TJPA - 0832012-03.2024.8.14.0301

Processo: 0832012-03.2024.8.14.0301 - PJE (Processo Judicial Eletrônico) Promovente: Nome: PAULO ANDRE SILVA NASSAR Endereço: Avenida Comandante Brás de Aguiar, 835, apto. 1402, bloco H, Nazaré, BELéM - PA - CEP: 66035-415 Promovido(a): Nome: BRADESCO SAUDE S/A Endereço: Avenida Rio de Janeiro, 555, 19 andar, Caju, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20931-675 SENTENÇA Vistos etc.

Trata-se de ação DE OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL, onde a parte reclamante alegou, em síntese, que é beneficiário em contrato de seguro-saúde firmado com a reclamada, denominado “Seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médico-hospitalar”, com previsão de reembolso de despesas médico-hospitalares do requerente e dependentes, com profissionais e hospitais de livre escolha do segurado.

Aduz ainda que seguradora passou a exigir para autorização de exames, o preenchimento e envio de justificativa dos médicos e laboratórios, bem como, a exigência caso de solicitação de reembolso de exames e consultas médicas, comprovante de desembolso (cheque, pix, saque bancário, depósitos etc.), além da Nota Fiscal ou recibo de quitação.

Assim sendo, entende pela abusividade da exigência vez que torna o procedimento extremamente oneroso e burocrático, pelo que requer a nulidade das cláusulas consideradas abusivas.

Por seu turno, alega a reclamada, em resumo, que as exigências estão previstas no contrato.

Aduz que o fato de ter contratado o seguro, não confere o acesso indiscriminado de hospitais e laboratórios, sem a previa verificação de médico da reclamada, bem como que fora formulado pedido genérico de nulidade de cláusulas.

De entrada, importa salientar que o contrato entabulado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, em observância à Súmula nº 608 do E.

Superior Tribunal de Justiça, de modo que as cláusulas nele previstas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao beneficiário do plano de saúde (art. 47, da Lei nº 8.078/90).

Preceitua a Lei nº 8.078/90 que são nulas de pleno direito, dentre outras, as cláusulas que venham a estabelecer obrigações iníquas, colocando o consumidor em desvantagem exagerada.

Considera-se obrigação abusiva imposta pelo fornecedor aquela que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.

Pois bem, no que se refere a cláusula 2.4, 17.1.1 e 17.1.5 referentes a autorização previa que deverá ser solicitada pela instituição referenciada para o atendimento, não se verifica qualquer abusividade, mormente considerando que atende ao art. 35-C da Lei 9656/98 visto a previsão de dispensa em casos de urgência e emergência conforme expresso na cláusula 17.1.5.2 do contrato.

Neste sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE COBRANÇA.

REEMBOLSO DE DESPESAS.

PROCEDIMENTO REALIZADO.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE.

AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA.

DESPESAS NÃO COMPROVADAS.

PROCEDIMENTO ESTÉTICO.

CASO CONCRETO. 1.

Inexiste abusividade na celebração de contrato de seguro de saúde com exigência de pedido de autorização prévia para realização dos procedimentos a serem reembolsados, o que somente não se pode exigir nos casos de urgência e emergência, hipótese inocorrente no caso concreto, no qual se denota que a cirurgia teve também cunho estético. 2.

Sucumbência recursal.

Honorários advocatícios majorados.

Art. 85, § 11, do CPC.

RECURSO DESPROVIDO. (TJ-RS - AC: *00.***.*79-51 RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 30/08/2017, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 05/09/2017) Quanto as cláusulas que preveem o reembolso mediante a apresentação de nota fiscal e comprovante de desembolso pela parte reclamante, verifica-se no contrato avençado em sua “Cláusula 8 Modalidades de Atendimento”, são estabelecidos os termos em que se darão os reembolsos das despesas havidas pelos beneficiários e os documentos que deverão ser apresentados.

Neste sentido, transcrevo aqui, ipsis litteris Cláusulas 8.1.4. 8.1.6.1; 8.1.6.2.; 8.1.6.3; 8.1.6.4.1; 8.1.6.4.2; 8.1.6.6.; 8.1.6.7; 8.1.6.8.; 8.1.6.9 e 8.1.6.10: 8.1.4.

O Segurado Titular e/ou seus Dependentes poderão solicitar o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas e comprovadamente pagas, as quais serão reembolsadas somente em conta do beneficiário titular, conforme o plano contratado, desde que cumpridos os critérios estabelecidos abaixo: a) sejam decorrentes de procedimentos e eventos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, sendo observados os limites e as regras previstas nas Diretrizes de Utilização (DUT), Diretrizes Clínicas (DC) e Protocolo de Utilização (PROUT) editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigentes na época do evento; b) mediante a apresentação de recibos e notas fiscais e do comprovante que demonstre o efetivo desembolso das despesas médico-hospitalares cobertas e, como por exemplo, comprovante de transferência bancária, comprovante de PIX, comprovante de cartão de crédito ou cartão de débito, e comprovante de compensação de cheque; 8.1.6.1.

Consulta Médica.

