TJMA - 0807773-17.2017.8.10.0001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL (198) 0807773-17.2017.8.10.0001 - SÃO LUÍS APELANTE: POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS ADVOGADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - MA9348-A APELADO: L.

H.

O.

L., MENOR REPRESENTADO POR ANA CLAUDIA OLIVEIRA LEMOS PROCURADOR DE JUSTIÇA: MARCO ANTONIO ANCHIETA GUERREIRO RELATOR: DESEMBARGADOR KLEBER COSTA CARVALHO EMENTA APELAÇÃO CÍVEL.

SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA.

CONTRATO.

PLANO DE SAÚDE.

CONTRATANTE MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

COBERTURA DE SESSÕES DO MÉTODO DE TERAPIA ABA.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO.

PARCIAL PROVIMENTO. 1.

O Superior Tribunal de Justiça consagrou o entendimento de que “(a) ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. (…) A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.” (AgInt no REsp n. 1.972.494/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.) 2.

A Segunda Seção do STJ também reconheceu, no julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP, de relatoria do Min.

Luis Felipe Salomão (julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/202), que “(…) é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: ‘a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA.’” 3.

A recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de reparação a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa. 4.

Necessidade de redução do valor indenizatório para o patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra compatível com os ditames da razoabilidade e da proporcionalidade, atende suas funções compensatória e pedagógica, bem como observa o porte econômico e a conduta desidiosa da operadora do plano de saúde, de acordo com a jurisprudência deste TJMA e do STJ. 5.

Apelo parcialmente provido.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Senhores Desembargadores da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por unanimidade, e em desacordo com o parecer ministerial, em dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do relator.

Participaram do julgamento os Senhores Desembargadores Kleber Costa Carvalho, Jorge Rachid Mubárack Maluf e Angela Maria Moraes Salazar.

Funcionou pela Procuradoria Geral de Justiça a Dra.

Terezinha de Jesus Anchieta Guerreiro.

Esta decisão serve como ofício.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta por Postal Saúde – Caixa de Assistência e Saúde dos Empregados dos Correios contra a sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís da Comarca da Ilha de São Luís nos autos da ação de obrigação de fazer e indenizatória ajuizada em desfavor da apelante por L.

H.

O.

L., menor representado por Ana Cláudia Oliveira Lemos, que, ratificando tutela antecipatória, julgou procedentes os pedidos autorais para, ipsis litteris: “(…) obrigar a requerida a autorizar e custear a Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicado), pelo período determinado pelos médicos especialistas que acompanham o autor.

Doutra banda, condeno a requeria a ressarcir o dano material suportado pelo autor no valor de R$ 8.520,00 (oito mil, quinhentos e vinte reais), com juros de 1% a.m., a contar da citação, e correção monetária a partir do efetivo prejuízo (Súmula 53 do STJ), com base no INPC.

Quanto ao dano moral, condeno a ré ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, com juros a contar da citação de 1% a.m. e correção monetária partir da data do arbitramento, a partir do INPC.

Por fim, condeno a parte sucumbente ao pagamento de custas e honorários sucumbenciais que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.” Na origem, narrou-se, na petição inicial, que o autor/apelado possuía 13 (treze anos) de idade ao tempo do ajuizamento e é portador do transtorno do espectro autista (TEA), razão por que o psicólogo responsável por seu acompanhamento recomendou a necessidade de aplicação da terapia ABA (Análise de Comportamento Aplicado).

Aduziu-se que, entretanto, o réu indeferiu o pedido, negando o tratamento recomendado.

Sustentou-se que foi postulada a revisão administrativa da decisão, e desde então, já passados mais de quatro meses até o ajuizamento, o plano de saúde não manteve mais contato algum com o segurado.

Pugnou-se, assim, pela condenação do réu na obrigação de cobrir o tratamento e indenizar o dano moral decorrente da negativa de cobertura.

Em suas razões recursais, a apelante aduz a nulidade parcial da sentença, por julgamento “ultra petita”, à alegação de que não houve, na petição inicial, pedido de custeio integral da terapia pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada).

