TJPA - 0800458-80.2024.8.14.0000

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO. 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO COMARCA DE BELÉM/PA AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0800458-80.2024.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADA: WEDAD NABIL AHMAD ABDEL GHAFFAR RELATOR: DES.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADO COM DANOS MORAIS E TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO.

INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE.

PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ASSISTE AO PACIENTE.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE.

DESPROVIMENTO DO RECURSO MONOCRATICAMENTE.

INTELIGÊNCIA DO ART. 932, IV, DO CPC C/C ART. 133, XI, “D”, DO REGIMENTO INTERNO DO TJPA. 1. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento médico prescrito para o adequado tratamento do segurado.

Precedentes do STJ. 2.

Havendo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do Plano de Saúde, deve-se acolher a indicação do médico da paciente, que melhor conhece a patologia e acompanha a evolução da doença, portanto habilitado para a prescrição dos meios/procedimentos adequados ao tratamento do segurado. 3.

Desprovimento do recurso de Agravo de Instrumento, monocraticamente, com fulcro no art. 932, IV, do CPC c/c art. 133, XI, “d”, do Regimento Interno do TJPA.

DECISÃO MONOCRÁTICA O EXMO.

SR.

DESEMBARGADOR LEONARDO DE NORONHA TAVARES (RELATOR): Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido efeito suspensivo, interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da decisão proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADO COM DANOS MORAIS E TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA (Processo nº 0913722-79.2023.8.14.0301), movida por WEDAD NABIL AHMAD ABDEL GHAFFAR, deferiu a tutela, nos seguintes termos: “Isso posto, presentes os requisitos autorizadores da concessão da liminar, defiro a antecipação da tutela jurisdicional, na forma do art. 300 do Código de Processo Civil e por tudo mais o que consta nos autos, para determinar que Unimed Belém autorize a guia médica nº 92597932 -id 106451570 - Pág. 3, para que a autora WEDAD NABIL AHMAD ABDEL GHAFFAR, possa realizar o procedimento médico, em conformidade com a solicitação médica no id 106451570 - Pág. 1 e 2, no prazo de 72 (setenta e duas horas), sob pena de multa diária de R$2.000,00 (dois ml reais) até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais).

O não cumprimento desta determinação implicará o pagamento de multa no valor de R$2.000,00 (dois mil reais) por dia, até o limite o máximo de R$30.000,00 (trinta mil reais).” Em suas razões (Id. 17656330), a requerida, UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegou que não efetuou a negativa do tratamento recomendado pelo médico assistente por motivo escuso ou torpe, mas por seguir a orientação da junta médica, após a divergência entre aquele e o médio auditor da operadora de plano de saúde.

Ressaltou que o procedimento indicado não é necessário para o restabelecimento do quadro clínico do autor, não havendo que se falar em ato ilícito por parte da operadora.

Defendeu a aplicação do princípio da legalidade, haja vista que, diferentemente dos atributos de regulação do SUS, a assistência suplementar à saúde é regulada pelas NR’s da ANS e pelo contrato entre as partes, não podendo ser ampliados os limites ali impostos.

Asseverou a ausência de requisitos para deferimento da tutela de urgência na origem e a possível multiplicação de demandas, com o deferimento de liminares dessa natureza, o que impactaria em desequilíbrio financeiro e colocando em risco todo o exercício da cooperativa.

Ao final, requereu a concessão de efeito suspensivo; e, no mérito, pelo provimento do recurso. É o relatório, síntese do necessário.

DECIDO.

Conheço do recurso de Agravo de Instrumento, uma vez que presentes se fazem os requisitos de admissibilidade.

Cinge-se a controvérsia quanto ao acerto ou desacerto da decisão que, em sede de tutela urgência, concedeu liminar para que a recorrente autorizasse a utilização de procedimento, “Reparo Percutâneo Mitral” (MitralClip), conforme requisitado pelo médico assistente do recorrido.

Adianto que o inconformismo não comporta provimento pelas razões que passo a expor.

Cumpre ressaltar, primeiramente, que a análise do presente recurso se limitará ao cabimento ou não da tutela de urgência concedida pelo juízo singular, diante das restrições cognitivas do recurso de Agravo de Instrumento que impedem o exame aprofundado e definitivo do mérito da ação originária, sob pena de se efetuar um indevido prejulgamento e incorrer em supressão de instância.

E, em uma análise perfunctória, própria do momento processual, verifica-se que o autor, ora agravado, demonstrou a probabilidade de seu direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Pois bem, quanto à necessidade do autor pelo fornecimento do procedimento indicado pelo médico assistente, entendo pela presença de probabilidade do direito da agravada, uma vez que demonstrada através do documento colacionado aos autos de origem (Id. 106451570).

