TJPA - 0818409-87.2024.8.14.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ UNIDADE DE PROCESSAMENTO JUDICIAL DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO ATO ORDINATÓRIO Por meio deste, notifica-se a parte interessada acerca da interposição de RECURSO ESPECIAL, estando facultada a apresentação de contrarrazões.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0818409-87.2024.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: ANA CLAUDIA FERREIRA LIMA RELATOR(A): Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO EMENTA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

CRIANÇA COM TEA, TDAH, DPAC E EPILEPSIA.

CUSTEIO DE TERAPIAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

LIMITES DO ROL DA ANS.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por UNIMED Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA, que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos morais ajuizada por J.

L.

L., representada por sua genitora, determinou o custeio integral do tratamento multidisciplinar da menor, mesmo fora da rede credenciada, na hipótese de ausência de prestadores disponíveis, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 50.000,00.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, diante da ausência de profissionais disponíveis; (ii) estabelecer se a cobertura das terapias prescritas pode ser exigida, mesmo não previstas expressamente no rol da ANS; e (iii) determinar se o custeio das terapias de psicopedagogia e psicomotricidade em ambiente escolar e domiciliar é obrigatório.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça admite a mitigação do rol da ANS, reconhecendo a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não expressamente previstos, desde que prescritos por profissional habilitado e necessários ao tratamento de transtornos do neurodesenvolvimento.

A ANS, por meio da RN nº 541/2022, eliminou os limites de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, e determinou a cobertura obrigatória dos métodos indicados por profissionais para tratamento de TEA e transtornos correlatos.

A ausência de prestadores ou agenda disponível na rede credenciada autoriza o custeio do tratamento fora da rede, a fim de garantir a efetividade do direito à saúde da criança.

A imposição de multa diária em caso de descumprimento justifica-se para assegurar a efetividade da decisão judicial e prevenir o agravamento do quadro clínico.

A jurisprudência do STJ tem reconhecido que terapias como psicopedagogia e psicomotricidade, quando realizadas em ambiente escolar ou domiciliar e desvinculadas de profissional de saúde, não integram a cobertura obrigatória dos planos de saúde, salvo previsão contratual específica.

A exclusão do custeio das terapias de psicopedagogia e psicomotricidade em ambiente escolar ou domiciliar resguarda o equilíbrio contratual e afasta o risco de periculum in mora inverso.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de TEA, TDAH, DPAC e epilepsia, desde que não disponíveis na rede credenciada no prazo razoável.

O rol da ANS tem caráter taxativo mitigado, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos por profissional habilitado para transtornos do desenvolvimento.

Não é obrigatória a cobertura de terapias de psicopedagogia e psicomotricidade realizadas em ambiente escolar ou domiciliar, desvinculadas de profissional de saúde.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300 e 1.015, I; RN-ANS nº 465/2021 e nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2042114/MS, Terceira Turma, DJe 17.02.2023; STJ, REsp 2049092/RS, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, DJe 14.04.2023; STJ, AgInt no AREsp 2.479.197/SP, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, DJe 18.09.2024; STJ, REsp 2.043.003/SP, DJe 23.03.2023; STJ, AgInt no AREsp 2.496.480/SP, Rel.

Min.

Raul Araújo, DJe 07.06.2024.

RELATÓRIO RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED BELÉM – Cooperativa de Trabalho Médico, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por J.

L.

L., representada por sua genitora, deferiu tutela antecipada determinando o custeio integral do tratamento multidisciplinar da menor, incluindo terapias como psicopedagogia e psicomotricidade, mesmo fora da rede credenciada, na hipótese de ausência de prestadores disponíveis, fixando multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 50.000,00 .

Em suas razões recursais (ID 23017427), a Agravante sustenta: (i) que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, com base na Resolução Normativa nº 465/2021; (ii) que possui rede credenciada habilitada para os atendimentos requeridos, sendo indevida a imposição de custeio em clínica particular; (iii) que a manutenção da decisão agravada caracteriza periculum in mora inverso e pode gerar desequilíbrio sistêmico no setor da saúde suplementar.

