TJMA - 0813429-79.2022.8.10.0000

SEXTA CÂMARA CÍVEL SESSÃO VIRTUAL – PERÍODO 01 A 08/12/2022 AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0813429-79.2022.8.10.0000 AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: ISAAC COSTA LÁZARO FILHO (OAB/MA 21037 A) AGRAVADA: M.

S.

M.

REPRESENTADA POR ALZALENE SANTOS SILVA ADVOGADO: ANACARLOS ARAÚJO RODRIGUES (OAB/MA 18460) RELATOR: Des.

JOSÉ JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PRESCRIÇÃO DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PEDIÁTRICA.

DEVER DA PRESTAÇÃO.

RECUSA INDEVIDA À COBERTURA.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Em decorrência da relação de consumo entabulada entre as partes e da indicação médica, imprescindível é a realização da internação prescrita na salvaguarda do direito à vida e à saúde. 2.

A Lei n° 9.656/98, em seu art. 12, V, c, estabelece prazo de carência de no máximo de 24 (vinte e quatro) horas para tratamentos de urgência e emergência. 3.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do agravo de instrumento sob o nº 0813429-79.2022.8.10.0000 em que figuram como agravante(s) e agravado(s) os acima enunciados, “A SEXTA CÂMARA CÍVEL, POR VOTAÇÃO UNÂNIME, E DE ACORDO COM O PARECER MINISTERIAL CONHECEU E NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO DESEMBARGADOR RELATOR”.

Participaram do julgamento os Senhores Desembargadores José Jorge Figueiredo dos Anjos, Luiz Gonzaga Almeida Filho e Douglas Airton Ferreira Amorim.

Funcionou pela Procuradoria Geral de Justiça o Dr.

EDUARDO DANIEL PEREIRA FILHO.

São Luís/MA, 08 de dezembro de 2022.

Des.

JOSÉ JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS Relator RELATÓRIO Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra a decisão proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível da Comarca de São Luís que nos autos nº 0830285-18.2022.8.10.0001 determinou que, no prazo de 24 (vinte quatro) horas, proceda a internação da ora agravada, em clínica pediátrica, com todo o acompanhamento necessário à sua recuperação, nos termos solicitados pelo profissional médico que a acompanha.

Em suas razões recursais, o agravante alega que a negativa de autorização da internação em questão é lícita, posto que o procedimento indicado não cumpriu o período de carência estipulado no contrato firmado entre as partes.

Por meio da decisão ID 18465564, indeferi o efeito suspensivo pleiteado.

Sem contrarrazões.

A PGJ manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 19580594). É o relatório.

VOTO Presentes, os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do agravo de instrumento, registrando a apreciação concomitante do correlato agravo interno.

No que concerne ao mérito da pretensão recursal, adianta-se que não há reparos a serem feitos na decisão, ora recorrida, conforme os fundamentos a seguir explicitados.

Analisando o recurso e os documentos com ele acostados, infere-se que o ora agravado é beneficiário do plano de saúde da operadora HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Na espécie, de acordo com os documentos acostados aos autos a agravada padece de quadro de pneumonia severa, que demanda a internação em emergencial em clínica pediátrica.

Ora, a internação indicada para o mais adequado tratamento do agravado é medida que se faz necessária a atender (resguardar) direito dos mais sagrados, qual seja, o DIREITO À VIDA, como forma de proporcionar-lhe a possibilidade de lutar contra a grave enfermidade que lhe aflige e, desse modo, a estipulação de cláusula contratual que seja desvirtuada da natureza da assistência médica ofertada, deve ser interpretada de forma favorável à parte hipossuficiente, no caso, o enfermo, que, quando mais necessita dos serviços que passou anos efetuando vultosos pagamentos, muitas vezes se vê, diante da frieza ou inoperância de muitas operadoras, com grave risco à garantia constitucional em comento.

A HAPVIDA alega que na data da prescrição da médica, a segurada ainda estava cumprindo o prazo de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias para internação.

Pois bem.

A norma aplicada ao caso em comento é a Lei dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde (Lei nº 9.656/1998), a qual preconiza, em seu art. 35-C, os casos de cobertura obrigatória em atendimento médico-hospitalar, nos seguintes termos: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Na espécie, restou comprovado nos autos que a agravada apresentou grave quadro de pneumonia severa, o que demandou urgência na internação em clínica pediátrica.

Nesse contexto, não há que se falar em cumprimento do período de 180 (cento e oitenta) dias de carência como alega a operadora de plano de saúde, mas tão somente de 24 (vinte e quatro) horas, consoante regra disposta no artigo 12, inciso V, alínea “b”, do referido diploma legal, in verbis: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Aliás, o entendimento sumulado do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, nos casos de urgência e emergência, a carência se cobrada depois de 24 horas após a assinatura do contrato é abusiva: Súmula 597 do STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017.