Para a solicitação de reembolso das consultas médicas realizadas em prestadores não integrantes da rede referenciada do produto contratado, o Segurado deverá apresentar os seguintes documentos: a) consulta realizada em consultório médico: a1) Nota Fiscal e recibo de quitação, em caso de Pessoa Jurídica e, em caso de Pessoa Física, recibo original e quitado, emitido pelo prestador que realizou o evento/procedimento, contendo: nome do paciente, data do atendimento, valor pago, nome de cada evento/procedimento realizado com seu valor unitário, razão social, CNES ativo e regularizado, na data do evento e CNPJ da instituição, bem como, no caso de apresentação de recibo de pessoa física, o CPF e seu registro ativo no conselho profissional, endereço e telefone do profissional que realizou a consulta. b) consulta realizada em clínica ou hospital: b1)Nota Fiscal e recibo de quitação, em caso de Pessoa Jurídica e, em caso de Pessoa Física, recibo original e quitado, emitido pelo prestador que realizou o evento/procedimento, contendo: nome do paciente, data do atendimento, valor pago, nome de cada evento/procedimento realizado com seu valor unitário, razão social, CNES ativo e regularizado, na data do evento e CNPJ da instituição, bem como, no caso de apresentação de recibo de pessoa física, o CPF e seu registro ativo no conselho profissional, endereço e telefone do profissional que realizou a consulta. c) comprovante do efetivo desembolso, na forma descrita no item 8.1.4, alínea “b” destas Condições Gerais. 8.1.6.2.

Exames.

Nos casos em que o Segurado realizar exames clínicos ou de imagem em prestador não integrante da rede referenciada do produto contratado, deverá solicitar o reembolso mediante a apresentação de: a) pedido médico datado, assinado e carimbado contendo nome do paciente, nome técnico de cada exame realizado, sem siglas ou códigos, bem como a correspondente metodologia, caso exista mais de um método diagnóstico disponível, e indicação para a respectiva solicitação; b) Nota Fiscal e recibo de quitação, em caso de Pessoa Jurídica e, em caso de Pessoa Física, recibo original e quitado, emitido pelo prestador que realizou o evento/procedimento, contendo: nome do paciente, data do atendimento, valor pago, nome de cada evento/procedimento realizado com seu valor unitário, razão social, CNES ativo e regularizado, na data do evento e CNPJ da instituição, bem como, no caso de apresentação de recibo de pessoa física, o CPF e seu registro ativo no conselho profissional, endereço e telefone do profissional que realizou o exame e do local onde o mesmo foi realizado; e c) comprovante do efetivo desembolso, na forma descrita no item 8.1.4, alínea “b” destas Condições Gerais. 8.1.6.3.

Procedimentos Ambulatoriais.

Na realização de cirurgias de pequeno porte ou atendimentos em prontos socorros em prestadores não integrantes da rede referenciada do produto contratado, o Segurado deverá apresentar: a) relatório médico, datado, assinado e carimbado contendo nome do paciente, diagnóstico e tratamento realizado e, nos casos de pequenas cirurgias, a correspondente indicação clínica, com a descrição detalhada das lesões e os procedimentos realizados para cada uma delas e os resultados dos principais exames pré e pós-operatórios; b) laudo anatomopatológico, se houver; c) boletim operatório, se houver; d) Nota Fiscal e recibo de quitação, em caso de Pessoa Jurídica e, em caso de Pessoa Física, recibo original e quitado, emitido pelo prestador que realizou o evento/procedimento, contendo: nome do paciente, data do atendimento, valor pago, nome de cada evento/procedimento realizado com seu valor unitário, razão social, CNES ativo e regularizado, na data do evento e CNPJ da instituição, bem como, no caso de apresentação de recibo de pessoa física, o CPF e seu registro ativo no conselho profissional, endereço e telefone do profissional que realizou o exame e do local onde o mesmo foi realizado; e e) comprovante do efetivo desembolso, na forma descrita no item 8.1.4, alínea “b” destas Condições Gerais 8.1.6.4.1.

Despesas Hospitalares.

Para a solicitação do reembolso de despesas hospitalares, o Segurado deverá apresentar: a) relatório médico contendo nome do paciente, diagnóstico, tempo de evolução da doença, indicação para a internação e descrição e período do atendimento; b) Nota fiscal e recibo de quitação emitida pelo hospital, contendo: nome do paciente, data do evento, valor pago, razão social, CNES ativo e regularizado, na data do evento e CNPJ do hospital; c) fatura emitida pelo hospital com a descrição detalhada da conta hospitalar individualizando os itens, inclusive diárias, taxas, relação de materiais (indicando marca modelo e fabricante) e medicamentos utilizados e exames efetuados e cobrados do Segurado durante a internação, com os respectivos valores unitários, data da alta e período de cobrança; e d) comprovante do efetivo desembolso, na forma descrita no item 8.1.4, alínea “b” destas Condições Gerais. 8.1.6.4.2.

Honorários Médicos.

