TJMA - 0812466-08.2021.8.10.0000

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL   AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0812466-08.2021.8.10.0000 AGRAVANTE:                 AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A  ADVOGADO:                  ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO  (OAB/PE 23.255) AGRAVADO:                   BENEDITO OLIVEIRA  ADVOGADO:                   LETICIA SOCORRO COSTA ARAUJO (OAB MA21328)  COMARCA:                     ILHA DE SÃO LUÍS VARA:                                15ª VARA CÍVEL RELATORA:                     Desembargadora Angela Maria Moraes Salazar   DECISÃO   Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A em face da decisão de Id n° 47646476 (autos originários) proferida pelo Juiz da 15ª Vara Cível de São Luís que, nos autos da ação de obrigação de fazer cirurgia c/c com danos morais e tutela antecipada n° 0821989-41.2021.8.10.0001 ajuizada por BENEDITO OLIVEIRA, deferiu o pedido da tutela antecipada, nos termos da seguinte parte dispositiva:   “Em face do exposto, com supedâneo no art. 300, caput, do CPC/2015, DEFIRO o pedido de concessão liminar de tutela de urgência, DETERMINANDO que AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. (CNPJ=29.***.***/0001-79), no prazo de 3 (três) dias, tome as medidas necessárias à autorização/custeio, em proveito de BENEDITO OLIVEIRA (CPF n.º *44.***.*95-20), o material especial Kit Cânula Disc Extrusser, conforme prescição do médico assistente.”   Em suas razões recursais (Id n° 11418526) o agravante alega que “é lícita a exclusão de cobertura para o procedimento solicitado, pelo contrato firmado entre as partes, uma vez que a ANS, ao estatuir um “Plano Referência” de assistência à saúde privada, obriga a operadora/seguradora de saúde a cobrir os procedimentos e medicamentos listados em seu rol e respeitando os requisitos das DUT’S de modo que uma cobertura além do que está ali previsto, constitui mera liberalidade dos planos de saúde privados.” Sustenta que “os materiais de OPME solicitados inicialmente foram negados, devido os materiais serem para uso de técnica minimamente invasivo, sem cobertura obrigatória pela operadora, fora do Rol da ANS, conforme o art. 12 da RN n.º 465/2021 (...)” Defende que deve ser excluída a multa cominatória, ou, subsidiariamente, que haja dilação do prazo para o cumprimento da obrigação de fazer.

Ao final, pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso.

No mérito, postula seu provimento para revogar definitivamente a decisão atacada. É o escorço relatório.

Decido.

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Com efeito, o artigo 1.019, I[1], do CPC/2015 possibilita ao Relator atribuir efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, até o julgamento definitivo pela Câmara.

Para tanto, é necessário que o agravante comprove a presença, concomitante, dos seus requisitos indispensáveis, quais sejam: a probabilidade de provimento do recurso (fumus boni juris) e risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (periculum in mora), nos termos do art. 995, parágrafo único[2], do CPC.

Pois bem.

Analisando detidamente os autos, verifico que resta ausente o requisito da probabilidade de provimento do recurso.

Isso porque o direito que se pretende tutelar é a saúde do agravado e, em consequência, sua qualidade de vida.

Ademais, é fato incontroverso que o pacto celebrado pelas partes prevê cobertura securitária para o tratamento da enfermidade do agravado, não podendo ser excluídos os tratamentos necessários à melhora da saúde e à cura do paciente, pois "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura" (REsp 668216/SP, 3ª Turma/STJ, rel.

Min.

Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/03/2007).

A propósito:   AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

INDENIZAÇÃO.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2.

Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) – Grifei   Logo, se existe previsão contratual para o tratamento, a técnica utilizada para se chegar ao resultado final, sem sombra de dúvida, deve ser a que cause menor risco e torne mais efetiva a recuperação do paciente.

No mesmo sentido:   AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

CONTRATO DE ADESÃO.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA OCULAR.

