TJPA - 0802149-66.2023.8.14.0000

PROCESSO Nº 0808198-42.2022.8.14.0006 RECURSO ESPECIAL RECORRENTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO REPRESENTANTES: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE, OAB/PA 11.270-A; TRINDADE ADVOGADOS RECORRIDO(A): A.

M.

F.

V.

REPRESENTANTE: RAISSA REIS DE ALFAIA, OAB/PA 20.241-A DECISÃO Trata-se de recurso especial (ID 24483018), interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento na alínea “a”, do inciso III, do art. 105 da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, sob a relatoria do Exmo.

Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES, cuja ementa tem o seguinte teor: (ID 23679969): “DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

TERAPIA ABA.

DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.

SESSÕES ILIMITADAS.

DESPROVIMENTO.” Sustenta a parte recorrente, em síntese, que “e o acórdão recorrido viola frontalmente o disposto no art. 300 do Código de Processo Civil, uma vez que determinou que a Unimed Belém seja compelida a custear procedimento fora do Rol da ANS, no caso, a Atividade Física Adaptada, a despeito de restar ausente os requisitos necessários para a concessão tutela de urgência à presente demanda.”.

Prossegue, argumentando que “foi publicada e sancionada a Lei n. 14.454/2022, na qual observa-se que seu objetivo primordial é, senão outro, possibilitar que, em casos excepcionais, seja possível garantir autorização para procedimentos que não constem no afamado Rol atualizado periodicamente pela Agência.”.

Nesse sentido, afirma que “a Lei nº 14.454/22, em nenhum momento, preconiza que o Rol deve ser considerado meramente exemplificativo.” Ademais, afirma que o que ocorreu foi uma negativa de realização de custeio para procedimentos que não constam no rol definidos pela ANS e, também, não há o preenchimento dos requisitos indispensáveis para custeio excepcional do procedimento, como a HIDROTERAPIA E A EQUOTERAPIA, estando ausentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência postulada.

Foram apresentadas contrarrazões (ID 24498001). É o relatório.

Decido.

O caso relatado se enquadra no disposto no art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, tendo em vista a sua correlação com o Tema nº 1.295 dos recursos repetitivos afetados no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, que tem a seguinte questão submetida a julgamento: Tema 1.295/STJ: “Possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento”.

Sendo assim, determino o sobrestamento do feito (art. 1.030, III, do CPC), utilizando-se do código do movimento (11975) de sobrestamento por recurso especial repetitivo, sendo afetado ao Tema nº 1.295 do Superior Tribunal de Justiça.

Encaminhem-se os autos ao Núcleo de Gerenciamento de Precedentes e de Ações Coletivas (NUGEPNAC), tendo em vista o disposto na Resoluções nº 235, 286 e 444 do Conselho Nacional de Justiça.

Publique-se.

Intimem-se.

Belém/PA, data registrada no sistema.

Desembargador LUIZ GONZAGA DA COSTA NETO Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Pará

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ UNIDADE DE PROCESSAMENTO JUDICIAL DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO ATO ORDINATÓRIO Por meio deste, notifica-se a parte interessada acerca da interposição de RECURSO ESPECIAL, estando facultada a apresentação de contrarrazões.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0802149-66.2023.8.14.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: A.

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F.

V., BRENDA CAROLINE FERREIRA GARCIA RELATOR(A): Desembargador RICARDO FERREIRA NUNES EMENTA Ementa: Direito civil e consumidor.

Agravo de instrumento.

Plano de saúde.

Ação de obrigação de fazer.

Transtorno do espectro autista.

Tratamento multidisciplinar.

Terapia ABA.

Dever de cobertura pelo plano de saúde.

Sessões ilimitadas.

Desprovimento.

I.

Caso em exame 1.

Agravo de Instrumento interposto por plano de saúde contra decisão que o obrigou a fornecer tratamento multidisciplinar, incluindo Terapia ABA, a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob a alegação de que a prescrição seria genérica e desarrazoada.

II.

Questão em discussão 2.

A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento multidisciplinar prescrito por médico para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sob alegação de prescrição genérica e desarrazoada.