Para a solicitação do reembolso da equipe médica e/ou do médico assistente que tenha realizado o atendimento durante o período de internação, o Segurado deverá apresentar: a) relatório médico, datado, assinado e carimbado, contendo nome do paciente, diagnóstico, tempo de evolução da doença, indicação para a internação, descrição e período do atendimento; b) prontuário médico com visita médica registrada; c) laudo anatomopatológico (se houver); d) boletim operatório com a descrição do ato cirúrgico; e) laudo dos exames de imagem e laboratoriais pré e pós-operatórios relacionados à patologia; f) pareceres de especialistas relacionados à patologia, se houver; g) Nota Fiscal e recibo de quitação, em caso de Pessoa Jurídica e, em caso de Pessoa Física, recibo original e quitado, emitido pelo prestador que realizou o evento/procedimento, contendo: nome do paciente, data do atendimento, valor pago, nome de cada evento/procedimento realizado com seu valor unitário, razão social, CNES ativo e regularizado, na data do evento e CNPJ da instituição, bem como, no caso de apresentação de recibo de pessoa física, o CPF e seu registro ativo no conselho profissional, endereço, e telefone do profissional que realizou o exame e do local onde o mesmo foi realizado; i) comprovante do efetivo desembolso, na forma descrita no item 8.1.4, alínea “b” destas Condições Gerais 8.1.6.6.

Fisioterapia, Fonoterapia, Psicologia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional Quando o Segurado optar por um prestador não integrante da rede referenciada do produto contratado, para realização das terapias descritas neste subitem, o reembolso deverá ser solicitado mediante a apresentação de: a) Relatório médico, datado, assinado e carimbado, realizado exclusivamente por profissional médico regularmente inscrito no CRM, contendo nome do paciente, diagnóstico, quadro clínico atual, descrição e indicação para a terapia indicada e o correspondente planejamento terapêutico (quantidade de sessões programadas para um determinado período); b) Nota Fiscal e recibo de quitação, em caso de Pessoa Jurídica e, em caso de Pessoa Física, recibo original e quitado, emitido pelo prestador que realizou o evento/procedimento, contendo: nome do paciente, número de sessões e datas em que foram realizadas, valores pagos, descrição da terapia e dados do profissional que realizou a terapia ( nome, CPF e número de inscrição ativo no respectivo Conselho Regional – CREFITO– F, CRP/CRM, CRFa, CREFITO-TO, endereço, telefone, assinatura e carimbo ,CNES ativo e regularizado, na data do evento, razão social e CNPJ da instituição, endereço e telefone do local onde foram realizadas as sessões de terapia; e c) comprovante do efetivo desembolso, na forma descrita no item 8.1.4, alínea “b” destas Condições Gerais. 8.1.6.7 Quimioterapia, Radioterapia e Diálise Nos casos em que o Segurado realizar os procedimentos de quimioterapia, radioterapia e diálise, em prestador não integrante da rede referenciada do produto contratado, o reembolso deverá ser solicitado mediante a apresentação de: a) relatório emitido pelo médico assistente, datado, assinado e carimbado, contendo nome do paciente, número e data das sessões, diagnóstico, descrição e indicação para o tratamento solicitado, histórico dos tratamentos já realizados e planejamento terapêutico; b) Nota Fiscal e recibo de quitação, em caso de Pessoa Jurídica e, em caso de Pessoa Física, recibo original e quitado, emitido pelo prestador que realizou o evento/procedimento, contendo: nome do paciente, número de sessões e datas que foram realizadas, valores pagos, descrição do tratamento e dados do médico (nome, CRM ativo, CPF, endereço, telefone, assinatura e carimbo), bem como telefone e endereço do local onde o mesmo foi realizado.

No caso de Pessoa Jurídica, além de todas as informações listadas nesta alínea, a razão social, CNES ativo e regularizado, na data do evento e o CNPJ da instituição; c)fatura que descreva todos os itens da conta (materiais, indicando marca, modelo e fabricante, medicamentos, taxas, etc.) com seus valores unitários; d)Nota Fiscal original e quitada do fornecedor, distribuidor ou fabricante do material (linha AV, filtro, hemodialisador, etc.) com nome do paciente, data da emissão, valor pago, descrição do material (indicando marca, modelo e fabricante), número de registro na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), nome e CNPJ do emitente, não se aceitando recibo do médico, Nota Fiscal ou recibo do hospital ou clínica onde foi realizada a cirurgia; e e) comprovante do efetivo desembolso, na forma descrita no item 8.1.4, alínea “b”, destas Condições Gerais. 8.1.6.8 Acupuntura O Segurado poderá realizar os procedimentos de acupuntura em prestador que não faça parte da rede referenciada do produto contratado e solicitar posteriormente o reembolso, desde que apresente: a) Nota Fiscal e recibo de quitação, em caso de Pessoa Jurídica e, em caso de Pessoa Física, recibo original e quitado, emitido pelo prestador que realizou o evento/procedimento, contendo: nome do paciente, número de sessões e datas que foram realizadas, valores, pagos, descrição do tratamento e dados do médico (nome, CRM ativo ou registro ativo no conselho profissional, CPF, endereço, telefone, assinatura e carimbo), bem como telefone e endereço do local onde o mesmo foi realizado.

No caso de Pessoa Jurídica, além de todas as informações listadas nesta alínea, a razão social, CNES ativo e regularizado, na data do evento e o CNPJ da instituição e o nome e CRM do médico que realizou as sessões; e b) comprovante do efetivo desembolso, na forma descrita no item 8.1.4, alínea “b” destas Condições Gerais. 8.1.6.9.

