TJMA - 0807097-98.2019.8.10.0001

Juízo de Direito da 16ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luis Secretária Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luis PROCESSO: 0807097-98.2019.8.10.0001  AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)  AUTOR: CRISTINA FELIX MARAO MARTINS Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: GABRIELA FELIX MARAO MARTINS - OAB/MA 17013 REU: BRADESCO SAUDE S/A (CNPJ=92.***.***/0001-60) Advogado/Autoridade do(a) REU: REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI - OAB/MA 11706-A SENTENÇA: Cristina Felix Marão Martins, devidamente qualificada e representada por seu curador Eliezer do Carmo Martins Filho, ajuizou a presente ação em face de Bradesco Saúde S/A, igualmente qualificado e representado, por meio da qual buscou o custeio de tratamento médico específico, denominado “THERASUIT” e fisioterapia, bem como reparação por danos morais.

Para tanto, narrou ser usuária do plano de saúde réu “Bradesco Coletivo Empresarial / Saúde Top Rede Nacional” desde 2013, sob a matrícula nº 835 071 100019 010.

Informou que em 09.11.2017 foi acometida com um acidente vascular encefálico extenso, do qual suportou sequelas neurológicas definitivas que lhe tornaram totalmente dependente de cuidados para atividades básicas.

Aduziu que, para sua melhor reabilitação e para manutenção dos ganhos obtidos, lhe fora prescrito o tratamento THERASUIT, que fora negado administrativamente pelo réu.

Assim, buscou a tutela jurisdicional para obter o custeio da fisioterapia intensiva supracitada, bem como indenização por danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais).

Inicial instruída com documentos de Id n. 17300692 ao Id n. 17300784, notadamente prescrição ao Id n. 17300751.

Ao Id n. 19596328, decisão de declínio de competência, com a respectiva remessa dos autos para esta vara.

Decisão de Id n. 20814416, que concedeu a benesse da justiça gratuita, designou audiência conciliatória e determinou a citação do réu.

Audiência de conciliação realizada em 16.09.2019 (Id n. 23568552), sem composição das partes.

Ausente a parte requerida posto que não intimada, consoante certidão de Id n. 23624648.

Contestação apresentada (Id n. 24546609), na qual o réu alegou a não previsão do tratamento tanto no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS, quanto no contrato firmado entre as partes, pelo que entende não estar obrigado ao custeio deste.

Refutou o dever de indenizar por entender inexistir ato ilícito, posto que agiu dentro do exercício regular de seu direito.

Por fim, pugnou pela improcedência dos pedidos da exordial.

Réplica não apresentada, conforme teor da certidão de Id n. 26131867.

Tendo em vista as partes não possuírem mais provas a produzir (Id n. 38919615), vieram-me os autos conclusos para julgamento. É o relatório.

Decido.

A questão dos autos centra-se na análise se houve recusa injustificada do requerido no fornecimento de tratamento fisioterapêutico vindicado nos autos para o tratamento da autora, bem como se tem o plano de saúde réu a obrigação de fornecê-lo.

E, nessa hipótese, se a parte requerente faz jus à reparação pelos danos morais que disse ter suportado.

De logo, destaco que a demanda deve ser solvida à luz do Código de Defesa do Consumidor, pois as partes que a compõem são consumidor e fornecedor de serviços, nos termos dos artigos 2º e 3º, do referido diploma.

Ademais, aplica-se ao caso a lei 9.656/98, por se tratar de empresa de saúde privada, e o Código Civil, em observância ao diálogo das fontes.

Note-se que o artigo 14 do CDC estabelece que a responsabilidade do fornecedor de serviços pela reparação dos danos causados ao consumidor é de cunho objetivo.

Desse modo, para a sua efetiva configuração é suficiente a comprovação do fato, do dano e do nexo causal entre ambos, prescindível, portanto, a análise do elemento culpa.

Pois bem.

O caso em tela trata diretamente do direito à saúde e, por conseguinte, à vida, direitos estes que a Constituição Federal erigiu à categoria de fundamentais, sendo certo que este é o bem maior a ser tutelado pelo ordenamento jurídico pátrio. É indubitável que o direito à saúde é um direito de todos e, sobretudo, um dever do Estado.