III.

Razões de decidir 3.

Dever de cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente, em se tratando de paciente portador de transtorno global de desenvolvimento, conforme Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, independentemente do número de sessões.

Precedentes do STJ.

IV.

Dispositivo e tese 4.

Recurso conhecido e desprovido. ___________ Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no REsp: 1917411 RJ 2021/0017547-6; AgInt no AREsp n. 1.944.112/RJ.

ACÓRDÃO ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

RELATÓRIO RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara da Infância e Juventude de Belém, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência (proc. nº 0874432-91.2022.8.14.0301), movida por A.

M.

F.

V representado por BRENDA CAROLINE FERREIRA GARCIA, cujo teor dispositivo a seguir se transcreve: (...) Ante o exposto, havendo comprovada a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável à saúde e a vida da criança/adolescente, a qual necessita com urgência a realização do tratamento pleiteado, estando demonstrada a obrigação da requerida em oferecer o tratamento alhures, nos termos do art. 1º, III, art.23, inciso II, art.30, inciso VII 196, caput, e art. 227, todos da Constituição Federal, concomitante com 213, do Estatuto da Criança e do Adolescente, conjugado com art. 300 do Código de Processo Civil, , DEFIRO, PARCIALMENTE, A TUTELA DE URGÊNCIA, em consequência, DETERMINO que a Requerida forneça, de forma individualizada, o tratamento/procedimento pleiteado: Intervenção Psicológica baseada em análise do comportamento aplicada (ABA), correspondente às horas de atendimento em consultório/clínica, referente aos profissionais das especialidades de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, à criança/adolescente A.

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F.

V., diagnóstico compatível com Transtorno de Espectro Autista (TEA), conforme prescrição/laudo médico, devendo a(o) Requerida(o) para o pleno e eficaz atendimento da obrigação, se necessário, em caso de inexistência de prestador apto em sua REDE CREDENCIADA, contratar junto à REDE PARTICULAR DE SAÚDE, para efetivação da tutela jurisdicional.

No tocante ao tratamento (Terapia ABA) a ser realizado em ambiente escolar, domiciliar, por profissionais sem formação na área da saúde (psicopedagogia, musicoterapia), bem como Hidroterapia, Equoterapia, INDEFIRO, visto que a ré não possui obrigação legal e contratual para cobrir tais tratamentos fora do ambiente clínico/hospitalar/ambulatorial, suas obrigações se limitam à esfera médica e de saúde, conforme exposto acima.

Ademais, DETERMINO: I- A GRATUIDADE DA JUSTIÇA, conforme disposto no artigo 141, caput e §§1º e 2º do Estatuto da Criança e do Adolescente; II- A INTIMAÇÃO da requerida, por meio de seu representante legal, para cumprimento da presente decisão NO PRAZO DE 10 (DEZ) DIAS, a contar da sua ciência, e tão logo cumprir, informar nos autos, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA, QUE ARBITRO MODERADAMENTE, NO VALOR DE R$ 1.000,00 (mil reais), limitada à R$ 30.000,00 (trinta mil reais); sem prejuízo de responder por crime de desobediência e/ou ato atentatório a dignidade da justiça aos que descumprirem a ordem judicial, e bloqueio de contas da(o) Requerida(o) no valor equivalente suficiente para a garantia de cumprimento da obrigação, com fulcro nos arts. 77, 1º§, 2º§ e 536, caput do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais, sustenta o agravante a necessidade de reforma da decisão, tendo em vista a prescrição médica de forma genérica e desarrazoada, pois foram indicadas mais de 40 horas semanais para Terapias pelo método ABA, sem qualquer tipo de análise da criança.

Aduz a urgência em evitar o efeito multiplicador em pedidos de igual natureza, o que por si só já demonstra a probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, decorrente da gravidade da situação.

Ao final, pleiteia o provimento do recurso para reformar a decisão interlocutória.

Coube-me o feito por distribuição.

Em decisão de ID 13532515, indeferi o efeito suspensivo pleiteado.

Contrarrazões apresentadas (ID 13893483).