Nutrição Para a solicitação de reembolso das consultas de nutrição indicadas por profissional médico regularmente inscrito no CRM e realizadas por profissionais não integrantes da rede referenciada do produto contratado, o Segurado deverá apresentar a seguinte documentação: a) relatório datado, assinado e carimbado, emitido pelo nutricionista que realizou as consultas, contendo nome do paciente, diagnóstico, quadro clínico atual, descrição e indicação para a terapia indicada e o correspondente planejamento terapêutico (quantidade de consultas programadas para um determinado período de tempo); b) Nota Fiscal e recibo de quitação, em caso de Pessoa Jurídica e, em caso de Pessoa Física, recibo original e quitado, emitido pelo prestador que realizou o evento/procedimento, contendo: nome do paciente, número de consultas e datas em que foram realizadas, valores pagos, descrição do atendimento e dados do nutricionista (nome, CRN ativo, CPF, endereço, telefone, assinatura e carimbo), bem como telefone e endereço do local onde o mesmo foi realizado.

No caso de Pessoa Jurídica, além de todas as informações listadas nesta alínea, a razão social, CNES ativo e regularizado, na data do evento e o CNPJ da instituição; e c) comprovante do efetivo desembolso, na forma descrita no item 8.1.4, alínea “b” destas Condições Gerais. 8.1.6.10.

Próteses e Órteses de Implantação Cirúrgica, e quaisquer outros materiais ligados ou não ao ato cirúrgico assim como quaisquer medicamentos A solicitação de reembolso referente às próteses e às órteses implantadas cirurgicamente e que estejam previstas na cobertura contratada devem ser encaminhadas mediante a apresentação de: a) relatório emitido pelo médico assistente contendo o nome do paciente, descrição e data do procedimento, diagnóstico e indicação para a b) Nota Fiscal original e quitada do fornecedor, distribuidor ou fabricante com nome do paciente, data da emissão, valor pago, descrição do material (indicando marca, modelo e fabricante), etiqueta/lacre do produto utilizado, número de registro na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), nome e CNPJ do emitente, não se aceitando recibo do médico, Nota Fiscal ou recibo do hospital ou clínica onde foi realizada a cirurgia; e c) comprovante do efetivo desembolso, na forma descrita no item 8.1.4, alínea “b” destas Condições Gerais Forçoso reconhecer que da análise dos termos contratuais, é nítida a existência de cláusula expressas, lícitas e não dúbias acerca da forma que o reembolso deve ocorrer.

Ademais, a partir daquilo que se pactuou entre as partes, verifico que não há ilicitude ou abusividade no fato da Ré exigir as comprovações do desembolso, para que, posteriormente, realizasse o ressarcimento de tais despesas.

Tais determinações estão nitidamente expressas nas cláusulas acima destacadas (grifadas e sublinhadas).

Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

Plano de saúde de livre escolha.

Ação de indenização por danos materiais e morais.

Negativa de reembolso de despesas com tratamento.

Autor que não se desincumbiu do ônus de apresentar a documentação necessária, qual seja, o pagamento das notas fiscais emitidas pelo prestador de serviço.

Quitação não demonstrada.

Reembolso indevido.

R. sentença mantida.

Recurso improvido” (TJSP, Ap.

Cív. nº 1013461-47.2022.8.26.0100; 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP; Rel.

José Joaquim dos Santos, em 09/03/2023).

Ademais, imperioso reconhecer que a necessidade de comprovação do pagamento encontra supedâneo na determinação da ANS (art. 3º da Resolução Normativa 529/2022), no sentido que tais documentos devem ser mantidas pela seguradora.

Embora as notas fiscais comprovem a realização de uma operação comercial ou prestação de serviço, conforme definido pela Lei nº 8.846/94, não se prestam a dar quitação, conforme estabelece o artigo 320, do Código Civil: "A quitação, que sempre poderá ser dada por instrumento particular, designará o valor e a espécie da dívida quitada, o nome do devedor, ou quem por este pagou, o tempo e o lugar do pagamento, com a assinatura do credor, ou do seu representante." A medida traz mais segurança e transparência ao reembolso, que como o próprio nome diz, pressupõe não somente a prestação do serviço, mas o efetivo adiantamento das despesas pelo beneficiário.

Esse é o posicionamento adotado pelo C.

STJ: "RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

INEXISTÊNCIA.

CESSÃO DE DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS EM CLÍNICA E LABORATÓRIO NÃO CREDENCIADOS À OPERADORA DO PLANO DESAÚDE.

IMPOSSIBILIDADE.

AUSÊNCIA DE DESEMBOLSO PRÉVIO PELO SEGURADO.

NEGÓCIOJURÍDICO NULO DE PLENO DIREITO, EM RAZÃO DA AUSÊNCIA DE OBJETO.

NÃO HÁ DIREITO AOREEMBOLSO SEM O PRÉVIO DESEMBOLSO DOS VALORES.

EXEGESE DO ART. 12, INCISO VI, DA LEIN. 9.656/1998.

PROCEDIMENTO SEM RESPALDO EM LEI OU EM RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONALDE SAÚDE - ANS.

POSSIBILIDADE DE COMETIMENTO DE FRAUDES.

ACÓRDÃO REFORMADO.RESTABELECIMENTO DA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DA AÇÃO.

RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. (..).3.

Nos termos do que dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, a operadora de plano de saúde é obrigada a proceder ao reembolso nos casos de I) urgência ou emergência ou II) quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, observando-se os limites do contrato e de acordo com as despesas efetuadas pelobeneficiário.4.

O direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário do plano de saúd tenha, efetivamente, desembolsado previamente os valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais previstos na Lei dos Planos de Saúde.

Só a partir daí é que haverá a aquisição do direito pelo segurado ao reembolso das despesas médicas realizadas.

Antes disso, haverá mera expectativa de direito.5.

Dessa forma, se o usuário do plano não despendeu nenhum valor a título de despesas médicas, mostra-se incabível a transferência do direito ao reembolso, visto que, na realidade, esse direito sequer existia.

Logo, o negócio jurídico firmado entre as recorridas (clínica e laboratório) e os segurados da recorrente - cessão de direito ao reembolso sem prévio desembolso – operou-se sem objeto, o que o torna nulo de pleno direito.6.

Sem lei específica ou regulamentação expressa da Agência Nacional de Saúde - ANS, não há como permitir que clínicas e laboratórios não credenciados à operadora de plano de saúde criem uma nova forma de reembolso ("reembolso assistido ou auxiliado"), em completo desvirtuamento da própria lógica do sistema preconizado na Lei n. 9.656/1998, dando margem, inclusive, a situações de falta de controle na verificação da adequação e valores das consultas, procedimentos e exames solicitados, o que poderia prejudicar todo o sistema atuarial do seguro e, em último caso, os próprios segurados.7.

Recurso especial provido".( REsp n. 1.959.929/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em22/11/2022, DJe de 30/11/2022.) No mesmo sentido: Agravo de Instrumento – ação de obrigação de fazer - cumprimento de sentença – reembolso de despesas médicas – insuficiência de documentos – nota fiscal por si só não comprova o pagamento das despesas – necessidade da prova do efetivo desembolso ou do comprovante de pagamento – reembolso pressupõe antecipação do pagamento pelo beneficiário e dever ser comprovado – acolhimento da impugnação para se exigir a prova de pagamento antes do reembolso – Recurso parcialmente provido.(TJ-SP - AI: 22176902420238260000 São Bernardo do Campo, Relator: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 03/10/2023, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/10/2023) RECURSO INOMINADO.

SEGURO.

PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS.

NOTA FISCAL QUE NÃO SERVE PARA COMPROVAÇÃO DE QUITAÇÃO.

TERMO DE QUITAÇÃO FIRMADO ENTRE SEGURADO E SEGURADORA.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PAGAMENTO PELA SEGURADORA AO PRESTADOR DE SERVIÇOS.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJ-PR – RI: 00039943320188160083 PR 0003994-33.2018.8.16.0083 (Acórdão), Relator: Juíza Fernanda Bernert Michelin, Data de Julgamento: 15/05/2020, 2ª Turma Recursal, Data de Publicação: 18/05/2020) Por fim, não se verificando qualquer ilicitude praticada pela reclamada, eis que sua atitude decorre de contrato, bem como não demonstrada qualquer violação ao direito de personalidade do reclamante, ônus que lhe competia e da qual não se desincumbiu, nos termos do art. 373, inciso I, do CPC.

Ante o exposto, revogo a tutela de urgência e JULGO IMPROCEDENTE os pedidos e extingo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC.

Sem custas e honorários nos termos do art. 55 da Lei 9099/95.

P.

R.

I.

Belém, 04 de novembro de 2024.

CELIO PETRONIO D ANUNCIAÇÃO Juiz de Direito titular da 5ª Vara cível e Empresarial da Capital

Processo: 0832012-03.2024.8.14.0301 - PJE (Processo Judicial Eletrônico) Promovente: Nome: PAULO ANDRE SILVA NASSAR Endereço: Avenida Comandante Brás de Aguiar, 835, apto. 1402, bloco H, Nazaré, BELéM - PA - CEP: 66035-415 Promovido(a): Nome: BRADESCO SAUDE S/A Endereço: Avenida Rio de Janeiro, 555, 19 andar, Caju, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20931-675 DECISÃO/MANDADO AUDIÊNCIA DESIGNADA PARA O DIA 29/07/2024 11:30 HORAS.

Recebo a petição de emenda para fins do parágrafo primeiro do art. 321 do CPC.

Tendo em vista que o reclamante juntou aos autos documentos que comprovam seu domicílio nesta Comarca, reconheço a competência territorial deste Juízo para conciliar, processar e julgar a demanda.

Avanço à análise do pedido de tutela provisória de urgência no sentido de que a reclamada seja compelida a (i) não exigir autorização e justificativa prévias para a realização de exames em profissionais e instituições médicas de sua rede referenciada e (ii) não exigir os documentos pessoais do reclamante, tão pouco comprovante bancário de desembolso para reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede referenciada, aceitando, para fins da comprovação do gasto, nota fiscal ou recibo de quitação.

Verifica-se a parcial presença da probabilidade do direito, senão vejamos: Nos limites da cognição sumária admitida no momento, não se afigura abusiva a cláusula inserta no contrato de seguro de reembolso de despesas médicas entabulado entre as partes prevendo a necessidade de autorização prévia para realização de exames e procedimentos em profissionais e instituições médicas da rede referenciada da reclamada, inclusive porque expressamente prevê a dispensa de tal procedimento em casos de urgência e emergência (cláusula 17.1.5.2).

Neste sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE COBRANÇA.

REEMBOLSO DE DESPESAS.

