TJPA - 0806157-18.2025.8.14.0000

PODER JUDICÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ SECRETARIA ÚNICA DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO ATO ORDINATÓRIO No uso de suas atribuições legais, a UPJ das Turmas de Direito Público e Privado intima o interessado a, querendo, oferecer contrarrazões ao Agravo Interno interposto nos presentes autos no prazo de 15 (quinze) dias, a teor do que estabelece o § 2º do art. 1.021 do Código de Processo Civil de 2015.

Belém, 15 de maio de 2025

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO – AGRAVO DE INSTRUMENTO PROCESSO N.º 0806157-18.2025.8.14.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADA: ISABELLE BITAR LELIS DOS SANTOS DE MENDONÇA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO SPRAVATO.

TRATAMENTO DE DEPRESSÃO GRAVE E RESISTENTE.

ADMINISTRAÇÃO EXCLUSIVA EM AMBIENTE HOSPITALAR.

NECESSIDADE COMPROVADA.

ROL DA ANS.

LEI Nº 14.454/2022.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória que deferiu tutela provisória para determinar o fornecimento do medicamento SPRAVATO à autora Isabelle Bitar Lelis dos Santos de Mendonça, diagnosticada com depressão grave e resistente a múltiplos tratamentos.

A decisão impugnada fundamentou-se na gravidade do quadro clínico, na ineficácia dos tratamentos anteriores, na prescrição médica expressa e na necessidade de aplicação do fármaco em ambiente hospitalar, com monitoramento profissional.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se é legítima a decisão que determinou, em sede de tutela provisória, o fornecimento do medicamento SPRAVATO por plano de saúde, ainda que não incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, diante da comprovada necessidade clínica e da exigência de administração hospitalar.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A relação entre a autora e a operadora de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS, quando preenchidos os requisitos legais.

A Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, estabelecendo que o rol da ANS é exemplificativo e que a cobertura deve ser garantida quando houver evidência científica da eficácia do tratamento ou recomendação de entidade técnica reconhecida.

O medicamento SPRAVATO possui registro na ANVISA, é indicado especificamente para depressão resistente ao tratamento e exige administração controlada em ambiente hospitalar, conforme prescrição médica e a própria bula do fármaco.

Os laudos médicos atestam que a autora preenche todos os critérios diagnósticos de depressão resistente e que os tratamentos anteriores mostraram-se ineficazes, sendo o SPRAVATO a única alternativa com resposta clínica esperada e urgente.

A operadora do plano de saúde não apresentou justificativa técnica ou científica para a recusa da cobertura, limitando-se à alegação de ausência do medicamento no rol da ANS, o que contraria a legislação vigente e a jurisprudência dominante.

A jurisprudência dos Tribunais reconhece a obrigação dos planos de saúde de fornecer medicamentos não listados na ANS quando comprovada a necessidade clínica, especialmente em casos de risco à vida ou à saúde do paciente, e quando a administração é hospitalar.

A decisão agravada observou os requisitos do art. 300 do CPC, demonstrando a probabilidade do direito e o perigo de dano, sendo escorreita sua manutenção para garantir o direito à saúde e à vida da agravada.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer o medicamento SPRAVATO, prescrito para tratamento de depressão resistente, mesmo não incluído no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia e necessidade por laudo médico.

A exigência de administração do SPRAVATO em ambiente hospitalar sob supervisão médica afasta a alegação de uso domiciliar e reforça a obrigação de cobertura pelo plano de saúde.

A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS é abusiva, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e do Código de Defesa do Consumidor.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 4º, 6º, I e VIII, e 51; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; CPC/2015, arts. 300 e 932, IV e V, “a”.

Jurisprudência relevante citada: STF, REsp 1.886.929/SP, Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, j. 08.06.2022; STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1966490, 0711386-74.2024.8.07.0001, Rel.

Fábio Eduardo Marques, j. 06.02.2025; TJDFT, 0719921-66.2023.8.07.0020, Rel.

Maria Ivatônia, j. 25.04.2024; TJ-SP, AI 2161954-84.2024.8.26.0000, Rel.