Nas contrarrazões apresentadas (ID 23767472), a parte agravada sustenta: (i) que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, servindo como cobertura mínima obrigatória, segundo entendimento jurisprudencial consolidado; (ii) que a prescrição médica deve prevalecer diante da necessidade específica da criança, diagnosticada com TEA, TDAH, DPAC e epilepsia; (iii) que o tratamento em clínica não credenciada se justifica diante da ausência de profissionais ou horários disponíveis na rede conveniada.

O Ministério Público do Estado do Pará, por meio do 9º Procurador de Justiça Cível, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso, entendendo presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência e a necessidade do tratamento prescrito. É o relatório.

VOTO VOTO O recurso é cabível (art. 1015, I do CPC), preparo recolhido, tempestivo e foram juntadas as peças necessárias, pelo que, preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente Agravo de Instrumento e passo a proferir o voto.

Consabido que o relator, ao receber o agravo, poderá atribuir efeito suspensivo ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal (art. 1019, I do CPC), desde que o seu cumprimento possa gerar risco de dano e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou seja, os clássicos requisitos para concessão das liminares em geral (fumus boni iuris e periculum em mora).

Os requisitos não são alternativos, mas sim concorrentes, ou seja, faltando um deles, a providência liminar não será concedida.

A insurgência da operadora de saúde UNIMED Belém dirige-se contra decisão interlocutória proferida pelo juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA, que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral do tratamento multidisciplinar de paciente menor diagnosticada com TEA, TDAH, DPAC e epilepsia, autorizando inclusive o atendimento por profissionais de clínica não credenciada, sob pena de multa diária.

A questão de fato central gira em torno da negativa parcial de cobertura por parte da UNIMED Belém — operadora de plano de saúde — ao tratamento multidisciplinar prescrito à menor J.

L.

L., diagnosticada com: Transtorno do Espectro Autista (TEA), Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), Distúrbio do Processamento Auditivo Central (DPAC), e crises epilépticas.

A genitora da menor ajuizou ação com pedido de tutela de urgência, requerendo o custeio integral das seguintes terapias, conforme prescrição médica: Fonoaudiologia (4 sessões semanais), Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (4 sessões semanais), Psicomotricidade (2 sessões semanais), Psicopedagogia (2 sessões semanais), Fisioterapia (5 sessões semanais), Nutrição com foco em seletividade alimentar (2 sessões semanais).

Segundo os documentos constantes nos autos — especialmente o laudo médico (ID 23767473) e os registros de comunicações com a operadora (IDs 23767474 a 23767477) —, a parte autora demonstrou que a rede credenciada da UNIMED Belém não possui disponibilidade de profissionais especializados ou agenda compatível com o início imediato do tratamento, como exigido pela gravidade do quadro clínico da menor.

O juízo de 1º grau deferiu a tutela de urgência, impondo à operadora a obrigação de custear o tratamento completo, inclusive em clínica não credenciada, caso comprovada a ausência de profissionais especializados ou indisponibilidade de atendimento no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00.

Em sede de cognição sumária, este Relator deferiu parcialmente o pedido de efeito suspensivo para suspender apenas a obrigação de custeio das sessões de psicopedagogia e psicomotricidade em ambiente escolar e domiciliar, mantendo, porém, a obrigação quanto às demais terapias condicionada à ausência de alternativas efetivas na rede própria no prazo de 5 dias.

Dentre os tratamentos indicados, apenas o acompanhamento domiciliar e escolar de profissional de psicopedagogia e psicomotricidade foram suspensos, pois não há probabilidade inversa do direito para custeio pelo plano de saúde, conforme já decidido em sede de efeito suspensivo .