E, ainda, a negativa do tratamento, baseada em conclusão da junta médica da empresa agravante não se mostra razoável, diante da possibilidade de acarretar danos irreparáveis à saúde e vida do autor, ora recorrido.

Portanto, neste momento processual, é razoável acolher a indicação do médico assistente, melhor conhecedor da patologia e quem acompanha diretamente o autor em seu tratamento, a se concluir que é mais capacitado para ministrar os procedimentos adequados ao caso.

Registra-se que, em nenhum momento, a recorrente alegou inexistir cobertura da doença da recorrida e seu tratamento respectivo, não sendo justificável e razoável a recusa da operadora de plano de saúde ao material para o tratamento indicado pelo médico responsável e que acompanha o paciente em seu tratamento.

Nesse sentido, entendimento do Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA DA RÉ. [...] 3.

Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico voltado à cura de doença coberta.

Precedentes.

Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017), entre outros.

Incidência da Súmula 83/STJ. 4.

Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp 1.685.177/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, DJe 8/3/2018 - sem destaque no original) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE. 1.

ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6º DA LICC.

INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2.

VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973.

INEXISTÊNCIA. 3.

INOVAÇÃO RECURSAL. 4.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INCIDÊNCIA DO CDC.

FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U.

MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA.

CLÁUSULA LIMITATIVA.

ABUSIVIDADE.

CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

SÚMULA 83/STJ. 5.

AGRAVO IMPROVIDO. [...] 4.

Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013).

Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ.

Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1.

Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5.

Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 23/10/2017) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL – AÇÃO CONDENATÓRIA – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.1.

A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade no aresto recorrido, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022 do CPC/15. 2.

Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença coberta.

Precedentes.2.1.

Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, bem como de que esta ocasionou dano moral indenizável, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte. 3.

A indenização por danos morais fixada em quantum sintonizado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade não autoriza sua modificação em sede de recurso especial, cabível apenas em casos de manifesta excessividade ou irrisoriedade, o que não se evidencia no presente caso.

Incidência da Súmula 7 do STJ.

Precedentes. 4.

Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1391716/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/05/2019, Dje 03/06/2019) “CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO.

REALIZAÇÃO DE TIREOIDECTOMIA TOTAL.

VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO NCPC.

NÃO OCORRÊNCIA.

PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM PRECEDENTES DESTA CORTE.

APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 568 DO STJ.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL.

CABIMENTO.

REEXAME DE PROVAS.

DESCABIMENTO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.

AGRAVO CONHECIDO.

RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (...) Nas razões do recurso especial, UNIMED alegou a ausência de cobertura no plano de saúde contratado para o material cirúrgico requerido pelo médico assistente, conforme as disposições legais e contratuais. (...) O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente.

E isso é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. (...)” (STJ - AREsp: 2021865 PE 2021/0354845-7, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Publicação: DJ 15/03/2022) Ademais, ratifico que, conforme consignado na decisão que indeferiu o efeito suspensivo no julgamento monocrático do AgInt no AgInt no AREsp 1544836 ocorrido em 05/11/2019, cuja situação fática se assemelha ao presente caso concreto (divergência entre o médico assistente e junta médica do plano de saúde), o Ministro Marcos Buzzi entendeu que “(...) a existência de divergência de materiais entre o profissional requisitante e a equipe médica responsável por analisar pedido (...) deve prevalecer a recomendação da equipe que assiste à parte (...) não cabe a empresa delimitar quais os materiais, podem ou não podem serem utilizados no tratamento cobertos pelo plano (...)”.

Não obstante referido julgamento tenha sido de forma monocrática, tal posicionamento revela uma direção para o qual o julgador deve seguir ao analisar situações semelhantes.

No mesmo sentido vem entendendo este Eg.

Tribunal de Justiça, conforme ementa de julgado que se transcreve: “AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS.

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – CETUXIMABE (ERBITUX 5 MG/20ML) 755MG D1 D15.

PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO NÃO ERA APROPRIADO PARA O CASO.

O ENTENDIMENTO DO STJ É O SENTIDO DE QUE A OPERADORA PODE LIMITAR AS DOENÇAS ABARCADAS PELO CONTRATO, MAS NÃO O TRATAMENTO, A UTILIZAÇÃO DE PRÓTESE OU PROCEDIMENTO ESCOLHIDO PELO MÉDICO COMO O MAIS ADEQUADO À PRESERVAÇÃO DA INTEGRIDADE FÍSICA DO PACIENTE.

NESSE SENTIDO: (STJ, AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/09/2015, DJe 09/10/2015).

REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA VERIFICADOS.

DECISÃO MANTIDA.

DO REGIMENTO INTERNO DO TJPA.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.” (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0803387-28.2020.8.14.0000 – Relator(a): CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 31/01/2022 ) “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS.