Nesse sentido, esta Egrégia Corte de Justiça já se manifestou: DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIABÉTICO.

PNEUMOPATA.

QUADRO CLÍNICO DE INFECÇÃO ABDOMINAL.

COLECISTITE AGUDA.

INTERVENÇÃO CIRÚRGICA.

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO E CIRURGIA EM CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

PRAZO DE CARÊNCIA ABUSIVO.

ART. 12, V, C DA LEI N° 9.656/98.

SÚMULA 597 DO STJ.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR AS DESPESAS MÉDICAS.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA.

DANOS MORAIS.

MANTIDOS.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

UNANIMIDADE.

I.

A Lei n° 9.656/98, em seu art. 12, V, c, estabelece prazo de carência de no máximo de 24 (vinte e quatro) horas para tratamentos de urgência e emergência.

II.

Ademais, consoante a Súmula 597 do STJ, "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".

III.

Caracterizada a situação emergencial para legitimar a internação hospitalar indicada à apelada, decerto que eram aplicáveis ao caso a carência do art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98 e a obrigatoriedade de cobertura das despesas médicas, na forma do inciso I do art. 35-C, da mesma Lei.

IV.

Manutenção da condenação do Plano de Saúde apelante ao custeio da internação hospitalar e realização de procedimento cirúrgico em favor do apelado, bem como de outras despesas médicas necessárias ao restabelecimento da sua saúde.

V.

Nesse sentir, de fato, na hipótese em exame ocorreu patente falha na prestação dos serviços da apelante a ensejar sua responsabilização objetiva na compensação do abalo moral configurado.

VI.

Diante das peculiaridades do caso concreto, entende-se que a indenização por danos morais deve ser mantida em R$ 8.000,00 (oito mil reais), valor que se mostra compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

VII.

Apelo conhecido e desprovido.

Unanimidade. (ApCiv 0299142019, Rel.

Desembargador(a) RAIMUNDO JOSÉ BARROS DE SOUSA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, julgado em 03/02/2020 , DJe 10/02/2020) Logo, revela-se necessária a cobertura quanto à internação pediátrica à segurada, pois demonstrada a situação de urgência deve incidir tão somente a carência legal de 24 (vinte e quatro) horas, estando correta a decisão recorrida no que deferiu a liminar pleiteada, destacando-se que a contratação do plano de saúde ocorreu em 24/05/2022 e a determinação de internação em 01/06/2022, ou seja, o citado interregno de 24 (vinte e quatro) horas.

Portanto, a grave moléstia a que padece a agravada, necessitando, com urgência, do aventado tratamento, sob pena de risco de morte, possui aptidão suficiente para dar razão ao conteúdo da decisão agravada.

Ante ao exposto, e de acordo com o parecer ministerial CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso, nos termos da fundamentação supra. É o voto.

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DA SEXTA CÂMARA CÍVEL DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO, EM SÃO LUÍS, 08 DE DEZEMBRO DE 2022.

DES.

JOSÉ JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS Relator

  SEXTA CÂMARA CÍVEL   AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0813429-79.2022.8.10.0000 AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: ISAAC COSTA LÁZARO FILHO (OAB/MA 21037 A) AGRAVADA: M.

S.

M.

PRESENTENTADA POR ALZALENE SANTOS SILVA ADVOGADO: ANACARLOS ARAÚJO RODRIGUES (OAB/MA 18460) RELATOR: Des.

JOSÉ JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS   DECISÃO   Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra a decisão proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível da Comarca de São Luís que nos autos nº 0830285-18.2022.8.10.0001 determinou que, no prazo de 24 (vinte quatro) horas, proceda a internação da ora agravada, em clínica pediátrica, com todo o acompanhamento necessário à sua recuperação, nos termos solicitados pelo profissional médico que a acompanha.

Em suas razões recursais, o agravante alega que a negativa de autorização da internação em questão é lícita, posto que o procedimento indicado não cumpriu o período de carência estipulado no contrato firmado entre as partes.

Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada, nos termos do artigo 1.019, I, do CPC.

Era o que cabia relatar.

DECIDO.

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.

Consoante artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil, o Relator, ao conhecer o recurso de agravo de instrumento, “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”.

Outrossim, o artigo 995, parágrafo único, afirma que “a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.

Analisando o recurso e os documentos com ele acostados, infere-se que o ora agravado é beneficiário do plano de saúde da operadora HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Na espécie, de acordo com os documentos acostados aos autos a agravada padece de quadro de pneumonia severa, que demanda a internação em emergencial em clínica pediátrica.

