TJMA - 0840128-41.2021.8.10.0001
1ª instância - 3ª Vara Civel de Sao Luis
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Polo Passivo
Partes
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
-
18/11/2024 18:23
Juntada de petição
-
02/10/2024 12:04
Arquivado Definitivamente
-
02/10/2024 12:01
Juntada de Certidão
-
20/09/2024 04:23
Decorrido prazo de ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO em 19/09/2024 23:59.
-
05/09/2024 01:29
Publicado Intimação em 05/09/2024.
-
05/09/2024 01:29
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/09/2024
-
03/09/2024 11:48
Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico
-
03/09/2024 09:15
Ato ordinatório praticado
-
27/08/2024 13:05
Juntada de Certidão
-
11/07/2024 13:40
Determinado o arquivamento
-
07/06/2024 10:27
Conclusos para decisão
-
06/06/2024 11:43
Juntada de Certidão
-
26/04/2024 02:33
Decorrido prazo de RENATA SOUSA DE CASTRO VITA em 25/04/2024 23:59.
-
26/04/2024 02:33
Decorrido prazo de LUIZA LEITE DE ALMEIDA em 25/04/2024 23:59.
-
26/04/2024 02:33
Decorrido prazo de ANDRE DE MORAES COSTA em 25/04/2024 23:59.
-
26/04/2024 02:33
Decorrido prazo de ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO em 25/04/2024 23:59.
-
18/04/2024 01:09
Publicado Intimação em 18/04/2024.
-
18/04/2024 01:09
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/04/2024
-
16/04/2024 14:13
Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico
-
16/04/2024 11:09
Juntada de ato ordinatório
-
20/03/2024 07:37
Recebidos os autos
-
20/03/2024 07:37
Juntada de decisão
-
08/12/2022 22:46
Remetidos os Autos (em grau de recurso) para ao TJMA
-
02/12/2022 16:04
Decorrido prazo de ANDRE DE MORAES COSTA em 30/11/2022 23:59.
-
02/12/2022 10:15
Decorrido prazo de RENATA SOUSA DE CASTRO VITA em 30/11/2022 23:59.
-
28/11/2022 15:35
Decorrido prazo de ANDRE DE MORAES COSTA em 24/10/2022 23:59.
-
28/11/2022 15:35
Decorrido prazo de ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO em 24/10/2022 23:59.
-
28/11/2022 15:35
Decorrido prazo de RENATA SOUSA DE CASTRO VITA em 24/10/2022 23:59.
-
28/11/2022 10:41
Juntada de contrarrazões
-
27/11/2022 00:12
Publicado Intimação em 08/11/2022.
-
27/11/2022 00:11
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 07/11/2022
-
07/11/2022 00:00
Intimação
Juízo de Direito da 3ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0840128-41.2021.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR: PAULA KALINA LIMA PEREIRA Advogados/Autoridades do(a) AUTOR: ANDRE DE MORAES COSTA - MA20029, LUIZA LEITE DE ALMEIDA - MA21738 REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.
Advogado/Autoridade do(a) REU: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO - MA11812-A Advogado/Autoridade do(a) REU: RENATA SOUSA DE CASTRO VITA - BA24308-A ATO ORDINATÓRIO Em virtude das atribuições que me são conferidas por lei e, em obediência ao que dispõe o artigo 93, inciso XVI da Constituição Federal, bem como o artigo 203, § 4º, do Código de Processo Civil, regulamentados pelo Provimento 22/2018 da Corregedoria Geral da Justiça do Estado do Maranhão, quanto aos atos ordinatórios, INTIMO a(s) parte(s) apelada(s) para apresentar(em) contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias.
Com ou sem a apresentação das contrarrazões, REMETO os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Maranhão.
São Luís, Sexta-feira, 04 de Novembro de 2022.
