05/03/2021 08:22

Arquivado Definitivamente
25/02/2021 15:02

Transitado em Julgado em 15/02/2021
24/02/2021 06:21

Decorrido prazo de FRANCISCO VINICIUS GUANARE BARBOSA BORGES em 23/02/2021 23:59:59.
24/02/2021 06:21

Decorrido prazo de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL em 23/02/2021 23:59:59.
05/02/2021 19:01

Publicado Sentença (expediente) em 05/02/2021.
05/02/2021 19:01

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 05/02/2021
04/02/2021 00:00

Intimação

PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) PROCESSO Nº 0801364-81.2020.8.10.0013 | PJE Requerente: FRANCISCO VINICIUS GUANARE BARBOSA BORGES Advogado do(a) DEMANDANTE: WAGNER LIMA MACIEL - MA15001 Requerido: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado do(a) DEMANDADO: JOSE MANUEL DE MACEDO COSTA FILHO - MA5715 SENTENÇA Dispensado o relatório, nos termos do caput, do artigo 38, da Lei 9.099/95.

O pedido é procedente, em parte.

Em apertada síntese, aduz a parte autora ser segurada de plano de saúde ofertado pela ré e que apresentou sintomas indicativos de contaminação por COVID-19 e ao procurar atendimento junto à rede credenciada da ré, foi solicitado, pelo profissional que lhe atendeu, que realizasse o exame IGM/IGG.

Ocorre que ao solicitar a cobertura do exame à ré, teve seu pedido recusado, razão pela qual pleiteia o deferimento de tutela antecipada para determinar à ré que autorize e custeie o exame, além do pagamento de indenização por danos morais.

A tutela antecipada foi deferida no regime de plantão judicial.

Por sua vez, a ré sustenta que a relação entre as partes não se trata de relação de consumo e que o segurado, na época do pedido de autorização, não se enquadrava nos requisitos previstos pela ANS, razão pela qual a negativa é lícita, impugnando, ainda, o pedido de dano moral.

A relação jurídica entre as partes é incontroversa, restando analisar a obrigatoriedade de o plano de saúde custear o procedimento indicado ao(à) autor(a), destacando-se que ao caso não se aplicam as regras do Código de Defesa do Consumidor, por tratar-se de modelo de autogestão, nos termos da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça.

Não obstante, no caso, o documento juntado aos autos comprova que o médico credenciado ao plano de saúde réu solicitou a realização do referido exame para elucidar e dar continuidade ao tratamento com urgência do quadro de infecção respiratória apresentado pelo paciente.

Todavia, recebendo a solicitação de exame, a ré recusou o pronto custeio do procedimento, destacando que o segurado não se enquadrava nos requisitos previstos pela ANS para submeter-se ao exame.

Todavia, havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o método do tratamento.

Afinal, a exclusão de cobertura de procedimento, exame, material ou medicamento comprovadamente essencial para garantir a saúde ou a vida do paciente vulnera a finalidade básica do contrato, que é de assistência à saúde.

Assim, o tratamento a ser dispensado ao paciente não depende de juízo a ser exercido pela empresa administradora do seguro-saúde, mas aos profissionais de saúde diretamente responsáveis por seu atendimento.

Considerando que o plano de saúde contratado pelo autor oferece cobertura à enfermidade de infecção de vias aéreas, já que integra a lista de procedimentos mínimos e de cobertura obrigatória de qualquer contrato de seguro de saúde, mostra-se ilícita qualquer conduta praticada pela operadora de saúde que implique na oposição de óbices infundados à realização do exame diagnóstico, de caráter puramente financeiro.

Nesse sentido, é ampla a jurisprudência do E.

Tribunal de Justiça de São Paulo: “PLANO DE SAÚDE - Recusa em autorizar o exame de PET CT SCAN oncológico - Contrato firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98 - Irrelevância - Contrato de adesão - Incidência da nova sistemática, por força da renovação automática - Aplicação da Súmula nº 100, do TJSP - Alegada falta de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS que não exime a cobertura Relatório médico atestando a necessidade do exame para o tratamento do problema que goza de cobertura contratual - Incidência das Súmulas nºs 96 e 102 desta E.

Corte- Sentença mantida - Recurso desprovido”. (TJSP; Apelação 1048816- 394.2017.8.26.0100; Relator(a): Percival Nogueira; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Comarca: São Paulo; Data do Julgamento: 06/10/2018).

Por outro lado, entendo que a indenização por dano moral é descabida no presente caso, pois não nos autos comprovação de que a parte experimentou qualquer prejuízo que ultrapasse a esfera material.

Vale dizer: o dissabor decorreu da incerteza acerca da cobertura contratual oferecida, a tornar descabido o pedido de indenização por dano moral.

Por tudo isso, não se pode concluir pela existência de dolo ou culpa por parte da ré.

O reconhecimento judicial de abusividade da cláusula contratual (ou da negativa perpetrada decorrente da interpretação do contrato), por si só não gera o dever indenizatório por danos morais.

Diante do exposto, portanto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido para confirmar a tutela antecipada deferida e condenar a ré a autorizar e custear o exame Sorologia IGM/IGG para COVID19.

Sem condenação no pagamento de custas, despesas e honorários advocatícios diante da gratuidade do procedimento em primeira instância, nos termos do que determina o artigo 55, da Lei n° 9.099/95.

P.R.I.

Após certificado o trânsito em julgado, arquivem-se com baixa.

São Luis, 1º de fevereiro de 2021. Suely de Oliveira Santos Feitosa Juíza de Direito Titular do 8º JECRC
03/02/2021 09:02

Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico
02/02/2021 17:52

Julgado procedente em parte do pedido
19/11/2020 11:53

Conclusos para julgamento
19/11/2020 11:53

Audiência de instrução e julgamento realizada conduzida por Juiz(a) em 19/11/2020 10:30 8º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo de São Luís .
01/10/2020 12:02

Proferido despacho de mero expediente
21/09/2020 14:33

Juntada de Certidão
21/09/2020 14:33

Conclusos para despacho
21/09/2020 10:21

Mandado devolvido entregue ao destinatário
21/09/2020 10:21

Juntada de diligência
19/09/2020 20:36

Juntada de Certidão
19/09/2020 15:42

Expedição de Comunicação eletrônica.
19/09/2020 15:26

Expedição de Mandado.
19/09/2020 15:26

Expedição de Comunicação eletrônica.
19/09/2020 15:13

Concedida a Medida Liminar
19/09/2020 14:29

Conclusos para decisão
19/09/2020 14:29

Audiência de instrução e julgamento designada para 19/11/2020 10:30 8º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo de São Luís.
19/09/2020 14:29

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
19/09/2020

Ultima Atualização
05/03/2021

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Sentença (expediente) • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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