TJPA - 0813698-05.2025.8.14.0000

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0813698-05.2025.8.14.0000 COMARCA: BELÉM/PA AGRAVANTE: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB PA11270-A AGRAVADO: LUCIA MARIA DE CASTRO CARVALHO ADVOGADO: MARCOS TAKAKI NOBUMASA - OAB PA25393 RELATOR: DES.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO D E C I S Ã O M O N O C R Á T I C A DES.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA DE URGÊNCIA.

FORNECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS.

PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

PACIENTE IDOSA COM FRATURAS GRAVES E DOENÇAS DEGENERATIVAS.

NEGATIVA DE COBERTURA PARCIAL FUNDADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA.

IMPOSSIBILIDADE.

INGERÊNCIA INDEVIDA NA ATIVIDADE MÉDICA.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME: Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento integral de materiais indicados por médico assistente para cirurgia de revisão da coluna de paciente idosa com fraturas vertebrais e comorbidades.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Verificar a legalidade da negativa parcial de cobertura, com base em parecer de junta médica da operadora, diante de prescrição fundamentada de médico assistente que acompanha o caso.

III.

RAZÕES DE DECIDIR: Diante da urgência e da gravidade do quadro clínico, bem como da expressa indicação médica quanto à imprescindibilidade dos materiais cirúrgicos, mostra-se abusiva a recusa de cobertura pela operadora.

A jurisprudência do STJ veda a interferência da operadora na conduta médica e reconhece a ilicitude da negativa de fornecimento de materiais essenciais ao sucesso do procedimento.

IV.

DISPOSITIVO E TESE: Recurso conhecido e não provido.

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de LUCIA MARIA DE CASTRO CARVALHO, contra decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA, nos autos do processo nº 0858568-08.2025.8.14.0301, que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento, no prazo de 48 horas, de todos os materiais indicados por médico particular da autora, para realização de cirurgia de revisão da coluna, sob pena de multa diária.

Em suas razões (Id. 28144698, fls. 1-17) o agravante sustenta, em síntese, que a decisão agravada não observou os requisitos legais para concessão da tutela de urgência, em especial a probabilidade do direito.

Alega que autorizou o procedimento cirúrgico e parte dos materiais solicitados, negando apenas os itens considerados desnecessários ou potencialmente prejudiciais, com base em parecer técnico emitido por junta médica imparcial, composta por especialistas, inclusive desempatador externo.

Argumenta que não houve negativa arbitrária, mas sim exercício legítimo da prerrogativa contratual e regulamentar de avaliar a indicação técnica dos materiais.

Por isso, pleiteia a concessão de efeito suspensivo e a posterior reforma da decisão. É o relatório.

Decido monocraticamente.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, passo a análise do mérito do agravo de instrumento.

Não obstante as razões apresentadas pelo agravante, entendo que o presente recurso não comporta provimento.

Conforme se depreende dos documentos acostados aos autos, a parte autora, ora agravada, pessoa idosa com 68 anos, foi diagnosticada com osteoporose severa e anemia crônica.

Após sofrer uma queda doméstica, identificaram-se fraturas vertebrais nas regiões torácicas (T8 e T10), agravadas por quadro preexistente de escoliose degenerativa toracolombar em estágio avançado, conforme relatório médico de Id. 146262533.

Diante da gravidade do quadro clínico e da urgência no tratamento, o médico assistente da paciente prescreveu procedimento cirúrgico de revisão com extensão da estabilização vertebral, indicando, de forma expressa, a necessidade de utilização de materiais específicos para garantir a segurança e a eficácia da intervenção.

A operadora de saúde, embora tenha autorizado o procedimento cirúrgico principal, recusou o fornecimento de materiais considerados essenciais pelo médico assistente, quais sejam, as fitas e clamps do sistema Jazz Band, o sistema de auto-transfusão sanguínea, o kit de lavagem pulsátil e o eletrodo de microcorte, todos sob a justificativa de parecer técnico emitido por sua junta médica interna.

Diante da negativa, o médico responsável pela paciente manifestou-se de forma categórica, nos seguintes termos: “Permanecendo inalterada a decisão da operadora, declaro que não será possível tecnicamente realizar o procedimento com segurança e efetividade diante das restrições impostas”. (Id. 146262533).

Diante desse cenário, a autora, ora agravada, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência.

Em análise da postulação, o juízo de origem deferiu a tutela antecipada para determinar que a operadora providenciasse, no prazo de 48 horas, o fornecimento dos materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente, sob pena de multa diária, considerando a urgência e a gravidade do quadro clínico apresentado (Id. 146265368).