ROBERVAL SANTANA LEITE SEGUNDO Auxiliar Judiciário Matrícula 175372 -
04/11/2022 21:07
Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico
-
04/11/2022 09:10
Juntada de Certidão
-
19/10/2022 21:28
Juntada de apelação
-
06/10/2022 13:58
Juntada de petição
-
02/10/2022 15:51
Publicado Sentença (expediente) em 30/09/2022.
-
02/10/2022 15:51
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 29/09/2022
-
29/09/2022 00:00
Intimação
Juízo de Direito da 3ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0840128-41.2021.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR: PAULA KALINA LIMA PEREIRA Advogados/Autoridades do(a) AUTOR: ANDRE DE MORAES COSTA - MA20029, LUIZA LEITE DE ALMEIDA - MA21738 REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. (CNPJ=29.***.***/0001-79), QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.
Advogado/Autoridade do(a) REU: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO - MA11812-A Advogado/Autoridade do(a) REU: RENATA SOUSA DE CASTRO VITA - BA24308-A SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA, proposta por PAULA KALINA LIMA PEREIRA, em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A., todos devidamente qualificados nos autos da inicial.
Alega a autora que é usuária do plano de saúde AMIL 400 QC NACIONAL R PJCA oferecido pela parte requerida tendo sempre efetuado o pagamento pontual das respectivas prestações.
Relata, que foi diagnosticada com obesidade mórbida, sendo orientada pelo médico a proceder com a cirurgia bariátrica pela técnica sleeve, conforme relatório médico, tendo em vista que já buscou acompanhamento médico com medicação, atividade física, dieta e alguns procedimentos, porém, não obteve sucesso.
Prossegue, relatando que a cirurgia foi negada pela ré sob o argumento de se tratar de doença preexistente, devendo esperar o cumprimento de cobertura parcial temporária – CPT, motivo pelo ajuizou a presente demanda.
Como tutela de urgência, requereu fosse a Ré imediatamente compelida a autorizar e custear o procedimento.
Ao final, pleiteou a ratificação da medida, além de indenização por dano moral.
Pediu a gratuidade da justiça.
Com a inicial, juntou documentos comprobatórios.
Concedida antecipação de tutela.
Petição da ré AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. informando o cumprimento da decisão de antecipação da tutela.
Posteriormente, a mesma apresentou contestação alegando, em síntese, que a negativa do benefício médico pretendido ocorreu por se tratar de doença preexistente, havendo Cobertura Parcial Temporária (CPT), onde se admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos.
Impugnou preliminarmente o benefício da justiça gratuita, pugnando, ao final, pela total improcedência dos pedidos.
A ré QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. apresentou contestação alegando em, síntese, a sua ilegitimidade passiva na ação, sendo caso de responsabilidade exclusiva da Operadora de Saúde.
Impugnou o benefício da justiça gratuita, pugnando, ao final, pela extinção do processo a seu respeito ou, subsidiariamente, pela improcedência total dos pedidos.
Manifestação da autora informando o não cumprimento da medida liminar.
Intimada, a autora apresentou réplica a contestação ratificando os termos da inicial, rebatendo as alegações da ré AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e requerendo a exclusão da ré QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A.
Intimadas as partes para manifestar interesse na produção de provas, todas as partes se manifestaram pugnando pelo julgamento antecipado da lide.
Vieram-me os autos conclusos. É o relatório.
Decido.
I.
Do julgamento antecipado da lide.
O artigo 355, inciso I, do CPC/2015, autoriza o magistrado a julgar antecipadamente o pedido e proferir a sentença quando não houver necessidade de produção de outras provas.
No presente caso, como não há necessidade de produção de prova em audiência, cabe o julgamento antecipado da lide.
Antes de examinar o mérito, passo analisar as preliminares destacadas pelas rés..
II.
Das Preliminares 2.1.
Da impugnação à gratuidade judiciária Preliminarmente, alegam as partes rés que a concessão do benefício da gratuidade judiciária foi indevida.
