TJPA - 0804037-02.2025.8.14.0000

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO À APELAÇÃO CÍVEL - Nº 0804037-02.2025.8.14.0000.

COMARCA: 3ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE MARABÁ.

REQUERENTE: J.

L.

C.

D.

REPRESENTANTE: ANDRESSA CARVALHO PEREIRA SANTOS.

ADVOGADO: JOSE DIOGO DE OLIVEIRA LIMA - OAB PA16448-A.

REQUERIDO: CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED OESTE DO PARA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADO: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - OAB PE16983.

ADVOGADO: FELIPE TEIXEIRA VIEIRA - OAB DF31718.

RELATOR: DES.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO À APELAÇÃO, formalizado por J.

L.

C.

D, menor impúbere, representado por sua genitora ANDRESSA CARVALHO PEREIRA SANTOS nos autos da Ação Ordinária c/c pedido de tutela antecipada movida em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL E UNIMED OESTE DO PARA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra sentença proferida pelo juízo de 1° grau nos autos do processo n° 0803571-55.2024.8.14.0028.

Eis o dispositivo, na parte que interessa a este requerimento: Quanto ao processo de nº 0803571-55.2024.8.14.0028: a) JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o feito, com resolução do mérito, no termos do art. 487, I, do CPC, para condenar solidariamente a rés CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED OESTE DO PARA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO a custearem os tratamentos e exames prescritos à parte autora, conforme recomendação médica (id 110110410), exceto quanto à equoterapia, cabendo às rés indicarem os prestadores habilitados dentro de sua rede credenciada que estejam aptos a fornecer o tratamento necessário, conforme contratado com a parte autora; na ausência de profissionais ou clínicas conveniadas que possam atender adequadamente ao beneficiário, ficam obrigadas a custearem os tratamentos fora da rede credenciada, devendo obedecer, em quaisquer casos, aos prazos previstos na norma da ANS, em sua rede conveniada ou não; Em suas razões (id. 25248354), o requerente pleiteia o efeito suspensivo ao recurso de apelação interposto, buscando a reforma da sentença que, embora favorável em parte, não assegurou a manutenção do vínculo terapêutico essencial para a evolução do paciente.

Aduz que a interrupção do tratamento nas clínicas onde o menor já possuía vínculo com os profissionais pode acarretar prejuízos irreparáveis, violando o direito à saúde garantido pela Constituição Federal.

Requerer a concessão da tutela antecipada para obrigar as rés, Central Nacional Unimed e Unimed Oeste do Pará, a restabelecerem imediatamente o tratamento médico-terapêutico (fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicomotricidade) nas clínicas particulares onde o menor já era atendido, sob pena de multa diária a ser revertida em favor do paciente. É o relatório.

Passo à análise do pedido de efeito suspensivo.

De acordo com o previsto no §4º, do art. 1.012, do CPC, o pedido de efeito suspensivo poderá ser deferido quando “o apelante demonstrar a probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação”.

No caso em apreço, entendo que, em sede de cognição sumária, não restaram demonstrados os requisitos autorizadores para concessão do efeito suspensivo.

A decisão de primeiro grau, ao determinar que as operadoras de plano de saúde forneçam o tratamento médico-terapêutico prescrito ao autor, já assegurou o direito fundamental à saúde.

Contudo, a sentença condicionou a realização do tratamento em clínicas fora da rede credenciada à comprovação da inexistência de profissionais ou estabelecimentos habilitados na rede conveniada que possam atender adequadamente às necessidades do beneficiário.

Tal entendimento se alinha com a jurisprudência dominante, que reconhece a obrigação das operadoras de planos de saúde em fornecer o tratamento necessário, mas, em regra, prioriza a prestação dos serviços na rede credenciada, ressalvando a possibilidade de atendimento fora da rede apenas em situações excepcionais, como a inexistência ou indisponibilidade de profissionais ou estabelecimentos conveniados.

Vejamos.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO.

LIMITAÇÃO.