Carlos Castilho Aguiar França, j. 02.07.2024.

DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida nos autos do processo nº 0815275-85.2025.8.14.0301 – Id 138251018, que deferiu pedido de tutela de urgência para fornecimento do medicamento SPRAVATO à parte autora, diagnosticada com depressão resistente ao tratamento. (...) “A decisão recorrida foi prolatada nos seguintes termos: (...) DECIDO.

Passo a análise da tutela provisória pleiteada.

Analisando a inicial, os documentos e tudo o mais que se encontra nos autos, verifica-se que estão demonstrados de modo cristalino os requisitos legais para a concessão da tutela provisória.

Presentes os pressupostos do artigo 300 do Código de Processo Civil do Brasil, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

As provas trazidas para os autos são deveras convincentes e clamam pela tutela provisória.

No caso em análise, não resta dúvidas a respeito do dano irreparável que poderá vir sofrer a parte autora caso não receba o tratamento médico adequado.

Acerca do caso, oportuno colacionar o seguinte aresto: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

DEPRESSÃO GRAVE E REFRATÁRIA.

RISCO IMINENTE DE SUÍCIDIO.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

SPRAVATO.

REGISTRO NA ANISA E COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA.

PRESENTES.

USO EM AMBIENTE HOSPITALAR.

COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO. 1.

O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 2.

A Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso.

A despeito de não estar elencado no rol da ANS, os requisitos para a cobertura obrigatória excepcional pelo plano de saúde estão demonstrados.

Precedente: EREsp 1.886.929/SP. 3.

A recusa de cobertura de medicamento equivale a negar cobertura ao próprio tratamento da enfermidade que acomete o paciente, o qual, por sua vez, não possui a liberalidade de escolher o ambiente em que receberá tratamento, se em regime hospitalar ou domiciliar, visto que a bula é expressa, ao tratar sobre o modo de uso, devendo o fármaco pleiteado ser administrado em um estabelecimento de saúde sob observação de um profissional de saúde com monitoramento do paciente até ser considerado clinicamente estável e pronto para deixar o estabelecimento.

Precedentes do STJ. 4.

A injusta demora na autorização da solicitação para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral. 5.

Afigurando-se razoável e proporcional o valor arbitrado a título de dano moral, em observância às finalidades compensatória, pedagógica e preventiva da condenação, sem olvidar as circunstâncias da causa, o arbitramento deve ser mantido. 6.

Apelação da ré conhecida e não provida. (TJDFT, Acórdão 1966490, 0711386-74.2024.8.07.0001, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/02/2025, publicado no DJe: 28/02/2025.) No caso em análise, o laudo médico colacionado no ID nº 137735403 conclui pela ineficácia dos tratamentos anteriores, bem como atesta que o medicamento deve ser aplicado em ambiente controlado no hospital, o que demonstra a injusta negativa pela ré baseada na exclusão assistencial de fornecimento do medicamento para tratamento domiciliar. É de prudência, salvaguardada pela presença robusta de documentos e contexto fático que avigoram a presença do fumus boni juris, deferir a tutela provisória pleiteada.

Assim sendo, DEFIRO o pedido de tutela provisória, para fins de que a ré forneça o medicamento SPRAVATO, conforme indicação médica, dentro do prazo de 5 dias.

Em caso de descumprimento, arbitro multa diária no valor de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 50.000,00.

Cite(m)-se o (a)(s) requerido(a)(s), para contestar(em) todos os termos do pedido, se assim o desejar(em), dentro do prazo de 15 (quinze) dias, devendo constar no mandado que, não sendo contestados todos os termos do pedido, presumir-se-ão aceitos como verdadeiros os fatos articulados pelo autor(a)(es) (artigo 344, do CPC).

Expeça-se tudo o que for necessário para o cumprimento desta decisão.

Cumpra-se o mandado em regime de urgência.

Servirá o presente por cópia digitada como mandado, na forma do Provimento n°003/2009 da Corregedoria da Região Metropolitana de Belém.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Belém, datado e assinado eletronicamente.