No entanto, a concessão do benefício observou os parâmetros legais (artigos 98 e 99 do Código de Processo Civil).
Esses dispõem que, uma vez alegada a hipossuficiência econômica, milita a favor da pessoa natural a presunção de veracidade de sua afirmação (artigo 99, §3º, do Código de Processo Civil), desde que não haja nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais (artigo 99, §2º, do Código de Processo Civil).
A presunção de hipossuficiência decorrente da declaração de não encontrar-se em condições de suportar as custas e despesas processuais sem o comprometimento do sustento próprio e de sua família é relativa, admitindo prova em contrário.
No caso, não há elementos nos autos que subtraiam a presunção da hipossuficiência econômica. 2.2.
Da Ilegitimidade Passiva Com efeito, a relação processual é mantida entre a parte autora e a operadora do plano de saúde.
A Administradora de Benefícios atuou na qualidade de intermediadora atinente as questões administrativas, onde não se realiza a validação de procedimento médico.
Não participou, portanto, da não autorização do procedimento de saúde em tela.
A parte autora concorda com o exposto, requerendo, em sua manifestação de réplica as contestações, a exclusão da QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. do polo passiva da demanda.
Desse modo, considerando o exposto, excluo a ré QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. do polo passivo do presente feito, por ilegitimidade passiva ad causam o que faço com fulcro no art. 485, inciso VI, do Código de Processo Civil/2015.
III.
Do Mérito Compulsando os autos, verifico que a relação jurídica entabulada entre as partes, bem como o estado de saúde da requerente restaram incontroversas.
Desta forma, o cerne da questão gira em saber se a negativa por parte do plano de saúde se deu de forma abusiva, e se é passível de indenização.
Consoante relatório médico juntado aos autos, a requerente, em razão de obesidade mórbida que compromete sua qualidade de vida, teve indicação de cirurgia bariátrica por médico especialista.
Por outro lado, tem-se que a recusa da operadora funda-se, primeiramente, na preexistência da doença, o que se coadunaria com a hipótese de Cobertura Parcial Temporária (CPT) .
Em que pese a alegada preexistência da doença, ela apenas se caracterizaria se comprovada.
Nos autos, os documentos indicam que a data da contratação, a autora não se enquadrava nas características da obesidade mórbida na qual se encontrava na data da indicação do procedimento cirúrgico.
Trata-se de relação amparada pelo Código de Defesa do Consumidor.
A lei consumerista visa a proteção do consumidor contra abusividades impostas pelo fornecedor do bem ou serviço, em face da presumida desigualdade entre as partes, prevendo o cancelamento de cláusulas abusivas, impondo-se que os princípios da boa fé e da transparência sejam observados.
No caso de contrato de plano de saúde a negativa de cobertura de tratamento previsto ou não excluído explicitamente no contrato configura defeito do serviço, passível de responsabilização do prestador por danos materiais e morais gerados ao consumidor, bastando que seja comprovado o nexo causal, já que se trata de responsabilidade objetiva, independente da culpa do agente.
Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS.
PLANO DE SÁUDE.
PRETENSÃO DE SUBMETER-SE A CIRURGIA BARIÁTRICA NEGADA, SOB ALEGAÇÃO DE INCIDÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA, FACE À NÃO MENÇÃO NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE.
A DOENÇA DE OBESIDADE MÓRBIDA É APARENTE E, MESMO QUE A AUTORA NÃO A TENHA DECLARADO POR ESCRITO NO CONTRATO, NÃO PODE SER ALEGADA OMISSÃO DA MESMA, POIS PODIA SER CONSTATADA PELO CORRETOR DE SEGUROS.
ADEMAIS, DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA PÁTRIA, SE AS SEGURADORAS NÃO EXIGEM EXAME MÉDICO PRÉVIO À CONTRATAÇÃO DO SEGURO SAÚDE, NÃO PODE SE ESCUSAR DA COBERTURA DE TRATAMENTOS E CIRURGIAS, SOB A ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE.