Afirma, nesse ponto, que, se a sentença for mantida nesta parte, poderá configurar o cerceamento de defesa, uma vez que, se a parte apelada houvesse deduzido pedido de custeio – e não apenas de adoção de medidas administrativas necessárias para o atendimento médico do menor pela terapia ABA –, a apelante teria, por certo, que apresentar defesa contra a esse pedido, visto que o plano de saúde possui normas próprias referentes ao custeio, que se dá por mensalidade e coparticipação.

Prossegue alegando, no mérito, que não incidem sobre o caso as regras do Código de Defesa do Consumidor porquanto o plano de saúde demandado atua sob modelo de autogestão, atraindo o entendimento da súmula 608 do STJ Sustenta, ademais, a possibilidade jurídica da limitação contratual no que tange à quantidade de sessões e da não-obrigatoriedade de fornecimento da terapia pelo método ABA, invocando, para tanto, diplomas legais e resoluções da ANS.

Frisa, a propósito, que, à época dos fatos narrados, não havia cobertura ilimitada, de modo que a apelante seguiu as diretrizes vigentes naquele período, razão por que não se pode depreender a ocorrência de ato ilícito.

Acrescenta, ainda, que, no que tange ao número de sessões com psicólogos e terapeutas ocupacionais, para a patologia do apelado, há limitação de 40 sessões de cobertura obrigatória, de forma que restou comprovada a improcedência do pedido autoral, visto que o apelado ultrapassou o número máximo de sessões previstas.

Invoca os precedentes firmados pelo STJ com relação ao rol taxativo mitigado da ANS – notadamente no julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013/PR –, a acarretar a não-obrigatoriedade da recorrente quanto à cobertura de procedimentos não indicados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Afirma, de outro giro, que não cometeu ato ilícito a ensejar indenização por dano moral e, ademais, que não se trata de hipótese de prejuízo in re ipsa, de modo que, não restando comprovados os prejuízos morais alegados, é improcedente a pretensão indenizatória.

Alternativamente, alega que há necessidade de redução do quantum indenizatório, adequando-se aos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade.

Requer, nesses termos, o provimento do apelo com vistas à reforma da sentença para que se julguem improcedentes os pedidos autorais, ou, subsidiariamente, se exclua ou reduza o valor indenizatório.

Contrarrazões apresentadas, pelo desprovimento do recurso (ID 16506232).

A Procuradoria de Justiça, em parecer do Dr.

Marco Antonio Anchieta Guerreiro, opinou pelo desprovimento do recurso. É o relatório.

VOTO O apelo não há de prosperar.

Rejeito, sem delongas, a tese recursal de nulidade parcial da sentença, por julgamento “ultra petita”, visto que, de uma simples leitura da petição inicial, é possível inferir, mormente à luz da causa de pedir deduzida, que o objeto da obrigação de fazer requestada trata-se, efetivamente, do custeio integral da terapia pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada).

Assim sendo, reputo totalmente insubsistente a tese de cerceamento de defesa, uma vez que a defesa do réu prestou-se, indubitavelmente, a rechaçar a pretensão de atendimento médico do menor pela terapia ABA.

Rejeitada, portanto, a tese de nulidade da sentença, passo ao exame do mérito recursal propriamente dito.

Recordo, de início, que o CDC não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça), de maneira que a conduta da demandada (apelante) deve ser apreciada com base nos arts. 422 a 424 do CC/02 (AgInt no REsp 1809914/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/10/2019, DJe 22/10/2019; AgInt no REsp 1712056/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018), valendo frisar, todavia, que as cláusulas contratuais deverão ser interpretadas de forma mais favorável ao aderente (art. 423, CC/02).

Dito isso, destaco que a saúde humana é direito fundamental de natureza social (art. 6º da CF) e constitui um dos pilares da seguridade social brasileira (art. 194 da CF).

Conforme dicção do art. 196 da Magna Carta, cuida-se de “direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Ações e serviços de saúde que tanto podem ser públicos, integrados numa rede regionalizada e hierarquizada e constituindo um sistema único (art. 198 da CF), quanto de natureza privada, em caráter suplementar (art. 199 da CF), pelo que se mostram como um tertium genus entre a atividade econômica (art. 170 da CF) e os serviços públicos (art. 175 da CF).

Não por outro motivo é que a Constituição brasileira de 1988 designa como “de relevância pública” essas mesmas ações e serviços.