JOSINEIDE GADELHA PAMPLONA MEDEIROS Juíza de Direito titular da 1ª Vara Cível e Empresarial da Capital (...) Na origem trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e pedido de tutela antecipada, ajuizada por ISABELLE BITAR LELIS DOS SANTOS DE MENDONÇA contra a UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com o objetivo de obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento SPRAVATO para tratamento de depressão resistente ao tratamento (DRT), bem como indenização por danos morais em razão da recusa injustificada da cobertura.

A autora alega que: Enfrenta quadro severo de depressão resistente ao tratamento, com histórico de múltiplas tentativas terapêuticas sem sucesso; Apresenta sintomas graves como anedonia, prejuízo cognitivo, ideação negativa e rebaixamento de humor; Seu psiquiatra prescreveu o uso do medicamento Spravato (escetamina nasal), por ser considerado, no momento, o único tratamento eficaz com resposta rápida; O medicamento é aprovado pela ANVISA para tratamento da condição e deve ser administrado em ambiente clínico/hospitalar monitorado; Solicitou administrativamente à operadora o fornecimento do medicamento, mas o pedido foi indeferido sem justificativa formal e de forma desrespeitosa; A negativa de cobertura configura prática abusiva, em desacordo com o Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 9.656/98; A jurisprudência nacional já reconhece a obrigação dos planos de custear medicamentos como o Spravato em casos excepcionais como o da autora.

Invocando o princípio da dignidade da pessoa humana, o direito à saúde e o dever de boa-fé contratual, sustenta a responsabilidade objetiva do plano de saúde por ato ilícito e requer a reparação do dano moral sofrido.

PEDIDOS FORMULADOS NA INICIAL A autora requer: a) Concessão da tutela antecipada, para obrigar a ré a autorizar e fornecer imediatamente o medicamento SPRAVATO, conforme prescrição médica, sob pena de multa; b) Condenação da ré à obrigação de fazer, qual seja, o custeio integral do tratamento com o medicamento SPRAVATO em ambiente controlado, conforme prescrição e laudo médico; c) Condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, em razão dos constrangimentos e sofrimento psíquico causados pela recusa indevida da cobertura; d) Deferimento dos benefícios da justiça gratuita, em razão das dificuldades financeiras da autora e dos altos custos com tratamento médico próprio e do filho com TEA; e) Citação da ré para, querendo, apresentar contestação no prazo legal, sob pena de revelia; f) Inversão do ônus da prova, com base no artigo 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor; g) Protesta por todos os meios de prova em direito admitidos, incluindo documentos, depoimento pessoal da representante legal da ré, testemunhas e juntada de novos documentos; h) Atribuição do valor da causa em R$ 50.000,00.

Sobreveio a decisão agravada, no Id 138251018, dos autos de origem.

Irresignada a agravante UNIMED DE BELÉM interpôs o presente recurso de agravo de instrumento, no Id 25862366, aduzindo: RAZÕES RECURSAIS O medicamento requerido (SPRAVATO) não consta no Rol da ANS e é de uso domiciliar, não estando incluído nas hipóteses de cobertura obrigatória; A decisão afronta os artigos 10 e 12 da Lei nº 9.656/1998 e as disposições da RN nº 465/2021 da ANS, que regulam a saúde suplementar; O rol da ANS é taxativo, conforme jurisprudência consolidada pelo STJ e pela nova redação legal trazida pela Lei nº 14.454/2022; A cobertura obrigatória só é exigível para medicamentos antineoplásicos orais ou em contexto de internação hospitalar ou home care, o que não é o caso dos autos; A concessão indiscriminada de medicamentos não previstos em norma ou contrato gera risco de colapso econômico do setor de saúde suplementar (periculum in mora inverso); A mera prescrição médica não é suficiente para obrigar a operadora a custear tratamentos fora das hipóteses legais e contratuais.

PEDIDOS DO AGRAVANTE A agravante UNIMED BELÉM requer: a) Concessão de efeito suspensivo ao agravo, para suspender os efeitos da decisão agravada e desobrigar o custeio do medicamento SPRAVATO; b) Intimação da parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal; c) No mérito, provimento total do agravo, com a consequente reforma da decisão interlocutória que deferiu a tutela provisória, reconhecendo a legalidade da negativa de cobertura.