Assim, ao menos neste momento processual, entendo acertada a decisão do juizo de origem, uma vez que tratando-se de materiais cuja imprescindibilidade foi expressamente reconhecida pelo médico assistente da paciente, não há como se admitir a recusa de cobertura por parte da operadora de saúde, sobretudo quando se trata de itens essenciais ao êxito da intervenção e à preservação da saúde e da vida da beneficiária.

A negativa de fornecimento, neste contexto, configura ingerência indevida e inadequada na atividade médica, circunstância reiteradamente rechaçada pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO.

DOENÇA COBERTA PELO PLANO.

CONDUTA ABUSIVA.

DANO MORAL.

OCORRÊNCIA.

VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE.

SÚMULA 7/STJ. 1.

Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde.

Precedentes do STJ. 2.

A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2.

Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.

Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

ROL TAXATIVO DA ANS.

FALTA DE PREQUESTIONAMENTO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1.

Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial, em razão da falta de impugnação específica de fundamentos decisórios.

Reconsideração. 2.

Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 3.

Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido na petição de recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, porquanto ausente o indispensável prequestionamento.

Aplicação das Súmulas 282 e 356 do STF. 4.

A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor.

Precedentes. 5.

De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 6.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 1904959 SP 2021/0160683-7, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 14/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022).

No mesmo sentido vem decidindo este Egrégio Tribunal.

Vejamos: AGRAVO INTERNO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

PRECEDENTES DO STJ.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA SOBRE ENTENDIMENTO DO PLANO DE SAÚDE.

RECURSO DESPROVIDO. (TJ-PA - AI: 08057557320218140000, Relator: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 22/11/2021, 1ª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 01/12/2021, grifo nosso).

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO – 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE (REMOÇÃO DE TUMOR BENIGNO NO TERCEIRO DEDO DO PÉ ESQUERDO).

LIMINAR QUE DEFERE O PEDIDO DO AUTOR, DETERMINANDO QUE O REQUERIDO AUTORIZE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, COM TODOS OS MATERIAIS NECESSÁRIOS À PROGRAMAÇÃO CIRÚRGICA, SOB PENA DE MULTA.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE QUE NÃO SE JUSTIFICA.

BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

I- Recusar a cobertura dos instrumentos imprescindíveis à cirurgia, consentida pelo plano, é recusar o objeto do próprio contrato celebrado entre as partes.

Não se pode negar ao consumidor o direito à adequada cirurgia, assim como os elementos que compõem tal procedimento, sob pena de quebra dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, além do dever lateral de colaboração que deve nortear as relações contratuais, de modo que inadmissível a recusa na liberação do material, tal como realizada.

II- RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, MANTENDO A DECISÃO AGRAVADA EM TODOS OS SEUS TERMOS. (TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08012247020238140000 17854926, Relator.: GLEIDE PEREIRA DE MOURA, Data de Julgamento: 23/01/2024, 2ª Turma de Direito Privado).

Neste sentido, é irrelevante o parecer desfavorável da junta médica contrário ao material cirúrgico indicado pelo médico assiste.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA ANTECIPADA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE FIXAÇÃO ENDOSCÓPICA DAS PARS ARTICULARES DE L5.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

PROCEDIMENTO INCORPORADO.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME: Agravo de instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão que deferiu tutela antecipada para determinar o custeio de procedimento cirúrgico de fixação endoscópica das pars articulares de L5, indicado por médico assistente da beneficiária.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Verificar a legalidade da recusa de cobertura do procedimento indicado, à luz do contrato firmado, da legislação aplicável aos planos de saúde e da jurisprudência dos tribunais superiores.

III.

RAZÕES DE DECIDIR: Constatado que o procedimento cirúrgico prescrito encontra-se previsto no Rol de Procedimentos da ANS, e que sua indicação se deu por profissional que acompanha a evolução do quadro clínico da beneficiária, mostra-se abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente em parecer de junta médica.

A jurisprudência do STJ estabelece que as operadoras de saúde não podem restringir o tratamento indicado para enfermidade coberta, tampouco se sobrepor à conduta médica.

Preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, mantém-se a tutela deferida.

IV.

DISPOSITIVO E TESE: Recurso conhecido e desprovido. (TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08062135120258140000 26666028, Relator.: CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO, Data de Julgamento: 08/05/2025, 1ª Turma de Direito Privado) Pelo exposto, com fundamento no art. 932, IV, do CPC c/c art. 133, XI, “d”, do Regimento Interno deste Tribunal, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao presente recurso de Agravo de Instrumento.

P.R.I.

Oficie-se no que couber.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se.

Belém/PA, 14 de julho de 2025.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Desembargador – Relator