PROCEDIMENTO REALIZADO.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE.

AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA.

DESPESAS NÃO COMPROVADAS.

PROCEDIMENTO ESTÉTICO.

CASO CONCRETO. 1.

Inexiste abusividade na celebração de contrato de seguro de saúde com exigência de pedido de autorização prévia para realização dos procedimentos a serem reembolsados, o que somente não se pode exigir nos casos de urgência e emergência, hipótese inocorrente no caso concreto, no qual se denota que a cirurgia teve também cunho estético. 2.

Sucumbência recursal.

Honorários advocatícios majorados.

Art. 85, § 11, do CPC.

RECURSO DESPROVIDO. (TJ-RS - AC: *00.***.*79-51 RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 30/08/2017, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 05/09/2017)

Por outro lado, ao menos em uma primeira análise, mostra-se abusiva a cláusula prevendo a necessidade de justificativa prévia do médico assistente do reclamante para realização de exames e procedimentos em profissionais e instituições médicas da rede referenciada da reclamada, uma vez que a escolha do tratamento adequado à enfermidade coberta pelo plano de saúde compete ao médico assistente da reclamante e sua opção prevalece sobre aquela do corpo médico da reclamada ou, mesmo, da junta médica.

Neste sentido: APELAÇÃO.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE E AUDITOR DO PLANO DE SAÚDE.

CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA.

PARECER DESFAVORÁVEL.

PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL.

CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

ADEQUADO.

OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ.

INOCORRÊNCIA. 1.

Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela, determinar que a ré custeie integralmente o tratamento, conforme prescrição médica, e condená-la ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 2.

Tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico assistente da autora e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o art. 6º, da Resolução Normativa nº 424/2017. 3.

Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar respaldada/amparada em parecer de junta médica, mormente porque a autora/apelada comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura prevista no contrato.

O entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade. 4.

A negativa de cobertura do procedimento pleiteado pela autora, além de frustrar sua legítima expectativa em relação à contratação de um seguro de saúde, foi determinante para a criação de um quadro de aflição, angústia e intranquilidade.

Cabível, portanto, a reparação por danos morais, pois a conduta da seguradora não constitui mero dissabor ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5.

O valor fixado a título de indenização por danos morais atende ao caráter compensatório e inibidor a que se propõe a reparação, nos moldes estabelecidos pela Constituição Federal, sendo também suficiente ao desestímulo da prática de condutas idênticas pelo ofensor. 6.

A aplicação da multa por litigância de má-fé pressupõe o preenchimento de certos requisitos, quais sejam, que a conduta da parte se subsuma a uma das hipóteses taxativas do art. 80 do CPC, que tenha sido dado à parte oportunidade de defesa (art. 5º, LV, CF) e que da sua conduta resulte prejuízo processual à parte contrária. 7.

In casu, não restou demonstrado que a interposição do recurso de apelação teve como objetivo induzir o juiz a erro ou prejudicar a outra parte, tratando-se de mero exercício regular do direito de recorrer.

Não há se falar, portanto, em litigância de má-fé. 8.

Recurso conhecido e desprovido. (TJ-DF 0710377-59.2020.8.07.0020, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 21/07/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 04/08/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Isto não impede a reclamada de recusar cobertura a exames e procedimentos não cobertos pelo seguro saúde contratado, mediante a análise de cada caso concreto, com base na requisição feita pelo médico assistente por ocasião do pedido de autorização prévia.

Quanto aos documentos exigidos pela reclamada por ocasião da análise do pedido de reembolso de exames e procedimentos médicos hospitalares, não se mostra abusiva a exigência de apresentação de documento de identificação da reclamante, até porque, por sua singeleza, não se mostra obstáculo para acesso à cobertura contratual.

Por outro lado, ao menos nesta primeira sentada, afigura-se abusiva e, portanto, nula, nos termos do art. 51, IV, § 1º, II, do CDC, a exigência de comprovante bancário de desembolso (fotocópias de cheques, comprovantes de transferência bancária entre contas ou via pix, comprovantes de saque ou depósito, etc.).

Isto porque, a nota fiscal e o recibo de quitação emitidos em nome da reclamante são suficientes à comprovação do gasto a ser reembolsado pela reclamada, de modo que a exigência do comprovante bancário de desembolso acaba por restringir direito inerente ao contrato em situações corriqueiras em casos de saúde, como pagamento feitos pelo cônjuge do beneficiário (que possui patrimônio comum) ou mediante empréstimos feitos por terceiros (amigos e familiares) a quem o beneficiário deverá reembolsar posteriormente.

Presente o perigo de dano, pois, não concedida a medida, a reclamante poderá ser privada da cobertura a exames e procedimentos médicos indicados por seu médico assistente ou ter de arcar com as despesas médico hospitalares sem o reembolso contratualmente previsto.

A medida é plenamente reversível, uma vez que, caso a reclamada venha a se sagrar vencedora na demanda, poderá voltar a exigir justificativa prévia para cobertura de exames e procedimentos médicos, bem como comprovante bancário de desembolso das despesas médico-hospitalares a serem reembolsadas.

