o tratamento a ser dispensado não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas pelos profissionais de saúde responsáveis pelo acompanhamento.2.

Revela-se inadmissível a recusa da operadora do plano de saúde em assumir os gastos com as cirurgias indicadas pelo profissional médico que acompanha a paciente, sobre o argumento de possuírem caráter meramente estético ou porque não prevista a sua cobertura no rol da Agência Nacional de Saúde”. (TJGO, 5ª Câmara Cível, Apelação Cível nº 5116644-53.2023.8.09.0051, Rel.

Des.

Algomiro Carvalho Neto, DJe  de 03/06/2024) No caso em apreço, a parte autora/apelante colacionou aos autos relatório médico que indica a necessidade de consecução de diversos procedimentos cirúrgicos, em razão de ter sido anteriormente obesa mórbida. Por requisição do magistrado condutor do feito na origem, a Câmara de Saúde deste Tribunal (Natjus) emitiu parecer (evento 12), concluindo que: “A requerente preenche os critérios do Ministério da Saúde para os procedimentos de Abdominoplastia (Dermolipectomia abdominal) / Correção de diástase dos retos abdominais, Mamoplastia, Braquioplastia e Cruroplastia.

As demais cirurgias não constam listados no Ministério da Saúde como cirurgias reparadoras.A requerente preenche os critérios da DUT do ROL da ANS para Dermolipectomia abdominal ou Abdominoplastia, pois foi descrito em relatório médico a presença de abdome em avental.

Não preenche critério da ANS para Mamoplastia.

As demais cirurgias não constam listadas no referido rol.” Diante desse quadro probatório, conclui-se, em um juízo próprio do estágio processual, que os procedimentos cirúrgicos cuja cobertura foi determinada pelo juízo a quo, no âmbito da tutela de evidência, não possuem natureza estética, mas sim reparadora, tendo como objetivo corrigir as deformidades ocasionadas pela significativa perda de peso da paciente, nos termos da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1.069 de recursos repetitivos.   Cumpre anotar que, no âmbito da tutela de evidência, como é o caso, impõe-se aferir o preenchimento de uma das hipóteses constantes do artigo 311, do Código de Processo Civil, o que emerge do contexto processual delineado nos autos de origem (art. 311, II, CPC).  Sublinhe-se, outrossim, que a tutela de evidência dispensa a demonstração de risco de dano irreparável ou de difícil reparação ou ao resultado útil do processo, não se havendo de cogitar da aplicação da norma do artigo 300, do Código de Processo Civil, que trata da tutela de urgência, como pretende o recorrente, diante da diferente natureza dos institutos.  De qualquer sorte, não se vislumbra risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, uma vez que a autora (agravada) poderá ressarcir o plano de saúde caso, no final, a ação seja julgada improcedente ou parcialmente procedente.  Portanto, cumpre manter-se o decisum concessivo da medida censurada pelo agravante, devendo prevalecer as recomendações da médico que acompanha o paciente, na busca de alternativas para obtenção de uma melhor qualidade de vida e recuperação de sua saúde, em provimento a máxima efetividade dos Direitos Humanos, considerando que “a vida e a saúde são bens jurídicos constitucionalmente tutelados em primeiro plano” (STJ, 1ª Turma, AgRg no RMS 26647/RJ, Rel.

Min.

Napoleão Nunes Maia Filho, DJe 22/03/2017). Anote-se, ainda, que os provimentos de urgência e de evidência possuem natureza precária e o seu deferimento depende, basicamente, da formação do convencimento do julgador, com supedâneo na prova coligida com a petição inicial, inserindo-se tal decisão no poder geral de cautela do magistrado.

Nesse percurso, a concessão ou a denegação da medida fica ao prudente arbítrio do juiz, só podendo ser reformada pelo Tribunal, no âmbito restrito do agravo de instrumento, em casos excepcionais, o que não é a hipótese destes autos. Nestas condições, conheço do recurso, mas nego-lhe provimento, mantendo a decisão recorrida nos termos em que proferida. Para evitar a interposição de embargos declaratórios voltados exclusivamente ao prequestionamento, tenho por expressamente prequestionada toda a matéria debatida nos autos. É o voto. José Ricardo M.

Machado      DESEMBARGADOR RELATOR          (datado e assinado digitalmente) (6)      PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás   AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº :               6015410-74.2024.8.09.0051                                                                                                                            COMARCA : GOIÂNIA AGRAVANTE : HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA S.A.

AGRAVADO : ELAINE GONÇALVES PEREIRA   EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE EVIDÊNCIA.

COBERTURA DE CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS.

RECURSO DESPROVIDO.I.

CASO EM EXAME1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de evidência, determinando à operadora de plano de saúde a cobertura das cirurgias plásticas pós cirurgia bariátrica Abdominoplastia, Mamoplastia, Braquioplastia e Cruroplastia, alegadamente reparadoras.II.

TEMA EM DEBATE2.

A questão em discussão consiste em determinar se há obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde para cirurgias plásticas pós-bariátricas, classificadas como reparadoras, mesmo quando contestadas pela operadora quanto ao seu caráter estético.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

Há obrigatoriedade de cobertura pela operadora de plano de saúde de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas como consectários do tratamento da obesidade mórbida, em consonância com o Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça.4.

Inexiste dúvida razoável quanto à natureza reparadora dos procedimentos, devidamente respaldados por relatório médico e parecer técnico do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário.5.

No âmbito da tutela de evidência, como é o caso, impõe-se aferir o preenchimento de uma das hipóteses constantes do artigo 311, do Código de Processo Civil, o que emerge do contexto processual delineado nos autos de origem.6.

A tutela de evidência dispensa a demonstração de risco de dano irreparável ou de difícil reparação ou ao resultado útil do processo, não se havendo de cogitar da aplicação da norma do artigo 300, do Código de Processo Civil, que trata da tutela de urgência.IV.

DISPOSITIVO E TESE7.

Recurso desprovido.Tese de julgamento:"1. É obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas, indicadas por médico assistente, mesmo não constando do contrato ou do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar.""2.

Havendo respaldo médico e técnico do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário acerca do caráter reparador da cirurgia pós-bariátrica, admite-se a concessão da tutela de evidência."Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, XXXII; 196; CDC, arts. 2º, 3º; CPC, arts. 300, 311; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, 10.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.087.123/SP, Tema 1.069; TJGO, Apelação Cível nº 5116644-53.2023.8.09.0051; TJGO, Apelação Cível nº 5173435-42.2023.8.09.0051.  ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os integrantes da 3ª Turma Julgadora da 8ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, à unanimidade, conhecer do primeiro recurso mas negar-lhe provimento e conhecer do segundo recurso e dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do relator.Presidência da Sra.

Desembargadora Juliana Pereira Diniz Prudente.

Votaram com o relator os Srs.

Desembargadores Ronnie Paes Sandre e Alexandre Kafuri.Foi presente, a Sra.

Procuradora Sandra Beatriz Feitosa de Paula, representante do Ministério Público. Goiânia, 27 de janeiro de 2025. José Ricardo M.

Machado  DESEMBARGADOR RELATOR