CLÁUSULA GENÉRICA LIMITATIVA DO DIREITO DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. - - É indiscutível a incidência das disposições do Código de Defesa do Consumidor nas relações contratuais entre usuário e operadora de planos de saúde. - As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma menos gravosa a este, não sendo razoável que o aderente a plano de saúde veja-se desamparado no momento em que mais precise da prestação do serviço, motivo pelo qual, deve ser excluída a referida cláusula que restringe os procedimentos médicos. - Sendo indevida a recusada da operadora de planos de saúde em cobrir o procedimento, deve arcar com o procedimento indicado. - Inexistindo dano moral decorrente da negativa da operadora de planos de saúde, deve ser afastada a condenação a esse título. - Preliminar rejeitada.

Recurso provido em parte.

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1.0435.15.000811-6/001 - COMARCA DE MORADA NOVA DE MINAS - APELANTE(S): MEDISANITAS BRASIL ASSISTENCIA INTEGRAL A SAUDE - APELADO(A)(S): ADELMA DE CAMPOS ANDRADE - LITISCONSORTE(S: COOPERATIVA DE ECONOMIA E CRED MUTUO DOS COMERCIANTES DE CONFECÇOES DE ARAGUARI LTDA -  (TJMG -  Apelação Cível  1.0435.15.000811-6/001, Relator(a): Des.(a) Cabral da Silva , 10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 27/08/2019, publicação da súmula em 06/09/2019)   APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

Autora portadora de retinopatia diabética com edema macular importante.

Negativa de cobertura ao tratamento com o medicamento "Lucentis" porque não previsto no rol da ANS (DUT n.º 70, da RN n.º 262/2011, aplicável à época do requerimento da autora), mas registrado na ANVISA.

Abusividade.

Doença coberta pelo plano de saúde e por isso os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao seu tratamento devem ser fornecidos.

Aplicação das Súmulas n.º 96 e 102 do TJSP.

Dano moral.

Caracterização.

Indenização fixada em quantia razoável à reparação do dano sofrido pela autora e à inibição de reiterada conduta da ré.

Juros de mora que devem ser computados desde a citação.

Recurso desprovido. (TJSP;  Apelação Cível 0002366-84.2014.8.26.0660; Relator (a): José Eduardo Marcondes Machado; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Viradouro - Vara Única; Data do Julgamento: 19/10/2020; Data de Registro: 19/10/2020)   Quanto à limitação de cobertura em razão do rol de procedimentos previstos pela ANS, ainda que o tratamento não conste no referido rol, tal fato não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista o seu aspecto meramente exemplificativo.

Nesse sentido:   PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.

USO OFF LABEL.

RECUSA INDEVIDA.

ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS PELA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

RECUSA INDEVIDA.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ.

DANO MORAL CONFIGURADO.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.

INDENIZAÇÃO.

VALOR QUE NÃO SE MOSTRA EXCESSIVO.

APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.2.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label).3.

Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.4.

De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.5.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, a redução ou majoração do quantum indenizatório é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula nº 7 do STJ.

Proporcionalidade e razoabilidade observadas no caso dos autos, a justificar a manutenção do quantum indenizatório.6.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.7.

Agravo interno não provido.(AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021) – Grifei  

Por outro lado, a multa aplicada em caso de descumprimento será objeto de análise quando do julgamento do mérito do presente recurso, uma vez que não vejo risco de dano ao recorrente, considerando que o Magistrado poderá, de ofício, modificar o valor ou a periodicidade da multa, caso verifique que se tornou insuficiente ou excessiva, conforme dispõe o art. 537, § 1º, I do CPC.

Em relação ao prazo para cumprimento da medida de urgência, entendo que este é proporcional, especialmente em razão da natureza do direito tutelado.

Ante o exposto, sem prejuízo de exame mais detido do mérito quando do julgamento do recurso pelo colegiado, indefiro o pedido de efeito suspensivo, mantendo a decisão fustigada até o julgamento final do recurso.

Notifique-se o Magistrado a quo acerca do conteúdo deste decisum, cuja cópia servirá de ofício para fins de ciência e cumprimento.

Intime-se o agravado para, querendo, oferecer contrarrazões ao presente recurso, no prazo de 15 (quinze) dias, como prevê o artigo 1.019, inciso II, do CPC.

Após, encaminhem-se os autos à Procuradoria-Geral da Justiça para emissão de parecer.

Publique-se.

Intimem-se.

São Luís, data do sistema.   Desembargadora ANGELA MARIA MORAES SALAZAR Relatora