Diante da parcial presença dos requisitos necessários, DEFIRO EM PARTE o pedido de tutela provisória de urgência, determinando que a reclamada, no prazo de 05 (cinco) dias úteis contados da intimação consumada da presente decisão e até ulterior deliberação deste Juízo, se abstenha de: a) exigir justificação prévia para a realização de exames e procedimentos solicitados pelos médicos assistentes da segurada em profissionais e instituições médicas de sua rede referenciada; b) exigir comprovante bancário de desembolso das despesas médicas a serem reembolsadas, aceitando, para fins da comprovação do gasto, nota fiscal ou recibo de quitação.

O descumprimento da presente decisão ensejará aplicação de multa à reclamada no valor de R$1.000,00 (um mil reais) por cada exigência indevida até o limite de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a ser revertida em prol da reclamante.

Intimem-se ambas as partes desta decisão.

Cite-se a parte reclamada e intimem-se ambas as partes, com as advertências de praxe, para comparecer à audiência designada para o dia e hora acima destacados.

Intimem-se as partes, também, para que informem: a) ATÉ O DIA ANTERIOR À DATA DESIGNADA PARA REALIZAÇÃO DA AUDIÊNCIA, os e-mails para envio do link de acesso à sala de audiência virtual (desconsiderar se já apresentados); b) no prazo de 05 (cinco) dias úteis contados da intimação consumada da presente decisão, manifestem o interesse na produção de provas em audiência, ficando advertidas de que o seu silêncio implicará em preclusão no que concerne à produção de provas, o que autoriza o julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do CPC/2015, caso todas permaneçam silentes.

Neste caso, a Secretaria está autorizada a cancelar a audiência designada e intimar a parte reclamada a apresentar defesa no prazo improrrogável de 15 (quinze) dias úteis contados da intimação consumada.

Apresentada a defesa, havendo preliminares, pedido contraposto e documentos porventura trazidos aos autos pela parte reclamada, a parte reclamante deverá ser intimada a, no prazo de 15 (quinze) dias úteis contados da intimação consumada, sobre eles se manifestar, e em seguida serão os autos remetidos conclusos para julgamento, conforme ordem cronológica de conclusão dos processos.

Caso contrário, por se tratar de processo submetido ao “Juízo 100% Digital”, a audiência será realizada de forma telepresencial, salvo requerimento de qualquer das partes para comparecer pessoalmente ao ato, ocasião na qual poderá ser realizada de forma híbrida ou presencial, caso ambas assim requeiram.

A audiência será realizada através da Plataforma de Comunicação Microsoft Teams, devendo as partes observar o guia prático da plataforma de videoconferência, constante no site do TJE/PA no link: http://www.tjpa.jus.br/CMSPortal/VisualizarArquivo?idArquivo=902890 O não comparecimento injustificado da parte reclamante à audiência ensejará a extinção da presente ação sem resolução do mérito, consoante art. 51, I, da Lei nº 9099/95, bem como poderá acarretar a sua condenação ao pagamento das custas processuais, devendo eventual impossibilidade de acesso ser comunicada por petição protocolada nos autos.

O não comparecimento injustificado da parte reclamada à audiência ensejará a aplicação da revelia, conforme art. 20 da lei 9099/95, reputando-se verdadeiros os fatos alegados pelo autor, devendo eventual impossibilidade de acesso ser comunicada por petição protocolada nos autos.

Solicitamos às partes que juntem antecipadamente no PJE os seguintes documentos: contestação, manifestação à contestação, procuração, substabelecimento, demais documentos comprobatórios (em PDF, vídeo, áudio, fotografias, etc.) e manifestação aos documentos.

Com efeito, imperioso destacar que as partes deverão comunicar a este Juízo a mudança de endereço, ocorrida no curso do processo, sob pena de serem consideradas como válidas as intimações enviadas ao endereço anterior, constante dos autos (artigo 19, § 2º, da Lei nº 9.099/95).

Ressalte-se ainda que, nas causas em que for atribuído valor econômico superior a vinte salários mínimos, a assistência da parte por advogado será obrigatória (artigo 9º da Lei nº. 9.099/95).

A opção da parte autora pelo procedimento da Lei nº. 9.099/95 implica em renúncia ao crédito excedente ao limite previsto no inciso primeiro do artigo 3º da citada lei (quarenta) salários mínimos, conforme previsão do parágrafo terceiro, do mencionado artigo.

Em se tratando de causa que versa a respeito de relação de consumo, resta deferida a inversão do ônus da prova, nos termos do disposto no artigo 6°, VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Em se tratando de causa que versa a respeito de relação de consumo, resta deferida a inversão do ônus da prova, nos termos do disposto no artigo 6°, VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Intime-se a parte reclamada para que, no prazo de 05 (cinco) dias úteis contados da intimação consumada da presente decisão, promova seu cadastro no Domicílio Judicial Eletrônico para recebimento de citações e intimações por meio eletrônico, nos termos do § 1º do art. 246 do CPC/2015.

O descumprimento da determinação supra será punido, na forma do art. 77, §§ 1º e 2º, do CPC/2015, como ato atentatório à dignidade da Justiça com aplicação de multa, que fixo em 5% (cinco por cento) do valor da causa, a ser revertida em favor da Fazenda Pública Estadual, sem prejuízo de adoção de medidas civis, processuais e penais cabíveis.

Autorizo a expedição das cartas precatórias que se façam necessárias.

Servirá a presente como mandado, correspondência, ofício ou carta precatória.