Vieram-me conclusos. É o relatório.

Decido.

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço dos recursos em sua integralidade.

Com efeito, de acordo com o artigo 932, inciso IV e V alíneas “a”, do NCPC, o relator do processo está autorizado em demandas repetitivas apreciar o mérito recursal, em decisão monocrática, referida previsão está disciplinada no art. 133, do Regimento Interno desta Corte, que visa dar cumprimento ao dispositivo legal imposto no art. 926, §1º, do NCPC.

Vejamos: Art. 926.

Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente. § 1o Na forma estabelecida e segundo os pressupostos fixados no regimento interno, os tribunais editarão enunciados de súmula correspondentes a sua jurisprudência dominante.

Gize-se, ainda, que tais decisões têm por finalidade desafogar os Órgãos Colegiados, buscando dar mais efetividade ao princípio da celeridade e economia processual, sem deixar de observar, por óbvio, as garantias constitucionais do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa.

Assim, plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, porque há autorização para tanto no sistema processual civil vigente.

A controvérsia recursal consiste em saber se a UNIMED BELÉM está obrigada a custear o medicamento SPRAVATO, prescrito para tratamento de depressão resistente.

A recorrente sustenta que o rol é taxativo e que o fármaco é de uso domiciliar, excluído da cobertura obrigatória, enquanto a recorrida defende que, diante da gravidade do quadro, da prescrição médica, da necessidade de aplicação em ambiente controlado e da nova legislação (Lei nº 14.454/2022), o fornecimento é obrigatório.

Em que pese a insurgência da ora agravante, observa-se que o Juízo a quo ao conceder a tutela provisória de urgência, acertadamente vislumbrou a presença dos elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, por se tratar de doença grave/incapacitante, em que a falta de tratamento pode agravar a situação ou inviabilizar a melhora do paciente.

O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela lei nº 9.656/1988 a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde.

Compulsando os autos, conclui-se estar demonstrado que a autora é portadora de DEPRESSÃO GRAVE RECORRENTE, RESISTENTE AOS TRATAMENTOS (CID-10) = F-33.2, conforme laudos médicos de ID 137735402, págs. 1/8 e 137735403, págs.1/7, conforme o trecho que destaco a seguir: (...) A PACIENTE ISABELLE BITTAR LELIAS DOS SANTOS MENDONÇA, NASCIDA EM 05-01-1979, É PORTADORA DE DEPRESSÃO RESISTENTE AO TRATAMENTO (DRT) CONFORME PROTOCOLOS CLÍNICOS.

ELA PREENCHE TODOS OS CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DA CONDIÇÃO, QUE ATINGA UM TERÇO DOS PACIENTES DEPRESSIVOS, CONFORME APONTA A ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA (ABP).

JÁ FEZ USO DE DIVERSOS ANTIDEPRESSIVOS E POTENCIALIZADORES ANTIDEPRESSIVOS AO LONGO DA VIDA, JAMAIS LOGRANDO MELHORA CLÍNICA SATISFATÓRIA.

NOS ÚLTIMOS MESES, OBSERVA-SE UM AGRAVAMENTO SIGNIFICATIVO DE SEU QUADRO CLÍNICO, CARACTERIZADO POR REBAIXAMENTO PRONUNCIADO DE HUMOR, ELEVADÍSISMA ANSIEDADE, APATIA, ANEDONIA (INCAPACIDADE DE VIVENCIAR PRAZER), HIPOPRAGMATISMO, INÚMERAS ALTERAÇÕES COGNITIVAS E DISCURSO COM PENSAMENTOS DE MENOS VALIA.

APRESENTA TAMBÉM DIFICULDADES DE MEMORIZAÇÃO E CONCENTRAÇÃO, O QUE TEM COMPROMETIDO SIGNIFICATIVAMENTE A SUA ROTINA PROFISSIONA / PRODUTIVIDADEL E QUALIDADE DE VIDA.