Entretanto, é fato notório que este não consegue suprir as necessidades da população de modo eficaz.

Nesse passo, percebe-se que o segmento da saúde suplementar se torna cada vez mais túrgido e a sua atividade indispensável para proporcionar à população um melhor atendimento médico.

Feitas essas considerações, observa-se que o objeto da demanda é um contrato de plano de saúde por meio do qual a operadora e a segurada estabelecem relação bilateral.

Assim, a assistência médica se materializa pela prestação de serviços mediante a disponibilização de profissionais, procedimentos, materiais, exames e internações em hospitais credenciados à empresa, e responsabilidade desta arcar com os respectivos custos.

Em contrapartida, o associado paga, mediante contribuição mensal, os custos e riscos que transfere à empresa contratada.

In casu, a relação jurídica entre as partes restou incontroversa, assim como a prescrição do tratamento THERASUIT à autora, em especial para o melhor aproveitamento da terapia face ao estado inicial que se encontrava.

De igual modo, também é fato incontroverso a negativa inicial de cobertura, corroborada pela própria defesa do requerido.

Logo, sobrelevaria analisar se houve a recusa injustificada ou ilegal de autorização.

Nesse sentido, verifico que o pedido de indenização extrapatrimonial está intimamente ligado à negativa face a suposta obrigatoriedade de custeio de tratamento.

Tenho que não assiste razão à parte autora.

Explico.

Consoante o artigo 4º, incisos III e XXXVII da Lei n. 9.961/00, compete a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) formular o rol de procedimentos de referência básica, para fins de complementação do disposto no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, isto é, “respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10”.

Tal rol, portanto, possui o condão de listar os procedimentos de referência básica a serem atendidos plenos planos de saúde, de modo a possibilitar seu acesso ao usuário, com preços mais cômodos, ao direito à saúde.

Com a evolução tecnológica e aplicação de inventos, técnicas, materiais e terapias com aplicação no ramo médico-hospítalar, muito se discute acerca da obrigatoriedade das operadoras de saúde em arcarem com os custos desses novos tratamentos aos seus beneficiários, em que pese a vinculação contratual que obriga as partes a seus termos – uma vez que a tutela se presta, na maioria das vezes, ao combate da enfermidade com cobertura prevista no instrumento, sem indicação da técnica adotada, fator de avaliação médica.

Em busca de parâmetro para melhor decisão nos casos concretos, o sucessivo número de recursos e obediência ao primado da segurança jurídica, o debate alcançou a esfera dos tribunais superiores, notadamente o STJ, que por reiteradas vezes se manifestou sobre a obrigatoriedade de custeio de tratamentos que não constam no rol da ANS, mas que até então não consolidou entendimento, posta a divergência entre a 3ª e 4ª Turmas da Corte (Direito Privado).

Notório que esse fato tem efeitos práticos devastadores, uma vez que jurisdicionados, em situações idênticas, poderão obter decisões antagônicas, quais sejam, obter ou não o bem da vida almejado.

Duas teses encabeçam a discussão: a primeira, de perfil voltado ao consumidor e com destaque à sua fragilidade no momento da contratação, defendida pela ministra Nancy Andrighi (3ª Turma do STJ – REsp 1.876.630/CE), faz menção à vulnerabilidade informacional do cliente, muito em virtude de não possuir o conhecimento suficiente a melhor escolha do plano de saúde contratado vinculada à lista de tratamentos previstos pela ANS, pelo que em eventual situação poderá ser decisivo à manutenção de sua vida.

Vejamos: “(...)13.

A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidade4s cobertas pelo pano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode e estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida. 14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. (REsp 1.876.630/CE - Rel.

Min.

Nancy Andrighi) A segunda, vinculada aos limites legais e contratuais previamente estabelecidos e encabeçada pelo Ministro Luís Felipe Salomão (4ª Turma do STJ – REsp º 1.733.013 – PR) se opõe a primeira ao afirmar que ao se pensar que o supracitado rol seja interpretado de forma exemplificativa, haveria uma cobertura ilimitada de procedimentos, o que, por decorrência lógica, resultaria no encarecimento dos planos.

Assim, o rol de procedimentos básicos objetiva equilibrar a relação contratual, o impacto econômico e a própria efetividade do seguro, de modo a não inviabilizar, por completo, o fornecimento destes serviços: “(…) 4.

O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.

Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas.

Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecer o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas (…). (REsp. 1.733.013/PR - Rel.

Luis Felipe Salomão).

Filio-me a segunda tese.

Explico.

O modelo financeiro mais adotado pelas operadoras de plano de saúde no Brasil é o de diluição das despesas entre os beneficiários com a formação de um fundo mútuo que torne viável a solvência do plano e o custeio de serviços de assistência à saúde quando utilizados pelo consumidor (regime de repartição simples), em verdadeiro mutualismo entre os contratantes.

Nos contratos de seguro de saúde, de trato sucessivo, os valores cobrados a título de prêmio ou mensalidade guardam relação de proporcionalidade com o grau de probabilidade de ocorrência do evento risco coberto, que repercute proporcionalmente no valor pago à operadora.

A exemplo, por questões biológicas, quanto mais avançada a idade da pessoa, maior é a probabilidade de contrair problema de saúde, pelo que há uma relação direta entre incremento de faixa etária e aumento de risco de a pessoa vir a necessitar de serviços de assistência médica.

Ocorre que para que as contraprestações financeiras não se tornassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os mais jovens suportassem parte dos custos gerados pelos de idade mais avançada, o que dá origem aos subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).

Dessa forma, não se inviabiliza o ingresso ou a permanência de diferentes pessoas, cada qual com suas peculiaridades, no plano privado de assistência à saúde e evita onerosidade excessiva ou discriminação.

Em contrapartida, cumpre frisar que as mensalidades dos consumidores com menor índice de sinistralidade não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade ao segmento, com risco de colapso do sistema de saúde suplementar.

Além disso, a interpretação ampliada quanto à obrigatoriedade de custeio de tratamentos não previstos na lista da ANS pelas operadoras inibe a razão de ser da diferenciação entre os mais variados tipos de planos e coberturas, de modo que – em última análise – seriam pagos diferentes preços pela oferta dos mesmos serviços, inclusive daqueles não arrolados no instrumento, e assim criada discriminação não prevista em lei.

Cediço, portanto, que a listagem não taxativa mormente fere princípio básico de vinculação dos contratos, posto que torna dispensável a observância das cláusulas pactuadas pelo beneficiário e o plano de saúde.

No caso em tela, o método de fisioterapia intensiva Therasuit não se enquadra na cobertura mínima prevista no rol da ANS e igualmente não prevista contratualmente, razão pela qual não é possível a imposição do custeio ao plano de saúde.

Mesmo foi o entendimento adotado quando do exame do REsp n. 1.497.534/SP, julgado recentemente.

Neste, lastreados pela nota técnica n. 9.666 do Nat-Jus Nacional (07.08.2020), os doutos julgadores da 4ª turma do STJ entenderam que o referido método terapêutico não possui evidência científica de superioridade com relação à fisioterapia convencional, de modo que a prescrição médica pode ser restrita a esta, sem prejuízos.

Dessa forma, compreendo que a negativa administrativa do requerido baseada no pacto previamente firmado, assim como na legislação vigente, configurou-se como exercício regular um direito reconhecido, posto que não restava obrigado de agir de modo contrário.

Por consequência, não há que se falar em ato ilícito, tampouco na respectiva reparação (art. 188, I, Código Civil).

Dito isto, a recusa foi justificada, razão pela qual não há que se falar em dano moral indenizável (AgInt no AREsp n. 1.395.816/SP).

Ante o exposto, julgo improcedentes os pedidos da exordial.

Condeno a parte autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa.

Suspensa a exigibilidade de tais pagamentos pelos autores, entretanto, por ser beneficiária da gratuidade de justiça, com a ressalva do art. 98, § 3º, do CPC.

Intimem-se.

São Luís (MA), data do sistema.

Juíza Alice Prazeres Rodrigues 16ª Vara Cível.