As demais terapias (Fonoaudiologia; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial; Fisioterapia; e Nutrição com foco em seletividade alimenta) possuem evidente prescrição médica e relação direta com a patologia da paciente, configurando a probabilidade do direito e o perigo de dano, requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil (CPC).

Sabemos que compete exclusivamente ao médico assistente e não ao plano de saúde, a escolha da melhor técnica a ser empregada, de maneira que tendo sido expressamente indicado por especialista que atende a criança, a utilização de terapia multidisciplinar para o tratamento da TEA e demais transtornos, o procedimento deve ser autorizado pela agravante.

O C.

STJ já prolatou diversas decisões nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA.

COBERTURA.

TERAPIA ABA.

SEGURADO.

PORTADOR.

ESPECTRO.

AUTISTA.

ROL.

ANS.

MITIGAÇÃO.

HIPÓTESE. 1 Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125, não se aplicando ao caso o requisito de admissibilidade por ela inaugurado, ou seja, a demonstração da relevância das questões de direito federal infraconstitucional. 2.

A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedente. 3.

Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 5.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2042114 MS 2021/0396417-5, Data de Julgamento: 13/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/02/2023) RECURSO ESPECIAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL.

PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 14/12/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 31/05/2022 e concluso ao gabinete em 20/01/2023.2.

O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e sobre a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir as sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para o beneficiário portador de paralisia cerebral.3.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, e 489, § 1º, IV, do CPC/15.4.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.5.

Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.6.

Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.7.

Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral.8.

Hipótese em que o beneficiário, portador de paralisia cerebral, faz jus à cobertura das sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para seu tratamento.9.

Recurso especial conhecido e desprovido. (STJ - REsp: 2049092 RS 2023/0020350-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) Da mesma forma, o C.

STJ, em decisões recentes, tem admitido o custeio da atividade de psicopedagogia aos beneficiários de plano de saúde com transtorno global de desenvolvimento, dentre ele o TEA, desde que interligados às sessões de psicologia, ou seja, diretamente ligados ao profissional da área da saúde em ambiente clínico, e não em ambiente escolar ou domiciliar.

Isso porque “a psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino” (REsp 2064964/SP).

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

SESSÕES DE PSICOPEDAGOGIA.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

SÚMULA 83 DO STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Este Tribunal Superior perfilha o entendimento de que a psicopedagogia, por integrar as sessões de psicologia, possui cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de plano de saúde, notadamente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.

Incidência da Súmula 83/STJ. 2.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.479.197/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

MUSICOTERAPIA.

PSICOPEDAGOGIA.

RECUSA INDEVIDA.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

INDENIZAÇÃO. 1.

A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2.

Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3.

A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5.

Esta Corte reconhece que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, sendo considerada especialidade da psicologia, conforme dispõe a Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia, não se justificando a exclusão da modalidade do tratamento prescrito. 6.

A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto. (REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023). 7.

A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 8.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada. 9.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.) CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PSICOPEDAGOGIA.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83 DO STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Esta Corte reconhece que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, sendo considerada especialidade da psicologia, conforme dispõe a Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia, não se justificando a exclusão da modalidade do tratamento prescrito. 2.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.496.480/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.) Vê-se, portanto, que, desde que o serviço seja fornecido em ambiente clínico, por profissional da psicologia, ou seja, da área da saúde, é obrigação do plano de saúde o custeio da terapia de psicopedagogia.

A exclusão das terapias de psicopedagogia e psicomotricidade da cobertura imposta à operadora encontra amparo na ausência de previsão contratual e legal, em especial por não se tratarem de procedimentos reconhecidos pelas autoridades reguladoras da saúde suplementar como obrigatórios, consoante interpretação majoritária da jurisprudência recente do Superior Tribunal de Justiça após o julgamento do REsp 1.733.013/SP e da tese firmada no Tema 1.082.