NO CASO DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE A NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PREVISTO OU NÃO EXCLUÍDO EXPLICITAMENTE NO CONTRATO CONFIGURA DEFEITO DO SERVIÇO, PASSÍVEL DE RESPONSABILIZAÇÃO DO PRESTADOR POR DANOS MATERIAIS E MORAIS GERADOS AO CONSUMIDOR.
NO CASO CONCRETO, O VALOR ARBITRADO A TÍTULO DE DANO MORAL OBSERVOU OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE, DEVENDO SER MANTIDO.
DESPROVIMENTO DO RECURSO. (0011946-67.2011.8.19.0037 - APELAÇÃO.
Des(a).
LUIZ FELIPE MIRANDA DE MEDEIROS FRANCISCO - Julgamento: 05/11/2012 - OITAVA CÂMARA CÍVEL) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PROCEDIMENTO COMUM - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA - INDICAÇÃO MÉDICA - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA - ROL DA ANS - DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO.
Demonstrada a necessidade da cirurgia bariátrica para tratar doença persistente e refratária a tratamentos clínicos, impõe-se a manutenção da sentença de procedência do pedido inicial impondo à operadora de saúde a realização da intervenção cirúrgica na segurada. É injusta a recusa de cobertura de cirurgia bariátrica quando há indicação médica com base em rol da ANS, porquanto este é, sabidamente, exemplificativo. É pacífica a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
Para o arbitramento da reparação pecuniária por dano moral, o juiz deve considerar as circunstâncias de cada caso, a repercussão do ilícito, as condições pessoais das partes, bem como a razoabilidade e a proporcionalidade.
A condenação deve ainda atender à dupla finalidade, compensatória e pedagógica, mas sem gerar enriquecimento indevido para a vítima do evento danoso. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.15.051045-1/002, Relator(a): Des.(a) Marcelo Pereira da Silva (JD Convocado) , 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 24/06/2022, publicação da súmula em 28/06/2022) Em seguida, alega a operadora procedimento se baseia no fato de que a Autora não preencheria os critérios técnicos de indicação para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida constantes das diretrizes da ANS, em razão de inexistir prova de que sofre da patologia pelo período mínimo de 5 anos, bem como da ineficácia de tratamento prévio por pelo menos 2 anos.
Contudo, temos que tais fundamentos são insuficientes para denegação da cobertura.
Diante do laudo médico apresentado, a autora já foi submetida a tratamento prolongado, onde não obteve sucesso, restando a indicação ao procedimento de gastroplastia.
Em segundo lugar, cumpre asseverar que compete ao profissional médico responsável pelo acompanhamento do paciente a definição do tratamento adequado, e não a operadora do plano de saúde.
Admitir-se o contrário atentaria contra a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual.
Dessa forma, considerando que restou comprovada a necessidade do procedimento cirúrgico para tratamento de saúde da requerente, a negativa por parte do requerido é abusiva.
Com relação ao dano moral, é cediço que o associado de plano de saúde experimenta dano de ordem moral ao ver-se impedido de beneficiar-se de atendimento não expressamente excluído do contrato, no tratamento de sua moléstia, fato que coloca em risco sua saúde física e emocional.
Ademais, é presumido o dano moral da requerente, em virtude da recusa do requerido, restando inconteste nos autos a aflição e angústia por ela sofrida diante do receio do agravamento do risco à saúde daquela, em razão da injustificada recalcitrância da operadora em liberar procedimento cirúrgico solicitado por médico especialista.
IV.
Da Conclusão Ante o exposto, com fundamento do artigo 487, I do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, fazendo-o para confirmar a liminar anteriormente concedida em todos os seus termos e ainda, para CONDENAR a requerida AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. ao pagamento da importância de R$ 5.000, 00 (cinco mil) reais, a título de danos morais, a ser corrigido monetariamente pelo INPC, a contar desta data (Súmula 362 - STJ) e acrescidos de juros legais de 1% ao mês, a partir da citação, por se tratar de ilícito contratual.