Para furtar-se à concretização de tal imperativo constitucional na qualidade de agente de saúde em caráter complementar, a parte apelante defende a tese de que o tratamento médico multidisciplinar solicitado não estaria integralmente coberto pelo contrato – haja vista a limitação no número de sessões previsto na cobertura obrigatória e exclusão de obrigatoriedade de cobertura de algumas terapias –, tendo, portanto, cumprido as determinações legais e contratuais, bem como as normas estabelecidas pela ANS.

Verifico, contudo, que não assiste razão à parte apelante.

Senão vejamos.

Sublinhe-se, de pronto, que, na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

A propósito, o excelso Superior Tribunal de Justiça consagrou orientação jurisprudencial no sentido de que “(a) ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. (…) A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.” (AgInt no REsp n. 1.972.494/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.) Especificamente quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, o recente precedente supracitado consignou que a Segunda Seção do STJ também reconheceu, no julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP, de relatoria do Min.

Luis Felipe Salomão (julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/202), que “(…) é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA."” (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022.).

Não há que se falar, portanto, em limitação ao número de sessões prescritas por profissional médico para o tratamento multidisciplinar para autismo, incluindo-se todo e qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Evidente, portanto, a ilegalidade na negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde apelante.

Assentada, pois, a ilegalidade da conduta da apelante em negar cobertura à parte apelada, surge a obrigação de indenizá-la pelos danos morais sofridos, uma vez que a injusta recusa de cobertura de tratamento médico pelo plano de saúde é suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à parte associada.

Colaciono aresto do STJ nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.

NÃO OCORRÊNCIA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

TERAPIA ABA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

TRATAMENTO MÉDICO.

COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO. 1.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2.

Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3.

Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4.

A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6.

A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7.

Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.972.494/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.) (grifei) Dito isso, passo ao exame da tese recursal de desproporcionalidade e irrazoabilidade do valor indenizatório arbitrado na sentença.

Como é cediço, a recusa da operadora em proceder ao ressarcimento das despesas efetivadas gera evidentes e presumidos abalos morais ao segurado/consumidor, motivo pelo qual agiu com acerto o Juízo a quo ao condenar a requerida/apelada ao pagamento de indenização por dano moral.

Nesse contexto, entendo que o valor indenizatório arbitrado há de ser reduzido para o patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra compatível com os ditames da razoabilidade e da proporcionalidade, atende suas funções compensatória e pedagógica, bem como observa o porte econômico e a conduta desidiosa da operadora do plano de saúde, tudo de acordo com a jurisprudência desta Corte e do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO RECONSIDERADA.

NOVO EXAME.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AFASTAMENTO.

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS.

TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO.

URGÊNCIA.

SURTO PSIQUIÁTRICO.

DANO MORAL.

POSSIBILIDADE.

VALOR FIXADO.

AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1.

Decisão agravada reconsiderada, pois o agravo em recurso especial infirmou os fundamentos da decisão que inadmitiu o apelo nobre. 2. "A convicção a que chegou o Tribunal a quo quanto à limitação contratual do reembolso das despesas feitas em hospital não credenciado decorreu da análise do conjunto probatório.

O acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do mencionado suporte.

Incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ" (AgInt no AREsp 1.426.471/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe de 15/05/2019). 3.

No caso, o Tribunal de Justiça, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que é devido o reembolso das despesas médicas da ora agravada, "(...) em decorrência de internação de emergência em razão de surto psicótico que a levou a comportamentos agressivos e recaída para uso de drogas, não sendo possível a internação em clínicas referenciadas pela ré por estas carecerem de especialidade para internação de menores, fato este que não foi impugnado pela parte ré." A pretensão de alterar tal entendimento, considerando as circunstâncias do caso concreto, demandaria o reexame de matéria fático-probatória e de cláusulas contratuais, o que é inviável em sede de recurso especial, consoante preconizam as Súmulas 5 e 7, ambas do STJ. 4.

O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante.

No caso, o montante fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não se mostra exorbitante quanto aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento emergencial da segurada, ora agravada. 5.

Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (STJ, AgInt no AREsp n. 1.533.200/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/12/2019, DJe de 4/2/2020). (grifei) APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

RELAÇÃO CONSUMERISTA.

CIRURGIA DE URGÊNCIA. 1º APELO: NÃO CONHECIMENTO.