O Ministério Público ofertou parecer pelo total desprovimento do agravo de instrumento (ID 13968159). É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta de julgamentos da sessão do plenário virtual da 2ª Turma de Direito Privado.

Belém, 4 de novembro de 2024.

RICARDO FERREIRA NUNES Desembargador Relator VOTO VOTO 1.

Juízo de admissibilidade.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento e passo a proferir meu voto. 2.

Razões recursais.

Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer que pretende impor ao plano de saúde contratado a cobertura do tratamento prescrito pelos profissionais que acompanham o paciente.

Na hipótese, trata-se esquema terapêutico intensivo prescrito ao autor, com 7 (sete) anos de idade, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista grave, o qual compreende: Psicologia 5h, Psicopedagogia 2h, Terapia Ocupacional AVD 2h, Terapia Ocupacional Integração Sensorial 2h, Fonoaudiologia 2h, Musicoterapia 2h, Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar 20h semanais (4h diárias), 5h - destinadas a supervisão semanal de cada profissional do intensivo ABA/ treino parental para ensino de estratégias e manejo de comportamento aos pais/ devolutiva aos pais de avaliação e resultados/ reuniões com a escola, Equoterapia e Hidroterapia, conforme laudos médicos acostados aos autos principais.

O magistrado de origem concedeu parcialmente a tutela provisória de cunho antecipatório sob o argumento de que a ré não possui obrigação legal e contratual para cobrir o tratamento (Terapia ABA) a ser realizado em ambiente escolar/domiciliar, por profissionais sem formação na área da saúde (psicopedagogia, musicoterapia), bem como Hidroterapia e Equoterapia, pois suas obrigações se limitam à esfera médica e de saúde.

Defende a agravante que a prescrição médica teria sido efetuada de forma genérica e desarrazoada, cingindo-se a controvérsia recursal à análise do acerto da decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência.

Adianto que o inconformismo da Recorrente não comporta provimento, conforme as razões que passo a expor.

Inicialmente, cumpre esclarecer que a ANS, por meio da Resolução nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, tal como é acometido o ora agravante, tornando obrigatório o atendimento para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente.

Transcrevo referida norma: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022) – grifos nossos Em razão disto, o Superior Tribunal de Justiça vem entendendo pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de “Transtorno Global de Desenvolvimento”, conforme se verifica: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA E PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA.

SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

RECUSA ABUSIVA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022). 2.

No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade de a paciente ser submetida ao tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva. 3.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 1917411 RJ 2021/0017547-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 02/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/10/2023) “PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SÚMULA 182/STJ.

NÃO INCIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015 NÃO EVIDENCIADA.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES ANUAIS.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO PROVIDO.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.

Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3.

Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4.

Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp n. 1.944.112/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/11/2022, DJe de 24/11/2022.) (destaquei) Desta forma, não merece reparo a decisão agravada, na medida em que existe expressa indicação do profissional que acompanha o Recorrido acerca do tratamento adequado para preservar sua saúde, com a descrição minuciosa dos motivos que levam à requisição do tratamento, restando indevida a recusa pela operadora do plano de saúde.

De fato, neste momento processual, é razoável acolher a indicação do profissional que acompanha o enfermo, o mais capacitado dentro do seu conhecimento científico, e do conhecimento das necessidades e peculiaridades do paciente, para indicar os procedimentos adequados a garantir a sua saúde, não sendo possível adentrar na adequação do prazo da terapia prescrita, e nem indicar que é exagerada a quantidade de horas indicadas para a sua realização.

No que toca ao perigo de dano, é irrefutável que o perigo in reverso para a agravada é superior ao perigo enfatizado pela agravante, posto que estamos diante do direito à vida e à saúde, que em conjunto com o princípio do respeito à dignidade da pessoa humana deve prevalecer.

Dito isto, impõe-se o desprovimento do recurso. 1.

Dispositivo Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial, CONHEÇO do agravo de instrumento e NEGO-LHE PROVIMENTO, nos termos da fundamentação. É o voto.

Belém, RICARDO FERREIRA NUNES Relator Belém, 03/12/2024