Reconheço a ilegitimidade da ré QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A., nos termos do art. 485, VI do CPC, conforme fundamentação alinhavada no bojo desta decisão.
Por fim, tendo a autora decaído de parte mínima do pedido, condeno a parte requerida no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.
Publique-se.
Registre-se.
Intime-se.
São Luís (MA), data e horário do sistema.
JOELMA SOUSA SANTOS Juíza de Direito, funcionando perante a 3ª Vara Cível de São Luís -
28/09/2022 11:54
Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico
-
26/09/2022 14:58
Julgado procedente em parte do pedido
-
25/08/2022 12:09
Juntada de Certidão
-
25/04/2022 21:11
Juntada de petição
-
14/03/2022 18:24
Conclusos para julgamento
-
14/03/2022 18:24
Juntada de Certidão
-
10/03/2022 09:30
Juntada de petição
-
04/03/2022 10:45
Publicado Intimação em 24/02/2022.
-
04/03/2022 10:45
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 23/02/2022
-
03/03/2022 21:44
Juntada de petição
-
02/03/2022 09:10
Juntada de petição
-
22/02/2022 14:43
Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico
-
22/02/2022 14:35
Juntada de ato ordinatório
-
20/02/2022 14:37
Decorrido prazo de ANDRE DE MORAES COSTA em 02/02/2022 23:59.
-
02/02/2022 20:31
Juntada de réplica à contestação
-
09/12/2021 03:10
Publicado Intimação em 09/12/2021.
-
08/12/2021 01:37
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 07/12/2021
-
07/12/2021 00:00
Intimação
Juízo de Direito da 3ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0840128-41.2021.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: PAULA KALINA LIMA PEREIRA Advogados/Autoridades do(a) AUTOR: ANDRE DE MORAES COSTA - MA20029, LUIZA LEITE DE ALMEIDA - MA21738 REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. (CNPJ=29.***.***/0001-79), QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.
Advogado/Autoridade do(a) REU: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO - MA11812-A ATO ORDINATÓRIO Em virtude das atribuições que me são conferidas por lei e, em obediência ao que dispõe o artigo 93, inciso XVI da Constituição Federal, bem como o artigo 203, § 4º, do Código de Processo Civil, regulamentados pelo Provimento 22/2018 da Corregedoria Geral da Justiça do Estado do Maranhão, quanto aos atos ordinatórios, DIGA a parte autora sobre a(s) contestação(ões) e documentos, no prazo de 15 (quinze) dias.
São Luís, Segunda-feira, 06 de Dezembro de 2021.
ELIZANGELA MENDES BAIMA Técnico Judiciário Matrícula 138149 -
06/12/2021 11:49
Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico
-
06/12/2021 11:45
Juntada de Certidão
-
20/11/2021 06:09
Decorrido prazo de QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. em 17/11/2021 23:59.
-
08/11/2021 12:16
Juntada de petição
-
29/10/2021 10:06
Juntada de contestação
-
21/10/2021 21:55
Decorrido prazo de ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO em 20/10/2021 23:59.
-
21/10/2021 17:25
Decorrido prazo de ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO em 20/10/2021 23:59.
-
21/10/2021 09:25
Juntada de aviso de recebimento
-
18/10/2021 18:26
Juntada de contestação
-
18/10/2021 13:41
Juntada de petição
-
08/10/2021 08:51
Juntada de petição
-
07/10/2021 18:01
Juntada de petição
-
29/09/2021 04:40
Publicado Intimação em 27/09/2021.
-
29/09/2021 04:40
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/09/2021
-
27/09/2021 12:32
Juntada de Certidão
-
27/09/2021 12:29
Juntada de Certidão
-
24/09/2021 00:00
Intimação
Juízo de Direito da 3ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0840128-41.2021.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: PAULA KALINA LIMA PEREIRA Advogados/Autoridades do(a) AUTOR: ANDRE DE MORAES COSTA - MA20029, LUIZA LEITE DE ALMEIDA - MA21738 REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. (CNPJ=29.***.***/0001-79), QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.