Cite-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Datada e assinada eletronicamente.

Para ter acesso aos documentos do processo, basta acessar o link abaixo e informar a chave de acesso.

Link: http://pje-consultas.tjpa.jus.br/pje-1g-consultas/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam? CHAVES DE ACESSO: Documentos associados ao processo Título Tipo Chave de acesso** Petição Inicial Petição Inicial 24040918252929000000105952528 01 - Procuração Assinada Procuração 24040918252957500000105957779 02 - Documento de identificação Documento de Identificação 24040918252979400000105957780 03 - Comprovante de residência Documento de Identificação 24040918252997400000105957781 04 - CNPJ da Ré Documento de Identificação 24040918253050200000105957782 05 - Contrato Coletivo empresarial Bradesco Saúde Documento de Comprovação 24040918253089300000105957783 06 - não autorização do seguro saúde - bradesco Documento de Comprovação 24040918253150500000105957784 07 - formulário de justificativa técnica para exames laboratóriais Documento de Comprovação 24040918253206400000105957785 08 - E-mail com o Formulario a ser preenchido pelo médico Documento de Comprovação 24040918253249600000105957786 09 - Pesquisa no site eletrônico - exigência de autorização prévia Documento de Comprovação 24040918253270600000105957787 10 - Detalhamento do Plano Nacional Plus - Bradesco Seguros Documento de Comprovação 24040918253312400000105957788 11 - Rol ANS - Anexo I Rol 2021RN 465.2021 RN592 Documento de Comprovação 24040918253384800000105957789 12 - Decisão judicial Documento de Comprovação 24040918253415400000105957790 13 - Imagem do aplicativo Documento de Comprovação 24040918253437500000105957791 14- ANS - Entendimento Difis n 08 de fevereiro de 2017 Documento de Comprovação 24040918253459000000105957792 Decisão Decisão 24041013271530800000106005307 Petição Petição 24041816521189800000106623623 Comprovante de residência Documento de Identificação 24041816521218400000106623624 Boleto com a lista de Beneficários Documento de Comprovação 24041816521276900000106623625

Processo: 0832012-03.2024.8.14.0301 - PJE (Processo Judicial Eletrônico) Promovente: Nome: PAULO ANDRE SILVA NASSAR Endereço: Avenida Comandante Brás de Aguiar, 835, apto. 1402, bloco H, Nazaré, BELéM - PA - CEP: 66035-415 Promovido(a): Nome: BRADESCO SAUDE S/A Endereço: Avenida Rio de Janeiro, 555, 19 andar, Caju, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20931-675 DESPACHO/MANDADO Intime-se a parte reclamante para que, no prazo de 15 (quinze) dias úteis contados da intimação consumada do presente despacho, sob pena de extinção do processo, sem resolução do mérito, emende a petição inicial juntando aos autos: a) comprovante de residência ATUALIZADO, LEGÍVEL e EM NOME PRÓPRIO, comprovando ser domiciliada na COMARCA DE BELÉM; b) caso não possua, a parte reclamante poderá apresentar comprovante de residência ATUALIZADO EM NOME TERCEIRO, acompanhado de DECLARAÇÃO firmada por este, atestando, sob as penas da lei, que a parte autora reside no endereço indicado; c) documento que comprove sua condição de beneficiário do contrato objeto da demanda.

Após, com ou sem manifestação, retornem os autos conclusos para análise do pedido de tutela provisória de urgência.

Servirá a presente como mandado, correspondência, ofício ou carta precatória.

Intime-se.

Cumpra-se.

Datada e assinada eletronicamente.

Para ter acesso aos documentos do processo, basta acessar o link abaixo e informar a chave de acesso.

Link: http://pje-consultas.tjpa.jus.br/pje-1g-consultas/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam? CHAVES DE ACESSO: Documentos associados ao processo Título Tipo Chave de acesso** Petição Inicial Petição Inicial 24040918252929000000105952528 01 - Procuração Assinada Procuração 24040918252957500000105957779 02 - Documento de identificação Documento de Identificação 24040918252979400000105957780 03 - Comprovante de residência Documento de Identificação 24040918252997400000105957781 04 - CNPJ da Ré Documento de Identificação 24040918253050200000105957782 05 - Contrato Coletivo empresarial Bradesco Saúde Documento de Comprovação 24040918253089300000105957783 06 - não autorização do seguro saúde - bradesco Documento de Comprovação 24040918253150500000105957784 07 - formulário de justificativa técnica para exames laboratóriais Documento de Comprovação 24040918253206400000105957785 08 - E-mail com o Formulario a ser preenchido pelo médico Documento de Comprovação 24040918253249600000105957786 09 - Pesquisa no site eletrônico - exigência de autorização prévia Documento de Comprovação 24040918253270600000105957787 10 - Detalhamento do Plano Nacional Plus - Bradesco Seguros Documento de Comprovação 24040918253312400000105957788 11 - Rol ANS - Anexo I Rol 2021RN 465.2021 RN592 Documento de Comprovação 24040918253384800000105957789 12 - Decisão judicial Documento de Comprovação 24040918253415400000105957790 13 - Imagem do aplicativo Documento de Comprovação 24040918253437500000105957791 14- ANS - Entendimento Difis n 08 de fevereiro de 2017 Documento de Comprovação 24040918253459000000105957792