Entretanto, quanto às demais terapias — expressamente prescritas por profissional médico como indispensáveis ao tratamento da menor, que apresenta diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), Distúrbio do Processamento Auditivo Central (DPAC) e epilepsia —, há respaldo legal e jurisprudencial para a manutenção da medida liminar, especialmente quando demonstrada a urgência do tratamento e a indisponibilidade de agenda ou especialidade na rede credenciada no prazo razoável de cinco dias.

Ademais, o deferimento parcial da medida liminar, com a exclusão das atividades sem respaldo legal e contratual, resguarda o equilíbrio da relação contratual e afasta, ao mesmo tempo, a configuração do periculum in mora inverso sustentado pela agravante.

DISPOSITIVO Ante o exposto, voto pelo PARCIAL PROVIMENTO do recurso, reformando a decisão de origem apenas para excluir da obrigação imposta à operadora o custeio das terapias de psicopedagogia e psicomotricidade, em ambiente escolar e domiciliar, mantendo-se hígida a determinação quanto às demais terapias prescritas, nos moldes ali especificados.. É o voto.

Belém, data da assinatura eletrônica ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador - Relator Belém, 14/05/2025

AGRAVO DE INSTRUMENTO: nº 0818409-87.2024.8.14.0000 COMARCA DE ORIGEM: Belém - 3ª Vara Cível e Empresarial RECORRENTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDO: J.

L.

L., representada por sua genitora ANA CLÁUDIA FERREIRA LIMA RELATOR: Desembargador Alex Pinheiro Centeno DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED BELÉM – Cooperativa de Trabalho Médico, inconformada com decisão interlocutória da 3ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA, que deferiu pedido de tutela antecipada formulado em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência Cumulada com Indenização por Danos Morais, movida por J.

L.

L., representada por sua genitora ANA CLÁUDIA FERREIRA LIMA.

Na decisão de origem, o juízo deferiu o pleito liminar para determinar que a operadora custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar de saúde da menor, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), Distúrbio do Processamento Auditivo (DPAC) e epilepsia, com cobertura para terapias específicas, como psicopedagogia, psicomotricidade e outras não constantes do rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela ANS.

A decisão condicionou o custeio em clínica particular apenas à ausência de prestadores credenciados disponíveis e fixou multa diária de R$ 500,00 para o caso de descumprimento, até o limite de R$ 50.000,00.

A Agravante, em suas razões (ID 23017427), alega, em síntese: (i) que o rol da ANS é taxativo, devendo a cobertura se limitar aos procedimentos ali previstos, conforme Resolução Normativa nº 465/2021; (ii) que possui rede credenciada para atender aos tratamentos solicitados e que a cobertura em clínica particular configuraria escolha abusiva pela parte autora; (iii) que o cumprimento da decisão poderia resultar em periculum in mora inverso, por incentivar o ajuizamento de ações semelhantes e, assim, desestabilizar o setor de saúde suplementar; (iv) que o recurso deve ser recebido com efeito suspensivo para desobrigar a UNIMED do custeio de tratamentos fora da rede credenciada, conforme previsto no contrato e nas normas vigentes.

Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo ao recurso para revogar a liminar concedida para arcar com tratamentos não prescritos como obrigatórios. É o relatório.

D E C I D O O recurso é cabível (art. 1015, I do CPC), preparo recolhido, tempestivo e foram juntadas as peças necessárias, pelo que, preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente Agravo de Instrumento e passo a examinar o pedido de liminar.

Consabido que o relator, ao receber o agravo, poderá atribuir efeito suspensivo ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal (art. 1019, I do CPC), desde que o seu cumprimento possa gerar risco de dano e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou seja, os clássicos requisitos para concessão das liminares em geral (fumus boni iuris e periculum em mora).

Os requisitos não são alternativos, mas sim concorrentes, ou seja, faltando um deles, a providência liminar não será concedida.

No presente caso, através de uma cognição sumária e analisando os documentos acostados, bem como os fatos narrados, entendo que a decisão do juízo de piso, que deferiu a tutela de urgência nos autos do processo de 1º grau, merece reparo.