Advogado/Autoridade do(a) REU: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO - MA11812-A DECISÃO Vistos, etc.
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO LIMINAR DA TUTELA OBRIGACIONAL CUMULADA COM DANOS MORAIS promovida por PAULA KALINA LIMA PEREIRA, contra AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A., já qualificados nos autos.
Alega a autora que é usuária do plano de saúde AMIL 400 QC NACIONAL R PJCA oferecido pela parte requerida tendo sempre efetuado o pagamento pontual das respectivas prestações.
Relata, que foi diagnosticada co obesidade mórbida, sendo orientada pelo médico a proceder com a cirurgia bariátrica pela técnica sleeve, conforme relatório médico, tndo em vista que já buscou acompanhamento médico com medicação, atividade física, dieta e alguns procedimentos, porém, não obteve sucesso.
Prossegue, relatando que se encontra em obesidade grau III, ou seja, obesidade mórbida, possuindo 101 kg, altura: 1,59m, IMC: 40 kg/m⊃2;, excesso de peso: 38 kg.
E após a realização de exames médicos constatou-se uma esteatose hepática, gastrite crônica em atividade moderada, gastrite crônica em atividade com erosão acentuada, duodenite crônica ativa moderada, alargamento do hiato diafragmático, cansaço físico, colesterol HDL elevado e taquicardia por conta do excesso de peso.
Assevera, que diante do diagnóstico de obesidade grau III e das comorbidades mencionadas, foi solicitado pelo médico a cirurgia de gastroplastia (Cirurgia para obesidade mórbida por videolaparoscopia – CID E 66).
Contudo, a solicitação para realização do procedimento cirúrgico junto ao Hospital São Domingos foi negada pelo plano com a justificativa de que a sua obesidade é anterior a adesão do seu contrato do plano de saúde que ocorreu em 23/09/2020.
Diante da negativa, a requerente ajuizou a presente ação pleiteando pelo deferimento do pedido liminar para fins de determinar a imediata autorização e custeio do procedimento cirúrgico: Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia (CID: E 66), a ser realizado no Hospital São Domingos, mediante assistência da equipe médica conveniada, bem como a devida cobertura de todos os materiais e procedimento necessários à realização da mesma, inclusive internação e medicações, no prazo de 48 horas, a contar da intimação desta decisão, sob pena de multa diária a ser revertida em favor da parte autora.
Com a inicial, juntou documentos comprobatórios, dentre eles relatórios médicos e exames.
Relatados, em síntese.
Decido.
Cediço que, para a concessão da tutela de urgência, devem concorrer, em favor da autora, as condições previstas no art. 300, do CPC/2015, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
In casu, a probabilidade do direito da autora reside na documentação acostada aos autos, notadamente exames, laudos e relatórios médicos, guia de solicitação de internação e negativa do plano.
No tocante ao perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, vislumbro a sua ocorrência, tendo em vista que a autora encontra-se em estado de risco, necessitando com urgência realizar a cirurgia solicitada pelo médico, podendo causar danos irreparáveis à sua saúde a demora na realização desse procedimento, considerando ainda, que já houve tentativa de reverter o quadro de obesidade através de outros tratamento, porém, sem resultado.
A recusa do Requerido em autorizar a realização do procedimento cirúrgico sob alegação de cumprimento de prazo de carência decorrente de doença preexistente quando ausentes exames prévios ao ato da contratual não merece prosperar, além de revela-se abusiva a luz do Código de Defesa do Consumidor.
No caso dos autos, a paciente possui IMC 40,7 kg/m⊃2;, excesso de peso: 38 kg, o que ensejou o pedido médico para realização da cirurgia bariátrica.
