TJMA - 0807505-55.2020.8.10.0001

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL (198) 0807505-55.2020.8.10.0001 - SÃO LUÍS APELANTES: PAULA FRASSINETE COSTA VERAS; FABÍOLA DE PAULA COSTA VERAS ADVOGADA: FABIOLA DE PAULA COSTA VERAS (OAB/MA 7876-A) APELADA: CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE (CAPSESP) ADVOGADO: RAFAEL SALEK RUIZ (OAB/RJ 94228) PROCURADORA DE JUSTIÇA: TEREZINHA DE JESUS ANCHIETA GUERREIRO RELATOR: DESEMBARGADOR KLEBER COSTA CARVALHO DECISÃO Trata-se de apelação cível interposta por Paula Frassinete Costa Veras e outra contra a sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís da Comarca da Ilha de São Luís que, nos autos da ação de indenização por danos materiais movida pelas apelantes em desfavor de Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde (CAPSESP), julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial e condenou as autoras/apelantes ao pagamento das custas processuais e de honorários sucumbenciais no percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor atribuído à causa, cuja exigibilidade quedará suspensa pelo prazo de 5 (cinco) anos por força da gratuidade de justiça concedida.

Na origem, as autoras/apelantes aduziram, em sua petição inicial, que a requerente Paula Frassinente Costa Veras é beneficiária do plano de saúde operado pela ré há mais de 10 (dez) anos, tendo sido contratado pela requerente Fabíola de Paula Costa Veras, sua filha, sob a categoria ‘BÁSICO ODONTOLOGICO I’, razão por que, ao ser diagnosticada com câncer de mama (CID C50.9) no mês de janeiro de 2020, solicitaram a autorização de custeio pela ré de tratamento médico no Hospital São Domingos, em São Luís/MA.

Disseram que, num primeiro momento, a operadora ré autorizou e custeou todos os procedimentos médicos hospitalares até as sessões de radiologia, mas, no que tange às sessões de radioterapia (etapa final do tratamento), houve negativa de cobertura sob o argumento de que o nosocômio não pertencia à rede credenciada, oferecendo-lhes unicamente autorização para tratamento no Hospital Aldenora Belo.

Disseram que optaram, porém, pela continuidade do tratamento no Hospital São Domingos, arcando com as despesas, visto que toda a equipe médica a acompanhava desde o início da terapia naquele hospital, além do que poderia ser submetida a nova equipe de profissionais, ocasionando diversas diretrizes clínicas.

Requereram, com base nisso, a condenação da ré a reembolsar-lhes o valor despendido de R$ 27.975,77 (vinte e sete mil, novecentos e setenta e cinco reais e setenta e sete centavos), devidamente corrigidos por meio de correção monetária INPC/IBGE a contar do desembolso e juros moratórios de 1% (um por cento) a contar da citação.

Em suas razões recursais, as apelantes aduzem que o juízo a quo laborou em equívoco ao depreender que sua pretensão recaia sobre pedido de indenização por dano moral decorrente de negativa de cobertura de tratamento médico, o que, conforme argumentam, sequer fora postulado na exordial.

Dizem,

por outro lado, que a sentença não abordou a verdadeira causa de pedir deduzido na inicial, a saber, a pretensão de ressarcimento, conforme tabela de preços praticados pelo plano de saúde e aprovada pela ANS, referente ao tratamento radioterápico subsequente às sessões de quimioterapia e cirurgia de retirada de vesícula que haviam sido já autorizados e realizados no Hospital São Domingos.

Ressaltam, nesse ponto, que o tratamento de saúde da beneficiária deve ser integral, principalmente o oncológico, já que a operadora apelada autorizou a cobertura das consultas, exames e da quimioterapia da beneficiária no Hospital São Domingos e, no entanto, deixou de cobrir a última etapa, qual seja, a radioterapia, sendo que a recorrente, por meio de sua filha, realizou o pagamento do tratamento para não haver solução de continuidade ou seja interrupção do tratamento no Hospital São Domingos.