Em sua petição inicial, a agravada comprovou que necessita do tratamento terapêutico pleiteado, pois foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA) e TDAH (Transtornos de Déficit de Atenção e Hiperatividade), bem como houve indicação médica expressa para realização de tratamento por equipe multidisciplinar, uma vez que se mostra indispensável para o desenvolvimento físico e mental da criança.

Compete exclusivamente ao médico assistente e não ao plano de saúde, a escolha da melhor técnica a ser empregada, de maneira que tendo sido expressamente indicado por especialista que atende a criança, a utilização de terapia multidisciplinar para o tratamento da TEA e TDAH, o procedimento deve ser autorizado pela agravante.

O C.

STJ já prolatou diversas decisões nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA.

COBERTURA.

TERAPIA ABA.

SEGURADO.

PORTADOR.

ESPECTRO.

AUTISTA.

ROL.

ANS.

MITIGAÇÃO.

HIPÓTESE. 1 Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125, não se aplicando ao caso o requisito de admissibilidade por ela inaugurado, ou seja, a demonstração da relevância das questões de direito federal infraconstitucional. 2.

A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedente. 3.

Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 5.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2042114 MS 2021/0396417-5, Data de Julgamento: 13/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/02/2023) RECURSO ESPECIAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL.

PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 14/12/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 31/05/2022 e concluso ao gabinete em 20/01/2023.2.

O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e sobre a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir as sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para o beneficiário portador de paralisia cerebral.3.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, e 489, § 1º, IV, do CPC/15.4.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.5.

Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.6.

Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.7.

Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral.8.

Hipótese em que o beneficiário, portador de paralisia cerebral, faz jus à cobertura das sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para seu tratamento.9.

Recurso especial conhecido e desprovido. (STJ - REsp: 2049092 RS 2023/0020350-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) Todavia, deve-se fazer uma ressalva quanto ao acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar, que não tem sido admitido pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE.

SÚM. 284/STF.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚM. 282/STF.

VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL.

NÃO CABIMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.

EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA.

COBERTURA DEVIDA.

DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL.

ANÁLISE PREJUDICADA. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023. 2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral. 3.

Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF). 4.

A ausência de decisão acerca dos argumentos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 5.

A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 6.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 7.

Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações – CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). 8.

A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 9.

A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 10.

Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11.

Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ REsp nº. 2064964 - SP (2023/0123582-0).

Rel.

Min.

NANCY ANDRIGHI.

Julgado em: 20 de fevereiro de 2024) (grifos nossos).

Quanto a este tratamento específico (psicologia em ambiente domiciliar e educação física adaptada), face a probabilidade do direito, e em atenção à eficácia dos precedentes, forçoso reconhecer a necessidade de suspensão.

Ante o exposto, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de EFEITO SUSPENSIVO, somente quanto a determinação de que o plano custeie ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E EDUCAÇÃO FÍSICA ADAPTADA.

Mantidas as demais medidas de tratamento multidisciplinar.

Quanto a estes tratamentos específicos (psicopedagogia e psicomotricidade), face a probabilidade do direito, e em atenção à eficácia dos precedentes, forçoso reconhecer a necessidade de suspensão.

Ante o exposto, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de EFEITO SUSPENSIVO, somente quanto a determinação de que o plano custeie PSICOPEDAGOGIA E PSICOMOTRICIDADE EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR, até ulterior deliberação.

Mantidas as demais medidas de tratamento multidisciplinar.

I.

Comunique-se ao Juiz de primeira instância acerca desta decisão.

II.

Intime-se a parte Agravada, para apresentar contraminuta ao presente recurso, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar documentação que entender necessário ao julgamento. (CPC, art. 1.019, inciso II).

III.

Após, ao Ministério Público para apresentação de parecer. À Secretaria para as providências.

P.R.I.C.

Serve esta decisão como Mandado/Intimação/Ofício, para os fins de direito.

Belém, data da assinatura eletrônica ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador - Relator