INTERPOSIÇÃO VIA FAC-SÍMILE.

NÃO JUNTADA DOS ORIGINAIS NO PRAZO DA LEI Nº 9.800/99.

RECURSO NÃO CONHECIDO. 2º APELO: I - PLANO DE SAÚDE.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

APLICAÇÃO.

CIRURGIA DE URGÊNCIA REALIZADA POR MÉDICOS E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS.

REEMBOLSO INTEGRAL DO VALOR DAS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES.

POSSIBILIDADE.

II - DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (…).

A 2ª apelante faz jus à indenização por danos morais, decorrente do inadimplemento do contrato de assistência à saúde, tendo em vista que a 2ª apelada negou o reembolso das despesas dos serviços de assistência médico-hospitalar de hospitais e médicos não credenciados. - O valor arbitrado a título de danos morais deve observar, além do caráter reparatório da lesão sofrida, o escopo educativo e punitivo da indenização, de modo que a condenação sirva de desestímulo ao causador do ilícito a reiterar a prática lesiva, sem que haja,

por outro lado, enriquecimento sem causa por parte da vítima, razão pela qual mantenho o montante aplicado pelo Juízo de base (R$ 6.000,00). - 1º recurso não conhecido. 2º apelo conhecido, mas parcialmente provido. (TJMA, Ap 0380792013, Rel.

Desembargador(a) ANGELA MARIA MORAES SALAZAR, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, julgado em 08/10/2015, DJe 15/10/2015). (grifei) APELAÇÃO CÍVEL.

SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA.

CONTRATO.

PLANO DE SAÚDE.

CONTRATANTE MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

COBERTURA DE SESSÕES DO MÉTODO DE TERAPIA ABA.

COMPETÊNCIA FIXADA NO JUÍZO DO DOMICÍLIO DO PAI OU RESPONSÁVEL.

PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA REJEITADA.

QUEBRA DA IMPARCIALIDADE.

NÃO VERIFICADA.

PRINCÍPIOS DA MOTIVAÇÃO RACIONAL E DO CONTRADITÓRIO RESPEITADOS.

PREJUDICIAIS DE MÉRITO REJEITADAS.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA.

FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL.

POSSIBILIDADE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

REDUÇÃO.

PARCIAL PROVIMENTO. (…) 3.

O Superior Tribunal de Justiça consagrou o entendimento de que “(a) ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. (…) A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.” (AgInt no REsp n. 1.972.494/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.) 4.

A Segunda Seção do STJ também reconheceu, no julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP, de relatoria do Min.

Luis Felipe Salomão (julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/202), que “(…) é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: ‘a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA.’” 5.

Malgrado deva ser reconhecida a limitação do reembolso das despesas efetuadas com clínica não-credenciada àqueles previstos na tabela de valores do plano, a manutenção da cobertura na mesma clínica onde o infante iniciou seu tratamento faz-se imperiosa, haja vista as peculiaridades que envolvem os Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Portanto, se há, por um lado, obrigatoriedade de a apelante reembolsar as despesas efetuadas com os profissionais não-credenciados que acompanham a criança (apelado) – mantendo-se o tratamento a fim de que ela não perca a relação afetiva com estes e, assim, evite a regressão do seu quadro clínico –, é imperativo,

por outro lado, que se observe a limitação do reembolso aos valores que a operadora despenderia caso os profissionais fossem aqueles pertencentes à rede credenciada. 6.

Necessidade de redução do valor indenizatório arbitrado para o patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra compatível com os ditames da razoabilidade e da proporcionalidade, atende suas funções compensatória e pedagógica, bem como observa o porte econômico e a conduta desidiosa da operadora do plano de saúde, de acordo com a jurisprudência deste TJMA e do STJ. 7.

Apelo parcialmente provido. (TJMA, Apelação Cível n. 0802006-56.2019.8.10.0056, Rel.

Des.

Kleber COSTA CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, julgado entre 02/02/2023 e 09/02/2023, DJe de 14/02/2023).

Ante o exposto, e em desacordo com o parecer ministerial, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao apelo para reformar a sentença no sentido de reduzir o valor indenizatório para a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), nos termos da fundamentação supra. É como voto.

Esta decisão serve como ofício.