De acordo com a avaliação médica, o procedimento cirúrgico é necessário, pois a paciente fez tratamento por período prolongado, porém, sem êxito, evoluindo para quadro de obesidade grau III há mais de 06 (seis) meses sem obter melhora do quadro de obesidade.
Assim, ao menos em sede de cognição sumária dos elementos ora disponíveis, se mostra sensata a concessão da tutela de urgência, pois, presente a possibilidade de ocorrer dano irreparável ou de difícil reparação à saúde da requerente, uma vez que esta já foi submetida e, que necessita da cirurgia exatamente como indicou seu médico.
Sobre a temática, vale destacar o que diz a jurisprudência: Plano de saúde.
Contrato de assistência médica e/ou hospitalar.
Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C.
STJ).
Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC e art. 6º, V, do CDC).
Relativização da 'pacta sunt servanda'.
Serviços médicos e hospitalares.
Paciente com diagnóstico de obesidade grau III.
Prescrição médica positiva à realização do procedimento cirúrgico denominado gastroplastia redutora.
Recusa à cobertura contratual.
Tese de omissão de doença preexistente.
Ausência de exames prévios ao ato da contratual.
Prazo inaplicável na hipótese.
Incidência da Súmula 105 desta C.
Corte de Justiça.
Procedimento emergencial em virtude do quadro clínico da paciente, associado a comorbidades (hipertensão arterial).
Risco imediato de morte ou lesão irreparável.
Cláusula limitativa que não convalesce.
Negativa que implica na concreta inutilidade do negócio jurídico.
Abusividade manifesta.
Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder.
Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio.
Menoscabo com o consumidor.
Lesão à dignidade humana.
Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód.
Civil).
Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo.
Incidência dos arts. 4º, "caput", 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC.
Cobertura devida. […] (Apelação nº 0005746-39.2012.8.26.0126, Relator (a): Rômolo Russo, Comarca: Caraguatatuba, Órgão julgador: 7ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 02/06/2016).
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização fundada em dano moral.
Plano de Saúde.
Cirurgia Bariátrica.
Negada autorização para sua realização sob a alegação de omissão de doença pré-existente, notadamente do índice de massa corporal quando do preenchimento do formulário de.
Inadmissibilidade.
Necessidade da cirurgia que ficou clara nos relatórios médicos.
Obesidade mórbida comprovada.
Cobertura devida.
Decisão reformada.
Recurso provido. (TJ-SP - AI: 21760253320208260000 SP 2176025-33.2020.8.26.0000, Relator: Maria de Lourdes Lopez Gil, Data de Julgamento: 30/09/2020, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/09/2020).
Por fim, não se questiona, no caso concreto, o requisito da irreversibilidade do provimento jurisdicional antecipado, previsto no art. 300, §3º do CPC/2015.
Isto porque todos os argumentos supramencionados justificam a plausibilidade do direito da autora da ação.
Com ensinamentos de inaudita admiração, MARINONI[1] leciona: “Ao que tudo indica, o legislador disse mais do que deveria, já que casos, conhecidos por todos, em que, se não for concedida a tutela antecipatória para não se correr o risco de lesar o direito do réu, certamente o direito do autor será lesado. (...)” Assim, atendidos os pressupostos exigidos para a concessão da tutela de urgência, e com fundamento no art. 300 do CPC/2015, CONCEDO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a requerida, AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A.,, autorize e custeie o procedimento de GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA (CID: E 66), a ser realizado no Hospital São Domingos, mediante assistência da equipe médica conveniada, bem como a devida cobertura de todos os materiais e procedimento necessários à realização da mesma, inclusive internação e medicações em favor da autora, PAULA KALINA LIMA PEREIRA, com o fornecimento de todo o material necessário à sua realização, em conformidade com a requisição médica, no prazo máximo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a incidência de 30 (trinta) dias, em caso de descumprimento, sem prejuízo de majoração em caso de descumprimento após o transcurso do prazo ora assinalado.
