TJMA - 0856467-41.2022.8.10.0001

Juízo de Direito da 5ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luis Secretaria Judicial Única Digital das Varas Civéis do Termo de São Luis PROCESSO: 0856467-41.2022.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA DA GLORIA DOS REIS GONCALVES REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado/Autoridade do(a) REU: JOSE MANUEL DE MACEDO COSTA FILHO - MA5715-A SENTENÇA Trata-se de uma AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por MARIA DA GLÓRIA PINHEIRO REIS em face do plano de saúde CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, pelos fatos narrados na peça inaugural sob Id. 77441108.

Sustentou que a autora possui 76 anos de idade e é beneficiária do plano de saúde Cassi Família, ofertado pela CASSI - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil.

Trata-se de plano de individual cujas mensalidades são regularmente quitadas.

Acrescenta que é portadora de síndrome facetária lombar difusa, evoluindo com quadro álgico intenso e dificuldade de deambular progressivo; e que por não estar respondendo ao tratamento fisioterápico e medicamentoso, o neurocirurgião Osmir de Cássia Sampaio (CRM 2475) prescreveu, em agosto de 2022, a realização de RIZOTOMIA PERCUTÂNEA, procedimento constante no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), indicado para pacientes com dor facetária.

Ressalta que houve a negativa de autorização do procedimento e dos materiais requeridos, alegando a demandada que apresenta abaulamento discal em L5S1, referidos em laudo de exame de imagem, o que configuraria, no seu entender, excludente de cobertura, com base na Nota Técnica nº 95/2015 da ANS, segundo a qual o termo abaulamento seria considerado análogo a hérnia de disco.

Pleiteou, em sede de tutela antecipada, que a CASSI - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize e custeie o procedimento prescrito (RIZOTOMIA PERCUTÂNEA) e internação, bem como forneça todo o material necessário para sua realização (02 KITS DE GOL BLOCK), sendo fixada multa diária no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em caso de descumprimento da decisão; bem como, postula a confirmação ao final da tutela e indenização por danos morais no valor de R$ 50.000,00(cinquenta mil reais).

A exordial veio acompanhada de documentos (Id. 77441113 usque 77441115).

Em decisão lançada nos autos(Id. 77503580) concedeu-se a liminar, deferiu-se a gratuidade da justiça e determinou-se a citação da parte demandada.

A parte demandada se habilitou nos autos e apresentou contestação(Id. 78700741), em que comprovou o cumprimento da liminar, e enfatizando a sua natureza jurídica de autogestão em saúde; também acentuou que a autora é associada ao plano desde 18/08/2013; que recebeu solicitação de cobertura de despesas oriundas prescrito (RIZOTOMIA PERCUTÂNEA) e internação, e que como não havia justificativa para o submetimento da autora ao procedimento médico em questão, excepcionou o abono do procedimento.

Diz que de maneira formal, apresentou os motivos do indeferimento do pedido; que, ao negar a referida cobertura, restou por agir em exercício legal de direito que lhe é reconhecido, não só pela lei que disciplina a atividade por ela desenvolvida, mas, também, pelo regulamento da relação jurídica estabelecida entre as partes.

Por fim, afirma que todos os pleitos autorais devem ser julgados improcedentes.

Réplica(Id. 78903594), em que a autora rechaça os termos da defesa e reitera seus pleitos.

Ambas as partes em suas manifestações (contestação e réplica) se reportam somente às provas documentais, razão pela qual concebo a causa instruída e pronta para receber julgamento. É o relato do essencial.

Decido.

A instrução processual desenvolveu-se sob o crivo do contraditório, assegurando-se às partes paridade de tratamento em relação ao exercício de direitos e faculdades, aos meios de defesa, aos ônus e aos deveres(CPC/15, art. 7º).

Pois bem.

Quanto a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso, esta se mostra incabível, uma vez que a CASSI, ora parte demandada, é uma entidade enquadrada como de autogestão e a súmula 608 do STJ(Superior Tribunal de Justiça) pacificou o entendimento de que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.[negritou-se] Assim, não se mostra condizente com o presente feito a aplicação do Código de Defesa do Consumidor.

E, assim, a solução da lide, independentemente da utilização do regramento consumerista, perpassa pela aplicação das regras comuns atinentes à distribuição do ônus da prova previstas no artigo 373 do Código de Processo Civil/2015.

Desse modo, à demandante competia provar quanto ao fato constitutivo de seu direito e à parte demandada quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte demandante.

Fixada esta premissa, verifico que a autora, Sra.

MARIA DA GLÓRIA DOS REIS GONÇALVES, é beneficiária do plano de SAÚDE FAMÍLIA II, desde 13/08/2013, e comprovou que é portadora de síndrome facetária lombar difusa, evoluindo com quadro álgico intenso e dificuldade de deambular progressivo; e que por não estar respondendo ao tratamento fisioterápico e medicamentoso, o neurocirurgião Osmir de Cássia Sampaio (CRM 2475) prescreveu, em agosto de 2022, a realização de RIZOTOMIA PERCUTÂNEA, procedimento constante no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), indicado para pacientes com dor facetária.

O relatório da lavra do médico OSMIR DE CÁSSIA SAMPAIO atesta sobre a necessidade de que a paciente, ora autora, ser submetida imediatamente ao tratamento com a realização de RIZOTOMIA PERCUTÂNEA, procedimento constante no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No caso em exame, a parte demandada CASSI – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, confirma na contestação, que negou a liberação e afirma que agiu corretamente, ao excepcionar o procedimento.

Ora, o contrato de plano de saúde que mantém com a parte demandada permite assegurar-lhe esse tratamento, não se admitindo que este mantivesse de forma contrária quanto ao requerimento do procedimento.