APESAR DE DIVERSOS TRATAMENTOS COM DIFERENTES ANTIDEPRESSIVOS E POTENCIALIZADORES NO DECORRER DO TEMPO, INCLUINDO BUPROPIONA, ESCITALOPRAM, VENLAFAXINA, DULOXETINA, DESVENLAFAXINA, ENTRE OUTROS, NÃO HOUVE RESPOSTA/ REMISSÃO SATISFATÓRIA.

ATUALMENTE, A PACIENTE ESTÁ EM USO DE DESVENLAFAXINA 100 MG; ARIPIPRAZOL 10 MG; LAMOTRIGINA 200 MG; ARMODAFINILA 250 MG, ALCANÇANDO A DOSE MÁXIMA TOLERADA DESSES MEDICAMENTOS, PORÉM SEM MELHORA CLÍNICA.

EXISTEM MARCANTES PREJUÍZOS À VIDA SOCIAL E LABORAL. (...) Analisando os autos, observa-se que a decisão recorrida está escorreita, haja vista que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado para o agravado.

Com efeito, não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto.

Ademais, conforme Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51 do CDC.

SÚMULA 608 STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Assim, a recusa é ilegítima, devendo o plano de saúde custear o tratamento indicado pelos médicos que atendem a paciente, diagnosticado com DEPRESSÃO GRAVE RECORRENTE, RESISTENTE AOS TRATAMENTOS (CID-10) = F-33.2, conforme laudos médicos de ID 137735402, págs. 1/8 e 137735403, págs.1/7.

Nesse sentido, a jurisprudência sobre o tema: Ementa: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE .

AUTOGESTÃO.

MEDICAMENTO SPRAVATO.

FORNECIMENTO AMBULATORIAL.

QUADRO DEPRESSIVO GRAVE RESISTENTE .

RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.

LEI N. 9.656/98 .

ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

IRRELEVÂNCIA.

TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE .

NECESSIDADE E URGÊNCIA COMPROVADAS.

INEFICÁCIA DAS ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS.

ILICITUDE DA RECUSA.

COBERTURA DEVIDA . 1.

O Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1 .1.

A empresa do plano de saúde como entidade de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. 2.

A Lei n . 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, § 4º). 3 .

Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza apenas exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais . 4.

Não obstante seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. 4.1 .

Em observância aos fins sociais do contrato, incumbe à ré garantir o direito à saúde, reconhecendo a competência do médico responsável pelo acompanhamento da autora, para determinar a extensão de suas necessidades, sendo ilícita a recusa da emissão da respectiva autorização de cobertura pela operadora do plano de saúde. 5.

Observado, no caso concreto, que a operadora do plano de saúde, ao se recusar a emitir autorização para cobertura do tratamento ambulatorial com o fármaco SPRAVATO (Cloridrato de Escetamina Intranasal), prescrito para redução dos sintomas depressivos resistentes e redução do risco de autoextermínio, limitou-se a afirmar que o procedimento recomendado não se encontra previsto no rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sem indicar qualquer justificativa de caráter técnico ou científico para tanto, tem-se por configurada a ilicitude de sua conduta. 6 .

Apelação Cível conhecida e não provida.

Honorários de sucumbência majorados. (TJ-DF 0734823-81.2023 .8.07.0001 1839656, Relator.: CARMEN BITTENCOURT, Data de Julgamento: 05/04/2024, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 23/04/2024) Agravo de instrumento – Obrigação de fazer - Plano de saúde – Fornecimento de medicamento Spravato -Diagnóstico de transtorno depressivo recorrente, com quadro de depressão resistente e ideação suicida.

Expressa indicação médica – Insurgência do plano de saúde contra decisão que deferiu a tutela de urgência – Recusa abusiva – Medicamento que não é de uso domiciliar, mas restrito, devendo ser administrado em ambiente hospitalar e com acompanhamento por profissional da saúde – Perigo de dano irreparável diante do estado de saúde da agravada - Sessões de Estimulação Magnética Transcraniana que não foram objeto de pedido médico e deve ser afastada - Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21619548420248260000 Caçapava, Relator.: Carlos Castilho Aguiar França, Data de Julgamento: 02/07/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/07/2024) Ementa: CONSUMIDOR.

PLANO/SEGURO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

SPRAVATO .