Ora, a internação indicada para o mais adequado tratamento do agravado é medida que se faz necessária a atender (resguardar) direito dos mais sagrados, qual seja, o DIREITO À VIDA, como forma de proporcionar-lhe a possibilidade de lutar contra a grave enfermidade que lhe aflige e, desse modo, a estipulação de cláusula contratual que seja desvirtuada da natureza da assistência médica ofertada, deve ser interpretada de forma favorável à parte hipossuficiente, no caso, o enfermo, que, quando mais necessita dos serviços que passou anos efetuando vultosos pagamentos, muitas vezes se vê, diante da frieza ou inoperância de muitas operadoras, com grave risco à garantia constitucional em comento.

A HAPVIDA alega que na data da prescrição da médica, a segurada ainda estava cumprindo o prazo de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias para internação.

Pois bem.

A norma aplicada ao caso em comento é a Lei dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde (Lei nº 9.656/1998), a qual preconiza, em seu art. 35-C, os casos de cobertura obrigatória em atendimento médico-hospitalar, nos seguintes termos:   Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:  I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.   Na espécie, restou comprovado nos autos que a agravada apresentou grave quadro de pneumonia severa, o que demandou urgência na internação em clínica pediátrica.

Nesse contexto, não há que se falar em cumprimento do período de 180 (cento e oitenta) dias de carência como alega a operadora de plano de saúde, mas tão somente de 24 (vinte e quatro) horas, consoante regra disposta no artigo 12, inciso V, alínea “b”, do referido diploma legal, in verbis:   Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;   Aliás, o entendimento sumulado do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, nos casos de urgência e emergência, a carência se cobrada depois de 24 horas após a assinatura do contrato é abusiva:   Súmula 597 do STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017.   Nesse sentido, esta Egrégia Corte de Justiça já se manifestou:   DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIABÉTICO.

PNEUMOPATA.

QUADRO CLÍNICO DE INFECÇÃO ABDOMINAL.

COLECISTITE AGUDA.

INTERVENÇÃO CIRÚRGICA.

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO E CIRURGIA EM CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

PRAZO DE CARÊNCIA ABUSIVO.

ART. 12, V, C DA LEI N° 9.656/98.

SÚMULA 597 DO STJ.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR AS DESPESAS MÉDICAS.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA.

DANOS MORAIS.

MANTIDOS.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

UNANIMIDADE.

I.

A Lei n° 9.656/98, em seu art. 12, V, c, estabelece prazo de carência de no máximo de 24 (vinte e quatro) horas para tratamentos de urgência e emergência.

II.

Ademais, consoante a Súmula 597 do STJ, "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".

III.

Caracterizada a situação emergencial para legitimar a internação hospitalar indicada à apelada, decerto que eram aplicáveis ao caso a carência do art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98 e a obrigatoriedade de cobertura das despesas médicas, na forma do inciso I do art. 35-C, da mesma Lei.

IV.

Manutenção da condenação do Plano de Saúde apelante ao custeio da internação hospitalar e realização de procedimento cirúrgico em favor do apelado, bem como de outras despesas médicas necessárias ao restabelecimento da sua saúde.

V.

Nesse sentir, de fato, na hipótese em exame ocorreu patente falha na prestação dos serviços da apelante a ensejar sua responsabilização objetiva na compensação do abalo moral configurado.

VI.

Diante das peculiaridades do caso concreto, entende-se que a indenização por danos morais deve ser mantida em R$ 8.000,00 (oito mil reais), valor que se mostra compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

VII.

Apelo conhecido e desprovido.

Unanimidade. (ApCiv 0299142019, Rel.

Desembargador(a) RAIMUNDO JOSÉ BARROS DE SOUSA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, julgado em 03/02/2020 , DJe 10/02/2020)   Logo, revela-se necessária a cobertura quanto à internação pediátrica à segurada, pois demonstrada a situação de urgência deve incidir tão somente a carência legal de 24 (vinte e quatro) horas, estando correta a decisão recorrida no que deferiu a liminar pleiteada, destacando-se que a contratação do plano de saúde ocorreu em 24/05/2022 e a determinação de internação em 01/06/2022, ou seja, o citado interregno de 24 (vinte e quatro) horas.

Portanto, a grave moléstia a que padece a agravada, necessitando, com urgência, do aventado tratamento, sob pena de risco de morte, possui aptidão suficiente para ilidir a fumaça do bom direito do efeito suspensivo requerido.

Ante o exposto, por ausência dos pressupostos autorizadores, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, mantendo a decisão recorrida em sua integralidade.

Notifique-se o Juízo do feito, para tomar ciência desta decisão, ficando desobrigado de prestar informações a não ser que tenha sido modificada a decisão agravada ou acontecido qualquer fato novo que mereça ser trazido ao conhecimento deste Relator.

Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

Após, remetam-se os autos à Procuradoria Geral de Justiça para emissão de parecer.

Publique-se e CUMPRA-SE.

São Luís(MA), 11 de julho de 2022.   DES.

JOSÉ JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS Relator