Seguem sustentando que a negativa de cobertura do prosseguimento do tratamento oncológico no mesmo nosocômio anteriormente já autorizado pela operadora do plano de saúde (apelado) violou o direito à saúde da beneficiária (CRFB, arts. 6º e 196) e à unicidade da equipe médica.

Salientam, ademais, que, no próprio regulamento de adesão da CAPSES, há cláusula expressa (art. 13) quanto à necessidade de atendimento em hospitais conveniados e o reembolso das despesas efetivadas, conforme dispões o art. 12, inciso VI, da Lei n.º 9656/1998.

Requerem, nesses termos, o provimento do apelo, no sentido de julgar procedente o pedido autoral de condenação da parte apelada a reembolsar-lhes o valor despendido de R$ 27.975,77 (vinte e sete mil, novecentos e setenta e cinco reais e setenta e sete centavos), devidamente corrigidos.

Contrarrazões apresentadas (ID 15809238), nas quais a parte apelada defende a manutenção da sentença, à alegação de que a pretensão autoral não encontra guarida no contrato celebrado entre as partes, visto que “alguns procedimentos e eventos em saúde não são cobertos pelo Hospital São Domingos aos associados da Apelada, dentre eles a radioterapia, conforme comprova o contrato de prestação de serviço celebrado entre o Plano de Saúde e o Hospital São Domingos, vinculado ao ID 35546452, fls. 20/21”.

Pugna, assim, pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria de Justiça não se manifestou sobre o mérito recursal. É o relatório.

Decido.

Preambularmente, valho-me da prerrogativa constante do art. 932, IV, alínea “a”, do CPC/ para decidir monocraticamente o presente recurso, na medida em que há súmula do Superior Tribunal de Justiça sobre o tema em discussão.

Como é cediço, o excelso STJ, por meio de sua “colenda Segunda Seção, firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)” (STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022).

No mesmo sentido, cito recentes precedentes da jurisprudência superior: AgInt nos EDcl nos EDcl no AREsp n. 1.760.110/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 11/5/2022; AgInt no AREsp n. 1.826.593/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 6/5/2022.

A propósito, faz-se mister ter presente que aquela Corte Superior de Justiça traça uma distinção entre o reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e o reembolso integral de natureza indenizatória.

Com efeito, já assentou a colenda Terceira Turma do STJ que o “reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário (REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020).” (STJ, REsp n. 1.979.876/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 5/5/2022).

Pois bem.

Assentadas essas premissas, ressalto que o caso em apreço reflete pretensão de reembolso por despesas de tratamento médico com fulcro no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.

Da análise dos autos, porém, verifico que o pleito das apelantes não cumpre o requisito já consagrado na jurisprudência superior com relação à necessidade de demonstração de que o tratamento de saúde requestado se trate de atendimento de urgência ou emergência e, além disso, ocorra quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora.

Senão vejamos.

Do acervo probatório acostado à própria petição inicial, constato que a solicitação de tratamento radioterápico em favor da beneficiária do plano de saúde consignou tratar-se de atendimento “eletivo” (ID 15809190).

De outro giro, verifico que, em sede de contestação, a parte ré/apelada juntou cópia de seu contrato firmado com o nosocômio escolhido pelas requerentes para continuidade do tratamento (Hospital São Domingos), o qual não prevê a cobertura de tratamento radioterápico.

Demais disso, observo que a parte ré/apelada desincumbiu-se do ônus de demonstrar que, em sua rede credenciada, consta outro nosocômio contratualmente habilitado a oferecer o tratamento radioterápico para os beneficiários da operadora do plano de saúde, haja vista o instrumento contratual de ID 15809210 (p. 02).

Ocorre, porém, que as partes autoras/apelantes confessaram que sequer solicitaram tratamento por meio do nosocômio credenciado e contratualmente habilitado a oferecer o tratamento.