Por conseguinte, proceda-se ainda, a citação dos requeridos para, caso queira, apresentar Contestação no prazo de 15 (quinze) dias, sob as advertências do art. 285 do Código de Processo Civil, o qual estatui que, não sendo contestada a ação, se presumirão aceitos pela requerida, como verdadeiros, os fatos articulados pelo autor.
Intime-se.
Cumpra-se com URGÊNCIA.
Serve está como CARTA/MANDADO DE CITAÇÃO e INTIMAÇÃO a serem cumpridas nos endereços: AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A: com sede na Rua Arquiteto Olavo Redig De Campos 105, nº 105, Andar 6 Ao 21 Torre B Empreendimento Ez Towers, Vila São Francisco (Zona Sul), São Paulo, São Paulo, CEP: 04711-904.
QUALICORP ADMINISTRAÇÃO E SERVIÇOS LTDA:, com endereço profissional na Rua Dr.
Plínio Barreto, nº 365, São Paulo/SP, CEP: 01313-020.
Para tomar conhecimento do conteúdo processual, a parte Demandada deverá acessar o link http//www.tjma.jus.br e, no campo "número do documento", digitar .
São Luís (MA), 15 de setembro de 2021.
Juiz THALES RIBEIRO DE ANDRADE Respondendo pela 3ª Vara Cível da Capital -
23/09/2021 14:07
Juntada de Certidão
-
23/09/2021 14:00
Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico
-
23/09/2021 14:00
Expedição de Aviso de recebimento (AR).
-
23/09/2021 14:00
Expedição de Aviso de recebimento (AR).
-
21/09/2021 14:12
Concedida a Antecipação de tutela
-
11/09/2021 10:57
Conclusos para decisão
-
11/09/2021 10:57
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
11/09/2021
Ultima Atualização
03/09/2024
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
Ato Ordinatório • Arquivo
Decisão • Arquivo
Ato Ordinatório • Arquivo
Acórdão (expediente) • Arquivo
Acórdão • Arquivo
Despacho • Arquivo
Acórdão (expediente) • Arquivo
Acórdão • Arquivo
Despacho • Arquivo
Decisão (expediente) • Arquivo
Decisão • Arquivo
Documento Diverso • Arquivo
Documento Diverso • Arquivo
Ato Ordinatório • Arquivo
Sentença (expediente) • Arquivo
Sentença • Arquivo
Documento Diverso • Arquivo
Ato Ordinatório • Arquivo
Ato Ordinatório • Arquivo
Decisão • Arquivo
Informações relacionadas
Processo nº 0822729-04.2018.8.10.0001
Jose Borges de Araujo
Estado do Maranhao
Advogado: Paulo Roberto Costa Miranda
1ª instância - TJMA
Ajuizamento: 24/05/2018 14:51
Processo nº 0801350-20.2018.8.10.0029
Lenice do Nascimento de Souza
Municipio de Caxias(Cnpj=06.082.820/0001...
Advogado: Mariano Lopes Santos
2ª instância - TJMA
Ajuizamento: 29/09/2020 22:15
Processo nº 0801350-20.2018.8.10.0029
Lenice do Nascimento de Souza
Municipio de Caxias(Cnpj=06.082.820/0001...
Advogado: Mariano Lopes Santos
1ª instância - TJMA
Ajuizamento: 05/04/2018 19:25
Processo nº 0840128-41.2021.8.10.0001
Amil Assistencia Medica Internacional S....
Paula Kalina Lima Pereira
Advogado: Andre de Moraes Costa
2ª instância - TJMA
Ajuizamento: 20/03/2023 15:25
Processo nº 0816410-18.2021.8.10.0000
Ademir Silva da Gama
1ª Vara Criminal da Comarca de Acail Ndi...
Advogado: Ademir Silva da Gama
2ª instância - TJMA
Ajuizamento: 21/09/2021 14:50