Ao agir dessa forma o plano demonstrou comportamento contraditório(venire contra factum proprium).

Como demonstra o médico neurocirurgião no laudo(Id. 77441113, pág. 4-6), o procedimento é de suma importância para o tratamento da autora, pois como demonstrou o médico neurocirurgião Osmir de Cássia Sampaio, o tratamento RIZOTOMIA PERCUTÂNEA se tornou necessário em razão do “quadro clínico da paciente, tempo de progressão da doença, falência dos tratamentos conservadores e piora do quadro progressivo e achados radiológicos”.

Esclarecido esse ponto, cabe ao médico adotar e indicar as condutas que melhor atendam a possibilidade de cura da paciente, ora autora.

Menciono ainda, que não é razoável que o plano de saúde negue a cobertura de tratamentos relativos a doenças que estão previstas em rol da ANS.

Nesse sentido: Acórdão 1160809, 07200310420188070000, Relator: ALVARO CIARLINI, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 20/3/2019, publicado no DJE: 3/4/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA.

RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGUIMENTO.

IMPLANTE INTRALECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS.

AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO.

TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO ESPECIALIZADO.

EQUILÍBRIO CONTRATUAL.

PRINCÍPIO DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Hipótese de deferimento do requerimento de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a operadora do plano de saúde autorizasse a submissão do segurado aos procedimentos cirúrgicos de rizotomia percutânea por seguimento e de implante intralecal de bombas para infusão de fármacos. 2.

Constatado que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro de saúde do agravado e que a submissão do recorrido ao procedimento cirúrgico pleiteado configura condição fundamental para a preservação de sua saúde, deve ser determinada a disponibilização dos referidos serviços. 3.

Verifica-se que não se pode afastar a legítima pretensão do agravado em obter o tratamento necessário para o seu pleno restabelecimento, o que atentaria contra princípio da função social do contrato. 4.

Recurso conhecido e desprovido.

A discussão sobre a responsabilidade da ré, embora não encontre respaldo no Código de Defesa do Consumidor, trata-se de um contrato de seguro de saúde cuja obrigação é de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas de ordem pública atinente à boa-fé objetiva (arts. 113, 128, 187 e 424 do Código Civil de 2002), as quais afastam as cláusulas consideradas iníquas em favor da dignidade do ser humano, cujo espírito infla o artigo 5º da Constituição Federal de 1988.

Na espécie, restou incontroverso o fato de que a autora precisou do tratamento prescrito pelo seu médico Neurocirurgião e que fora negado o fornecimento pelo plano de saúde, ora réu.

Assim, convém determinar-se a extensão da reparação dos danos.

A responsabilidade da demandada CASSI é contratual, e assim, deve arcar com os custos da medicação prescrita pelo médico.

Repita-se que o plano de saúde não pode estabelecer que tipo de tratamento será utilizado para a perspectiva de cura, pois, como repetidamente tem-se afirmado neste juízo, cabe ao médico, e não ao plano, a indicação terapêutica.

A atitude da CASSI afrontou princípio basilar das relações contratuais: a boa-fé objetiva, assumindo contornos abusivos, frustrando as expectativas da autora; efetivamente, a conduta do plano de saúde afronta a dignidade do ser humano e feita em contrariedade aos ditames da boa-fé objetiva.

Tal é o destaque do princípio da boa-fé, que o Código Civil o tornou expresso ao exigir sua observância desde a formação do contrato.

Vejamos: Art. 422.

Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

No caso em exame, o dano moral restou configurado e fora suportado pela autora que precisa do tratamento RIZOTOMIA PERCUTÂNEA que se tornou necessário diante da falência dos procedimentos conservadores, , e nesse contexto, diante da ilegalidade e da abusividade da conduta da operadora de plano de saúde, imperioso se faz o reconhecimento e o deferimento também da indenização pelos danos morais suportados, posto que violador dos seus direitos da personalidade insculpidos no art. 5º, incisos V e X, da CF/1988.

No que pertine ao quantum indenizatório deve ser calculado com base num juízo de razoabilidade e proporcionalidade, segundo o caso concreto, sem que a indenização seja vultosa demais ao ponto de importar um enriquecimento sem causa por parte da outrora ofendida, e sem que seja irrisória ao ponto de não ser suficiente para amenizar o seu sofrimento moral.

Norteado, assim, por tais critérios, entendo suficiente para reparar os danos sofridos, a condenação da ré a pagar o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de danos morais.

Friso que esta decisão está em sintonia com o que já decidido pelo Tribunal de Justiça Estadual em caso similar, conforme ementa abaixo transcrita: EMENTA DIREITO CIVIL.

APELAÇÕES.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

NÃO AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA.

TABELA GERAL DE AUXÍLIOS.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

NÃO DEMONSTRAÇÃO DE FATOS IMPEDITIVOS DA AUTORA.

CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

MAJORADO.

APELOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS.

Recurso especial não provido. (REsp 1285483/PB, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016); [...] Ante o exposto, com fundamento no art. 487, i, do cpc/2015, julgo procedentes os pedidos formulados na inicial, para: a) confirmar a tutela(Id. 77503580) tornando-a definitiva; b) condenar a parte demandada CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, ao pagamento do montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais) à Sra.

MARIA DA GLÓRIA DOS REIS GONÇALVES, a título de indenização por danos morais, com incidência de juros de mora de 1% ao mês a contar da data da citação e correção monetária a partir desta sentença. c) condenar também a parte demandada nas custas e honorários advocatícios, sendo que estes fixo em 12%(doze por cento) sobre os valores da condenação(CPC/15, art. 85, §2º).

Publique-se.

Registrada eletronicamente.

Intimem-se.

São Luís (MA), 14 de novembro de 2022.

Juíza ALICE DE SOUSA ROCHA Titular da 5ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís(MA).