Aliás, sequer existe prova de que as partes apelantes contataram a operadora ré com vistas a se informar acerca da possibilidade de continuidade do tratamento por meio de outra clínica, optando por dar seguimento ao tratamento no Hospital São Domingos para tratamento não classificado como emergencial.

Inexistente, portanto, o alegado direito ao reembolso com fulcro no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.

A propósito, a CAPSESP se trata de entidade de autogestão, razão por que não se aplica ao caso a inversão do ônus probatório, por força da súmula 608 do STJ.

Haviam as partes requerentes, portanto, de demonstrar cabalmente o direito alegado, de modo que, não o tendo feito, a manutenção da sentença que rejeitou sua pretensão é medida que se impõe.

Colaciono, por oportuno, arestos do STJ nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR.

CONVERSÃO.

POSSIBILIDADE.

HOME CARE.

CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA.

ABUSIVIDADE. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo (Súmula nº 608/STJ). 3. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do CC), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1185766/MS, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/06/2018, DJe 18/06/2018).   AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. 1.

AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CDC AOS PLANOS DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO.

PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. 2.

REAJUSTE DE MENSALIDADE EM DECORRÊNCIA DA REESTRUTURAÇÃO DA FORMA DE CUSTEIO DO PLANO OPERADO PELA GEAP.

INEXISTÊNCIA DE ILEGALIDADE OU ABUSIVIDADE.

PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA DO STJ. 3.

ADEQUAÇÃO NO PROCEDIMENTO PARA A MODIFICAÇÃO NA FORMA DA GESTÃO DO PLANO.

CONCLUSÃO FUNDADA NA APRECIAÇÃO DE FATOS, PROVAS E TERMOS CONTRATUAIS.

SÚMULAS 5 E 7/STJ. 4.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Segundo entendimento da Segunda Seção do STJ, o Código de Defesa do Consumidor é inaplicável aos planos constituídos na modalidade de autogestão, ante a inexistência de relação de consumo no caso. 2.

A Terceira Turma desta Corte reconheceu a inexistência de ilegalidade ou abusividade na majoração das mensalidades dos usuários do plano de saúde operado pela GEAP, oriunda da reestruturação do regime de custeio por meio da Resolução GEAP/CONDEL 616/2012, a qual substituiu o preço único pela precificação por faixa etária. 3.

O Tribunal de origem, ao analisar o reajuste das mensalidades do plano de saúde, delineou a controvérsia dentro do conjunto probatório dos autos, concluindo, assim, pela inexistência de abusividade.

Nesse contexto, a revisão do julgado demandaria a imprescindível interpretação das cláusulas do contrato e o reexame de fatos e provas dos autos, providências vedadas no âmbito do recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 4.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1721845/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/06/2018, DJe 15/06/2018).

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANO MATERIAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

CONSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1.

Consoante cediço na Segunda Seção, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, ante a inexistência de relação de consumo. 2.

Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no AgInt no REsp 1657214/RS, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/05/2018, DJe 21/05/2018).

Em suma, em nenhum momento o plano de saúde deixou de autorizar procedimentos médicos prescritos à beneficiária, não havendo que se falar, pois, em negativa de cobertura, tampouco em direito a reembolso por despesas efetuadas em nosocômio não credenciado para a oferta do tratamento requestado.

Com amparo nesses fundamentos e forte no permissivo do art. 932, IV, alínea “a” do CPC/2015, deixo de apresentar o presente feito à Primeira Câmara Cível para, monocraticamente, NEGAR PROVIMENTO ao apelo.

Majoro a condenação das autoras/apelantes ao pagamento dos honorários advocatícios à parte ré/apelada para 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa, na forma do artigo 85, §§ 2º e 11, do Código de Processo Civil de 2015, suspensa a exigibilidade ante a concessão da gratuidade de justiça, nos termos do art. 98, §§2º e 3º, do CPC.

Publique-se.

Intimem-se.

São Luís (MA), (DATA DO SISTEMA).   Desembargador Kleber Costa Carvalho Relator   "ORA ET LABORA"