PRESENÇA DA PROBABILIDADE DO DIREITO DO AGRAVADO.

DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E A JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE.

PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE.

PRECEDENTES DO STJ.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1.

Existindo divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do plano de saúde, é razoável, neste momento processual, acolher a indicação do médico do paciente, melhor conhecedor da patologia, por ter com este contato direto, acompanhando a evolução da doença, a denotar que é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao caso.

Precedentes do STJ e deste Eg.

Tribunal de Justiça. 2.

Na hipótese dos autos, em nenhum momento a ora agravante alegou inexistir cobertura da doença do agravado e seu tratamento, não sendo justificável a recusa da recorrente ao tratamento indicado pelo médico responsável e que acompanha o paciente. 3.

Cabe ao profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, indicar os procedimentos adequados a garantir a sua saúde. 4.

Recurso conhecido e desprovido à unanimidade.” (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0805185-87.2021.8.14.0000 – Relator(a): RICARDO FERREIRA NUNES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 14/06/2022 ) Além do mais, o Supremo Tribunal Federal, no RE 271.286-AgR, registrou que “[o] direito à saúde - além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas - representa consequência constitucional indissociável do direito à vida” (Pleno, Rel.

Min.

Celso de Mello, julg. 12/09/2000, DJ 24/11/2000).

Em sentido semelhante caminha o entendimento do Supremo Tribunal Federal.

Na ADPF 532-MC, a Min.

Cármen Lúcia sintetizou: “saúde não é mercadoria.

Vida não é negócio.

Dignidade não é lucro” e, por isso mesmo, é preciso atentar para que “não se transformem em atos de mercancia o que o sistema constitucional vigente acolhe como direito fundamental e imprescindível à existência digna”. (STF, ADPF 532-MC, decisão monocrática da Pres.

Min.

Cármen Lúcia, Rel.

Min.

Celso de Mello, julg.14/07/2018, DJe 03/08/2018.) A Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, visa equacionar os interesses por vezes antagônicos que emergem da atividade privada no ramo, quer dizer, estamos falando de exercício da empresa na seara da assistência médica, que, no regime capitalista, objetiva a obtenção de lucros vesus o direito fundamental do consumidor, que pretende ver a sua saúde integralmente garantida e é a parte vulnerável da relação jurídica, historicamente desprotegida e prejudicada pelos atores privados mais poderosos.

No julgamento da ADI 1.931[1], na qual se impugnaram diversos dispositivos da Lei 9.656/1998, o Plenário da Corte manifestou de forma inequívoca a prevalência da tutela da saúde sobre o lucro, a despeito da proteção constitucional também conferida à livre iniciativa.

Com efeito, o relator, Min.

Marco Aurélio, consignou: “A defesa intransigente da livre iniciativa é incompatível com o fundamento da dignidade da pessoa humana, bem assim com os deveres constitucionais do Estado de promover a saúde – artigo 196 – e prover a defesa do consumidor – artigo 170, inciso V.

O quadro anterior à regulamentação bem revela as inconsistências do mercado em jogo considerada a Carta Federal [....]. [...] A promoção da saúde, mesmo na esfera privada, não se vincula às premissas do lucro, sob pena de ter-se, inclusive, ofensa à isonomia, consideradas as barreiras ao acesso aos planos de saúde por parte de pacientes portadores de moléstias graves.

A atuação no lucrativo mercado de planos de saúde não pode ocorrer à revelia da importância desse serviço social, reconhecida no artigo 197 do Texto Maior: [...]. [...] A atividade dos planos de saúde, embora lucrativa, satisfaz o interesse coletivo de concretização do direito à saúde, incrementando os meios de atendimento à população.” Mostra-se, portanto, temerária a negativa da cobertura assistencial por parte do plano de saúde, considerando que os bens que estão em relevo são a saúde e o patrimônio, devendo, à toda evidência, prevalecer a proteção ao direito à vida e à integridade física do autor.

Desta forma, presentes os requisitos que autorizam a antecipação de tutela na origem, não há o que se reformar na decisão agravada.

Assim, não tendo sido afastada a probabilidade do direito do agravado, e diante do risco de dano irreparável a sua saúde e vida, e por coerência ao posicionamento já adotado por esta Corte, impõe-se negar provimento ao recurso, devendo ser mantido o decisum objurgado.

Ante o exposto, conheço de parte do recurso, e nesse ponto, nego-lhe provimento, com fulcro no art. 932, IV, do CPC c/c o art. 133, XI, “d”, do Regimento Interno do TJPA.

Belém (PA), data registrada no sistema.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES RELATOR [1] ADI 1.931, Plenário, Rel.

Min.

Marco Aurélio, julg. 07/02/2018, DJe 08/06/2018.