LEGALIDADE.

SÚMULA 83/STJ.

INFORMAÇÃO AO CONTRATANTE.

REVISÃO.

SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado" (AgInt no REsp n. 2.029.281/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 6/12/2023). (AgInt no AREsp n. 2.410.714/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/3/2024, DJe de 20/3/2024.) DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO.

IMPROCEDÊNCIA.

AGRAVO NÃO PROVIDO.

I.

Caso em exame1.

Agravo interno interposto contra decisão que conheceu do agravo e conheceu em parte do recurso especial para dar-lhe provimento, restabelecendo a sentença de improcedência em ação de reembolso de despesas médico-hospitalares. 1.1.

O contrato de plano de saúde celebrado pelo demandante não contém cláusula de livre escolha do prestador. 2.

O Tribunal de origem, apesar de concluir que o tratamento em clínica não credenciada se deu por "opção do paciente", reformou a sentença de improcedência, reconhecendo o direito ao reembolso das despesas médico-hospitalares, mesmo sem urgência ou emergência. 3.

A decisão agravada considerou que, não havendo urgência ou insuficiência da rede credenciada, não é cabível o reembolso de tratamento realizado em clinica de livre escolha do usuário do plano de saúde, conforme jurisprudência pacífica do STJ.

II.

Questão em discussão4.

A questão em discussão consiste em saber se há direito ao reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, na ausência de urgência ou insuficiência da rede credenciada. 5.

A questão também envolve a análise da necessidade de inversão do ônus da prova.

III.

Razões de decidir6.

O reembolso de despesas fora da rede credenciada é restrito a situações de urgência, emergência ou insuficiência da rede, conforme jurisprudência do STJ. 7.

A escolha de clínica fora da rede credenciada foi opção do paciente, não havendo comprovação de urgência ou insuficiência da rede credenciada. 8.

O agravante não indicou a prova cuja dificuldade de produção justificaria a inversão do ônus provatório na origem. 8.1.

Dessa forma, está caracterizada a deficiência na fundamentação recursal, a teor da Súmula n. 284 do Supremo Tribunal Federal.

IV.

Dispositivo e tese9.

Agravo não provido.

Tese de julgamento: "Não havendo cláusula de livre escolha do prestador no contrato de plano de saúde, o reembolso de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada é admitido apenas em casos de urgência, emergência ou insuficiência da rede credenciada." Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI; CPC/2015, art. 373, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020; STJ, AgInt no AREsp 1.585.959/MT, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 8/8/2022. (AgInt no AREsp n. 2.570.491/PE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 14/11/2024.) A alegação de que a interrupção do vínculo terapêutico causará prejuízos irreparáveis à saúde do menor, embora relevante, não se mostra suficiente, por si só, para justificar a imposição imediata do custeio do tratamento em clínicas particulares, sem a prévia verificação da disponibilidade de profissionais qualificados na rede credenciada, conforme entendimento do STJ.

Ademais, a determinação de que o tratamento seja realizado, em primeiro lugar, na rede credenciada, visa garantir o equilíbrio contratual e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar, sem prejuízo do direito do beneficiário ao acesso a um tratamento adequado e eficaz.

Desta forma, entendo que não estão presentes os elementos que permitem a atribuição excepcional de efeito suspensivo ao recurso de apelação.

Assim, INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO à apelação interposta por J.

L.

C.

D, ATRAVÉS DE SUA REPRESENTANTE LEGAL, nos autos da Ação Ordinária c/c pedido de tutela antecipada, processo nº 0803571-55.2024.8.14.0028, mantendo, na íntegra, a eficácia da sentença do Juízo de 1º Grau, que confirmou a tutela de urgência concedida pelo juízo a quo.

Cientifique-se o Juízo de Primeiro Grau a respeito desta decisão.

Intimem-se os requeridos para ciência.

Transitado em julgado, arquivem-se.

Belém/PA, 12 de março de 2025.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Desembargador – Relator