USO HOSPITALAR/AMBULATORIAL.

NEGATIVA ILÍCITA.

ATENDIMENTO DOS REQUISITOS CONTIDOS NO § 13 DO ART. 10 DA LEI 9 .656/98 PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO CONTIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

A Lei 14 .454 que alterou a Lei 9.656 impôs, por um lado, ao médico que justifique de maneira detalhada e lastreada em robusta evidência científica sua prescrição para determinado paciente, e, por outro, que os planos/seguros de saúde analisem as justificativas apresentadas para averiguar se se ajustam ou não aos incisos I ou II do § 13 do artigo 10 da Lei 9656, não sendo mais legítimo apenas dizer que o medicamento não consta do Rol de Procedimentos da ANS. 2.

No caso, a pretensão deduzida pela autora em juízo atendeu, de maneira completa, ao contido no § 13 do artigo 10 da Lei 9656, uma vez que trouxe sólido relatório médico, detalhando a história clínica da paciente, evidências científicas, além de definição de plano terapêutico, demonstrando, de maneira inequívoca, a necessidade da administração do medicamento spravato, mesmo que não contido no Rol de Procedimentos da ANS .

Desse modo, a resistência do seguro saúde réu à pretensão deduzida pela autora em juízo no sentido de ser-lhe fornecido o medicamento spravato não se mostra justificada, motivo pelo qual a r. sentença deve ser mantida. 3.

Recurso conhecido e desprovido . (TJ-DF 0719921-66.2023.8.07 .0020 1853074, Relator.: MARIA IVATÔNIA, Data de Julgamento: 25/04/2024, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 08/05/2024) Cumpre ainda ressaltar, que no dia 21/09/2022, foi publicada a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que tornou o rol da ANS exemplificativo, alterando o art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que passaram a ter a seguinte redação: § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR) Dessa forma, conclui-se que a irresignação da Agravante não encontra guarida na lei e na jurisprudência dominante.

Além disso, com avanço da tecnologia na área da Medicina é impossível a operadora de saúde prever quais procedimentos são passíveis de cobertura ou não.

Por esta razão que a ANS vem atualizando o rol de procedimentos determinando a cobertura obrigatória pelos planos de saúde independentemente do tipo de contrato celebrado entre as partes.

Com efeito, restou demonstrada e reconhecida nos autos, a necessidade de a autora/agravada, portadora de DEPRESSÃO GRAVE RECORRENTE, RESISTENTE AOS TRATAMENTOS (CID-10) = F-33.2, conforme laudos médicos de ID 137735402, págs. 1/8 e 137735403, págs.1/7 fazer uso do medicamento SPRAVATO, prescrito para tratamento de depressão resistente, ante a ineficácia dos fármacos anteriormente ministrados à paciente.

Conquanto sustente a ré/agravante UNIMED DE BELÉM que o rol é taxativo e que o fármaco é de uso domiciliar, excluído da cobertura obrigatória, compete tão somente ao médico, que tem contato direto com o paciente e acompanha o seu tratamento decidir pela opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como se o procedimento tem ou não caráter de urgência, restando claro nos laudos colacionados o caráter urgente do tratamento e a sua administração em ambiente hospitalar.

Portanto, existindo risco de dano reverso à agravada e estando presentes os requisitos que autorizam a antecipação de tutela na origem, escorreito o interlocutório guerreado que concedeu a tutela de urgência para que a ré forneça o medicamento SPRAVATO, conforme indicação médica, dentro do prazo de 5 dias, sob pena multa diária no valor de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 50.000,00.

Ademais, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, inexiste razões plausíveis para a reforma do decisum, não podendo a parte Agravante se eximir de cumprir o que determina a decisão agravada.

DISPOSITIVO Ante o exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos da fundamentação.

Não cabe a fixação de honorários sucumbenciais recursais em sede de Agravo de Instrumento se não há decisão terminativa ou extintiva do feito (art. 85, §§1º e 11, CPC), devendo estes serem fixados quando do julgamento da ação principal pelo Douto Juízo a quo.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a interposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do CPC.

P.R.I.C.

Belém/PA, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora