TJPA - 0802299-25.2022.8.14.0051

PODER JUDICÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ SECRETARIA ÚNICA DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO ATO ORDINATÓRIO No uso de suas atribuições legais, a UPJ das Turmas de Direito Público e Privado intima o interessado a, querendo, oferecer contrarrazões ao Agravo Interno interposto nos presentes autos no prazo de 15 (quinze) dias, a teor do que estabelece o § 2º do art. 1.021 do Código de Processo Civil de 2015.

Belém, 31 de julho de 2025

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO VARA DE ORIGEM: 1ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE SANTARÉM – PA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0802299-25.2022.8.14.0051 APELANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.A.

APELADO: VICTOR GODOY FIGUEIRA, REPRESENTADO POR JANDERSON FIGUEIRA DOS SANTOS RELATORA: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE SAÚDE INFANTIL.

APRAXIA DE FALA.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.

REEMBOLSO PARCIALMENTE COMPROVADO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido formulado por menor, representado por seu genitor, para compelir a operadora ao custeio integral de tratamento fonoaudiológico e terapia ocupacional, reembolso de despesas já arcadas, e indenização por danos morais.

A sentença reconheceu a omissão da operadora quanto à prestação de serviço essencial à saúde do menor, determinando o reembolso das despesas médicas, o custeio do tratamento prescrito e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há seis questões em discussão: (i) verificar a existência de interesse processual diante da alegação de ausência de negativa formal de cobertura; (ii) definir a obrigatoriedade de cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS; (iii) apurar a suficiência das provas relativas aos gastos médicos e o dever de reembolso; (iv) analisar a existência e a adequação da indenização por dano moral; (v) examinar a proporcionalidade da multa cominatória fixada; (vi) estabelecer o índice de correção monetária aplicável à condenação.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A existência de prescrição médica para o tratamento e a ausência de comprovação pela operadora da oferta tempestiva e de atendimento configuram pretensão resistida, ainda que não tenha havido negativa formal expressa, caracterizando o interesse processual. 4.

A Lei nº 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, impondo à operadora o dever de cobertura de tratamentos eficazes e prescritos por profissional habilitado, mesmo que não expressamente listados, como no caso de apraxia de fala infantil. 5.

Os documentos acostados aos autos comprovam apenas parcialmente as despesas alegadas, sendo reconhecido apenas o direito ao reembolso de R$ 873,16, correspondente à diferença entre o valor efetivamente comprovado (R$ 1.000,00) e o montante já reembolsado (R$ 126,84), conforme previsão contratual e orientação do STJ. 6.

A negativa tácita de cobertura, diante da urgência do tratamento e da condição do menor, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando violação à boa-fé objetiva e gerando dano moral indenizável.

O valor de R$ 10.000,00 revela-se adequado à finalidade compensatória e pedagógica da reparação. 7.

A multa cominatória de R$ 500,00 por dia, limitada a 30 dias, mostra-se proporcional diante da urgência da obrigação imposta e da finalidade de coação ao cumprimento da prestação de fazer. 8.

Com o advento da Lei nº 14.905/2024 e o entendimento consolidado no STJ, deve-se adotar a Taxa Selic como índice legal único para correção monetária e juros, substituindo-se o IGPM fixado na sentença.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1.

O interesse de agir se configura quando há omissão da operadora em fornecer tratamento prescrito, ainda que ausente negativa formal. 2.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, devendo a operadora custear tratamento prescrito com respaldo técnico, mesmo que não incluído expressamente. 3.

O reembolso de despesas médicas exige comprovação documental idônea, sendo devida apenas em relação ao valor efetivamente demonstrado nos autos. 4.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial a menor gera dano moral indenizável. 5.

A multa cominatória é legítima e proporcional quando destinada a compelir o cumprimento de obrigação de fazer em favor de menor em situação de vulnerabilidade. 6.

A Taxa Selic é o índice aplicável para fins de atualização monetária e juros legais, nos termos da Lei nº 14.905/2024.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, 14 e 51; CPC, arts. 373, I; 536; 537; CC, arts. 389, 397 e 406 (com redação da Lei nº 14.905/2024); Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.990.471/DF, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, j. 11.04.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.471.730/DF, Rel.

Min.

Raul Araújo, j. 20.08.2019; STJ, AgInt no REsp 1.925.823/DF, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 16.11.2021; STJ, AgInt no REsp 1.837.756/PB, Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, j. 31.08.2020.

DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A., em face de sentença prolatada pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Santarém/PA, nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais c/c Tutela Antecipada ajuizada por Victor Godoy Figueira, representado por seu genitor Janderson Figueira dos Santos, que julgou parcialmente procedente a demanda, determinando o reembolso integral de despesas médicas, o custeio direto do tratamento fonoaudiológico e a condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além das verbas de sucumbência.

BREVE RETROSPECTO O autor ajuizou ação de indenização por danos morais e materiais com pedido de tutela antecipada, informando que é beneficiário de plano de saúde da ré, cujo contrato custa mensalmente R$ 2.346,20.

Após o diagnóstico de Transtorno de Linguagem e Apraxia de Fala na Infância, a fonoaudióloga recomendou tratamento intensivo com cinco sessões semanais.

A ré alegou ausência de profissionais habilitados em sua rede credenciada, o que levou o autor a custear o tratamento por meios próprios.

Relata que a consulta inicial em Belo Horizonte, realizada em janeiro de 2021, custou R$ 1.000,00, tendo sido reembolsados apenas R$ 126,84.

Desde fevereiro de 2021, o autor realiza cinco sessões semanais de fonoaudiologia em Santarém, ao custo unitário de R$ 140,00, totalizando R$ 700,00 por semana, com valor acumulado de R$ 16.800,00 até a data da petição.

Além disso, passou a custear terapia ocupacional três vezes por semana, também ao valor de R$ 140,00 por sessão, totalizando R$ 420,00 semanais e acumulando até então o montante de R$ 10.080,00.

Aduz que houve falha na prestação de serviço e alegam que a conduta da ré gerou danos materiais, correspondentes aos gastos médicos, e danos morais, pelos transtornos causados e o impacto na saúde e qualidade de vida da criança.

Também invocam o dano pelo desvio produtivo, pela perda de tempo útil e frustração gerada pela omissão da ré.

Requereu a concessão de tutela de urgência para custeio imediato do tratamento de fonoaudiologia e terapia ocupacional do menor Victor Godoy Figueira; o reembolso integral dos valores já pagos, no total de R$ 27.880,00; a concessão da justiça gratuita; a inversão do ônus da prova; a citação da ré para apresentar defesa; a confirmação da tutela e condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais e materiais no valor de R$ 27.880,00, com correção pelo IGPM e juros de 1% ao mês; Na contestação a seguradora refutou a existência de negativa formal de cobertura, sustentando a aplicação da cláusula contratual de reembolso e ausência de prova de efetiva recusa ou ilicitude.

Afirmou, ainda, a ausência de danos morais e impugnou a multa e o índice de correção.

O juízo a quo, entendendo configurada a omissão da operadora quanto à obrigação de prestação de serviço médico essencial, julgou parcialmente procedente o pedido, deferindo o reembolso das despesas médicas, condenando ao custeio do tratamento e à indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00, além de multa cominatória.

Transcrevo o dispositivo da sentença objurgada (id.24548152): Ante o exposto, julgo parcialmente procedente o pedido formulado por Victor Godoy Figueira, representado por Janderson Figueira dos Santos, em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A., nos seguintes termos: Determino que a ré custeie integralmente o tratamento de fonoaudiologia e terapia ocupacional do autor, na frequência recomendada pelos laudos médicos, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a 30 dias, caso haja descumprimento.

Condeno a ré a reembolsar o autor todos os valores comprovadamente pagos referentes ao tratamento realizado a partir de fevereiro de 2021, devidamente corrigidos pelo índice IGPM desde cada desembolso e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

Condeno a ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a serem corrigidos monetariamente desde a data desta sentença e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação.

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Em caso de eventual apelação, intime-se a parte adversa para as contrarrazões, encaminhando-se, em seguida, ao Tribunal de Justiça.

P.R.I. e certificado o trânsito em julgado, arquive-se, observadas as formalidades legais.

Por questão de eficiência processual, SERVIRÁ a presente sentença como MANDADO/OFÍCIO, nos termos dos Provimentos nº 03/2009 da CJRMB e da CJCI do Tribunal de Justiça do Estado do Pará (TJPA).

Santarém/PA, data registrada no sistema. inconformada, a parte ré, Sul América Companhia de Seguro Saúde, interpôs recurso de apelação (ID.24548154) contra a sentença que a condenou ao custeio integral do tratamento de saúde do autor, ao reembolso das despesas já realizadas, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, e ao pagamento das custas e honorários advocatícios.

Aduz, preliminarmente, que a sentença deve ser reformada por ausência de pressupostos processuais, sustentando a carência de ação por inexistência de pretensão resistida, visto que não houve negativa formal de cobertura nem solicitação administrativa por parte do autor.

Sustenta, no mérito, que o contrato firmado entre as partes está sujeito à Lei nº 9.656/98 e aos limites do Rol de Procedimentos da ANS, de forma que não é possível impor à operadora o custeio de serviços ou terapias que não estejam previstos contratualmente.

Afirma que o autor não comprovou que efetivamente pagou os valores reclamados, o que inviabiliza o direito ao reembolso, alertando para o risco de fraudes e para os impactos negativos no equilíbrio econômico do sistema de saúde suplementar.

Alega que não houve dano moral indenizável, pois a conduta da operadora não foi abusiva e não houve negativa de cobertura.

Afirma que a jurisprudência é pacífica no sentido de que o mero inadimplemento contratual não configura, por si só, dano moral.

De forma subsidiária, requer a redução do valor arbitrado, considerando que os R$ 10.000,00 fixados em sentença são desproporcionais diante das circunstâncias do caso.

Requer, ainda, a substituição do índice de correção monetária, determinado na sentença como IGPM, pela Taxa Selic, em conformidade com o entendimento firmado pelo STJ no REsp nº 1795982/SP e a nova redação dada pela Lei nº 14.905/2024, que define a Selic como índice legal.

Por fim, impugna a multa diária de R$ 500,00 imposta na sentença, requerendo sua redução para R$ 100,00 por dia, limitada a R$ 5.000,00, por considerar o valor fixado excessivo e desproporcional ao caso.

Em contrarrazões o apelado sustenta que houve reembolso ínfimo frente aos gastos, o que comprometeu o orçamento familiar e inviabilizou a continuidade do tratamento, justificando a condenação por danos morais. É o relatório.

DECIDO.

Inicio a presente manifestação analisando a possibilidade do julgamento do recurso em decisão monocrática.

Com efeito, de acordo com o artigo 932, inciso IV, alínea “a”, do CPC, o relator está autorizado, em demandas repetitivas, a apreciar o mérito recursal em decisão monocrática.

Referida previsão encontra amparo no art. 133 do Regimento Interno desta Corte, o qual visa dar cumprimento ao comando legal previsto no art. 926, §1º, do CPC: Art. 926.

Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente. § 1º Na forma estabelecida e segundo os pressupostos fixados no regimento interno, os tribunais editarão enunciados de súmula correspondentes à sua jurisprudência dominante.

Tais decisões visam desafogar os órgãos colegiados, dar maior efetividade ao princípio da celeridade e da economia processual, preservando, sem embargo, as garantias constitucionais do contraditório e da ampla defesa.

Assim, plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, porque há autorização para tanto no sistema processual civil vigente.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, CONHEÇO do recurso.

A controvérsia recursal cinge-se à validade e extensão das condenações impostas na sentença, diante dos seguintes pontos suscitados pela apelante: (i) ausência de pretensão resistida; (ii) impossibilidade de custeio de tratamento fora do Rol da ANS; (iii) falta de comprovação dos gastos médicos; (iv) inexistência ou excesso na fixação dos danos morais; (v) desproporcionalidade da multa cominatória; e (vi) aplicação indevida do IGPM como índice de correção, em vez da Taxa Selic. (i) DA ALEGADA AUSÊNCIA DE PRETENSÃO RESISTIDA E CARÊNCIA DE AÇÃO A preliminar suscitada pela ré/apelante, de ausência de pressupostos processuais por inexistência de pretensão resistida, não merece guarida.

No caso concreto, o autor/apelado, menor absolutamente incapaz, apresentou quadro de saúde que demandava tratamento fonoaudiológico e terapia ocupacional, com indicação expressa de profissional habilitado (id.24548090).

A ré/apelante, embora tenha afirmado genericamente a existência de rede credenciada, NÃO comprovou a oferta efetiva e imediata do serviço necessário, obrigando os responsáveis legais a buscar tratamento por meios próprios.

Portanto, presente estava a pretensão resistida de forma tácita, consubstanciada na omissão da operadora diante de demanda essencial à saúde do beneficiário, o que é suficiente para caracterizar o interesse de agir.

Nesse sentido: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) .

CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PSICOMOTRICIDADE.

ROL DA ANS.

INTERESSE PROCESSUAL .

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde (UNIMED BELÉM) contra sentença que julgou procedente pedido formulado por menor com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.8), representado por seu genitor, para obrigar o custeio integral de tratamento multidisciplinar, incluindo terapia ABA, fonoaudiologia ABA, terapia ocupacional com integração sensorial, psicomotricidade e terapia ocupacional (ADVs) ABA, conforme prescrição médica .

A sentença confirmou liminar anteriormente deferida, impôs à ré o dever de cobertura integral e fixou honorários advocatícios em 20% sobre o valor da causa.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) verificar a existência de interesse processual ante a alegação de ausência de negativa formal de cobertura; (ii) definir a obrigação da operadora em custear terapia de psicomotricidade não expressamente prevista no rol da ANS; (iii) apurar eventual extrapolação do pedido quanto à imposição de custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar.

III .

RAZÕES DE DECIDIR A existência de prescrição médica específica e a inércia da operadora em disponibilizar o tratamento no tempo e modo necessários evidenciam o interesse processual, sendo irrelevante a ausência de negativa formal.

A jurisprudência do STJ, à luz da Súmula 608, admite mitigação do caráter taxativo do rol da ANS, especialmente quando se trata de tratamento prescrito para paciente com TEA, respaldado por evidência científica e necessidade clínica comprovada.

A psicomotricidade, embora não nominalmente prevista no rol da ANS, constitui abordagem terapêutica reconhecida, frequentemente incluída em programas multidisciplinares voltados ao tratamento do TEA, devendo ser custeada quando prescrita e aplicada por profissionais de saúde.

Inexiste nos autos pedido expresso relativo a acompanhante terapêutico em ambiente escolar, razão pela qual eventual imposição judicial dessa obrigação configura decisão extra petita .

A fixação de honorários advocatícios em 20% sobre o valor da causa mostra-se adequada, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, considerando a natureza da demanda, a complexidade da causa e o trabalho desenvolvido pelo patrono da parte autora.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido .

Tese de julgamento: O interesse de agir resta configurado quando há prescrição médica e resistência injustificada da operadora quanto ao fornecimento tempestivo do tratamento, ainda que não haja negativa formal. É legítima a imposição ao plano de saúde do custeio de terapias não expressamente previstas no rol da ANS, como a psicomotricidade, quandoprescritas por profissional habilitado e justificadas por evidência científica.

Não se admite decisão que imponha obrigação não postulada, sob pena de violação ao princípio da congruência.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 196; CDC, art. 6º; CPC, arts. 1.022 e 85, § 2º .

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1608590/SP, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 08 .04.2024; TJ-SP, Apelação Cível 1013729-33.2024.8 .26.0003, Rel.

Des.

Erickson Gavazza Marques, j . 21.01.2025; STJ, EREsp 1.886 .929/SP; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel.

Min .

Nancy Andrighi, j. 20.02.2024 . (TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 09073553920238140301 26093502, Relator.: ALEX PINHEIRO CENTENO, Data de Julgamento: 01/04/2025, 2ª Turma de Direito Privado) Rejeita-se, pois, a preliminar. (ii) DA ALEGAÇÃO DE QUE O CONTRATO ESTÁ SUJEITO AO ROL DA ANS Argumenta a apelante que não poderia ser compelida a custear procedimentos e tratamentos não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, em razão da legalidade contratual e da regulação setorial (Lei nº 9.656/98).

Ocorre que A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) tem natureza exemplificativa, ou seja, não é taxativo.

Isso significa que, além dos procedimentos listados pela ANS, os planos de saúde devem cobrir outros tratamentos e procedimentos que sejam comprovadamente eficazes e que tenham recomendação técnica ou médica, mesmo que não estejam no rol.

No caso, é importante observar que, na petição inicial, a autora/apelada juntou tanto os laudos médico e psicológico (ID24548090 e ID.24548089) que comprovam que o menor possui Transtorno de Linguagem e Apraxia de Fala na Infância, sendo prescrito acompanhamento multidisciplinar com fonoaudiólogo e terapia ocupacional para melhor estimulação e desenvolvimento.

Nessa direção, colaciono precedente do C.STJ quanto a necessidade de fornecimento do tratamento para apraxia da fala: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE TRATAMENTO.

APRAXIA DE FALA NA INFÂNCIA .

CLÁUSULA ABUSIVA.

SÚMULA 83/STJ.

PREQUESTIONAMENTO FICTO.

ART . 1.025 DO CPC/2015.

NÃO OCORRÊNCIA.

AGRAVO DESPROVIDO . 1.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que as operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados. 2.

In casu, a cláusula contratual que limita a quantidade de sessões acobertadas pelo Plano deve ser reputada como abusiva, pois necessárias e indispensáveis ao tratamento demandado (apraxia de fala), de acordo com a previsão do médico assistente . 3.

O Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.025 do NCPC, concluiu que "a admissão de prequestionamento ficto (art . 1.025 do CPC/15), em recurso especial, exige que no mesmo recurso seja indicada violação ao art. 1.022 do CPC/15, para que se possibilite ao Órgão julgador verificar a existência do vício inquinado ao acórdão, que uma vez constatado, poderá dar ensejo à supressão de grau facultada pelo dispositivo de lei" (REsp 1 .639.314/MG, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de 10/04/2017).

Tal circunstância não se verifica no caso . 4.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1471730 DF 2019/0079206-5, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/08/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/09/2019) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE TRATAMENTO.

APRAXIA DE FALA NA INFÂNCIA .

CLÁUSULA ABUSIVA.

SÚMULA 83/STJ.

PREQUESTIONAMENTO FICTO.

ART . 1.025 DO CPC/2015.

NÃO OCORRÊNCIA.

AGRAVO DESPROVIDO . 1.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que as operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados. 2.

In casu, a cláusula contratual que limita a quantidade de sessões acobertadas pelo Plano deve ser reputada como abusiva, pois necessárias e indispensáveis ao tratamento demandado (apraxia de fala), de acordo com a previsão do médico assistente . 3.

O Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.025 do NCPC, concluiu que "a admissão de prequestionamento ficto (art . 1.025 do CPC/15), em recurso especial, exige que no mesmo recurso seja indicada violação ao art. 1.022 do CPC/15, para que se possibilite ao Órgão julgador verificar a existência do vício inquinado ao acórdão, que uma vez constatado, poderá dar ensejo à supressão de grau facultada pelo dispositivo de lei" (REsp 1 .639.314/MG, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de 10/04/2017).

Tal circunstância não se verifica no caso . 4.

Agravo interno desprovido.

Assim, não prospera a alegação de que o tratamento não poderia ser custeado por ausência de previsão normativa ou contratual. (III) DA ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DAS DESPESAS E RISCO DE FRAUDE A apelante sustenta que os valores indicados na petição inicial como supostas despesas médicas não foram comprovadas por documentação idônea nos autos, o que inviabilizaria o reembolso pleiteado, sobretudo diante da ausência de controle sobre a veracidade dos gastos relatados, o que poderia ensejar risco de fraudes ou enriquecimento indevido.

Quanto a esse ponto, razão assiste à apelante, ainda que de forma parcial.

Com efeito, nos termos do art. 373, inciso I, do Código de Processo Civil, incumbe à parte autora o ônus de provar os fatos constitutivos de seu direito, notadamente quando se trata de pretensão de cunho indenizatório, fundada em supostos danos materiais decorrentes de gastos extraordinários com tratamento de saúde.

No caso concreto, embora o autor/apelado tenha alegado que, diante da ausência de profissionais habilitados na rede credenciada da operadora, custeou diretamente sessões de fonoaudiologia e terapia ocupacional, no montante global de R$ 27.880,00 (vinte e sete mil oitocentos e oitenta reais), não foi apresentada qualquer nota fiscal, recibo ou comprovante bancário referente a tais despesas, limitando-se a parte autora a descrever valores por estimativa, sem respaldo documental.

A única despesa efetivamente comprovada nos autos foi aquela relativa à consulta com fonoaudióloga realizada na cidade de Belo Horizonte, no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), conforme nota fiscal inserida no ID nº 24548091, da qual houve reembolso parcial de R$ 126,84 (cento e vinte e seis reais e oitenta e quatro centavos).

Deve-se observar, no entanto, que, consoante entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, é devido o reembolso integral da despesa médica custeada pelo beneficiário do plano de saúde quando não houver, na rede credenciada, profissional ou estabelecimento habilitado a realizar o tratamento necessário.

A ausência de demonstração, por parte da operadora, de que disponibilizou alternativas efetivas para a realização do tratamento dentro da rede conveniada reforça o dever de reembolso integral.

A propósito: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

OMISSÃO .

AUSÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA.

OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA . 1.

Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2.

O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4.

No julgamento do a Segunda Seção, ao interpretar o art . 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5.

A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso .6.

Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial .7.

Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) Deste, modo embora a parte autora não tenha logrado comprovar a totalidade dos gastos supostamente suportados, tampouco logrou a operadora comprovar, nos autos, a existência de profissional da especialidade requerida (fonoaudiologia com enfoque em apraxia da fala na infância) disponível em sua rede credenciada A mera alegação genérica de que “existiria rede disponível” sem a juntada de documentos hábeis — tais como indicação formal de profissionais, laudos técnicos ou proposta de atendimento — revela-se insuficiente para elidir a responsabilidade contratual da operadora.

Diante do exposto, impõe-se o provimento parcial do recurso, neste ponto, a fim de limitar a condenação por danos materiais ao valor efetivamente comprovado nos autos, correspondente à quantia de R$ 1.000,00 (mil reais), relativa à consulta fonoaudiológica.

Considerando que a operadora procedeu ao reembolso parcial no valor de R$ 126,84 (cento e vinte e seis reais e oitenta e quatro centavos), remanesce o montante de R$ 873,16 (oitocentos e setenta e três reais e dezesseis centavos), o qual deverá ser integralmente ressarcido à parte autora, nos termos da fundamentação.

Portanto, a ausência de comprovação documental dos valores alegados compromete a pretensão de reembolso em sua integralidade.

Impõe-se, assim, o provimento parcial do recurso, tão somente para limitar a condenação por danos materiais ao valor de R$ 873,16 (oitocentos e setenta e três reais e dezesseis centavos), correspondente à diferença entre a despesa comprovada e o valor já reembolsado. (IV) DA INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL OU, ALTERNATIVAMENTE, DO PEDIDO DE REDUÇÃO Argumenta que a negativa seguiu critérios regulatórios, não configurando ato ilícito, e requer a exclusão ou, subsidiariamente, a redução do valor fixado para evitar enriquecimento indevido da parte recorrida.

Quanto ao dano moral, certo é que a negativa de cobertura de tratamento causou dano moral ao beneficiário, pois agravou o contexto de aflição psicológica e de angústia que o atormentava.

Portanto, não se trata de mero aborrecimento ou situação trivial.

Não se cuida de simples descumprimento contratual.

De fato, a negativa de cobertura ofende a boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à colação a lição de NELSON NERY JUNIOR, in verbis: “Quem quer contratar plano de saúde quer cobertura total, como é obvio.

Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido.

De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço pretendido pelo consumidor” (Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, Forense Universitária, 8ª Edição, página 570).

Nesse sentido, é a orientação o C.

Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ANS.

ROL MÍNIMO DE COBERTURA.

NEGATIVA DE TRATAMENTO.

DANO MORAL.

CABIMENTO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 .

Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO.

DOENÇA COBERTA PELO PLANO.

CONDUTA ABUSIVA.

DANO MORAL.

OCORRÊNCIA.

VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE.

SÚMULA 7/STJ. 1.

Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde.

Precedentes do STJ. 2.

A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2.

Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.

Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020) Resta evidente, portanto, que não merece acolhimento o argumento de inexistência de danos morais indenizáveis, já que a recusa engendrada pela parte Requerida configurara restrição de direito fundamental inerente ao contrato e dá ensejo à reparação a título de danos morais.

No que diz respeito ao quantum da indenização por dano moral, tem-se que o montante da condenação deve ser aferido com atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo o julgador agir com moderação, levando em conta a extensão do dano, a situação econômica das partes e a repercussão do ato ilícito.

Nas circunstâncias dos fatos descritos nos autos, verifico que a quantia arbitrada pelo juízo singular R$10.000,00 (dez mil reais), afigura-se suficiente para atender ao caráter pedagógico da condenação, obedecendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Em casos análogos já decidi: Ementa: DIREITO À SAÚDE.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

COBERTURA.

DANOS MORAIS.

RECURSO DA UNIMED PARCIALMENTE PROVIDO.

RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

Caso em exame: Apelações interpostas pela UNIMED Belém e pelo autor (menor com TEA) contra sentença que condenou a UNIMED a custear integralmente tratamento multidisciplinar para o autor, incluindo acompanhamento escolar, e ao pagamento de danos morais.

O plano de saúde alegou que o tratamento não estava previsto no rol da ANS e que não havia obrigação de cobertura fora da rede credenciada.

O autor apelou para a majoração da indenização por danos morais.

II.

Questão em discussão: (i) A obrigação da UNIMED de custear o tratamento multidisciplinar do autor com TEA, incluindo acompanhamento escolar e domiciliar, sem limitação do número de sessões; (ii) A legalidade da negativa de cobertura, tendo em vista a legislação e as normas da ANS; (iii) O valor adequado da indenização por danos morais.

III.

Razões de decidir: 1.

A negativa de cobertura para o tratamento multidisciplinar do autismo é abusiva, uma vez que a legislação (Lei nº 12.764/2012 e RN ANS nº 539/2022) e jurisprudência pacíficas garantem o direito a esse tratamento sem limitação de sessões, não prevalecendo a taxatividade do rol da ANS.

A jurisprudência demonstra a obrigatoriedade da cobertura, com base na proteção ao direito fundamental à saúde, embora com limitações para a cobertura fora da rede credenciada.

O recurso do autor referente a terapias multidisciplinares e psicoterapia deve ser provido; no entanto, o pedido de cobertura de acompanhante terapêutico escolar é improcedente por falta de amparo legal. 2.

A recusa de cobertura injustificada causou danos morais, configurando-se in re ipsa, majorando-se o valor da indenização para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

IV.

Dispositivo e tese: Recurso da UNIMED parcialmente provido; recurso do autor parcialmente provido. “1.

Os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento multidisciplinar para autismo, sem limitação do número de sessões, conforme prescrição médica, desde que na rede credenciada ou em situação de inexistência ou insuficiência de profissionais/estrutura na rede credenciada para este tratamento; para o acompanhamento domiciliar e escolar, deve haver previsão contratual expressa. 2.

A recusa indevida de cobertura de tratamento para autismo gera dano moral indenizável, devendo observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade”. (TJ-PA - Apelação Cível: 0801046-82.2023.8.14.0013, Relatora: Maria Filomena de Almeida Buarque, Data de Julgamento: 08/12/2024) Mantém-se a condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), por ser proporcional à gravidade da negativa indevida de cobertura e estar em consonância com os valores fixados por esta Corte em casos semelhantes. (V) DA IMPUGNAÇÃO À MULTA DIÁRIA POR DESCUMPRIMENTO A estipulação de multa diária pelo descumprimento da ordem judicial determinada em tutela provisória de urgência possui respaldo legal, a teor do disposto nos Artigos 536 e 537 do Código de Processo Civil, tendo como objetivo compelir o requerido a cumprir a obrigação determinada.

A multa diária fixada em R$ 500,00, limitada a 30 dias, foi estipulada como forma coercitiva de compelir o cumprimento da obrigação de fazer.

O valor é usual na jurisprudência pátria e se revela proporcional à urgência e importância do tratamento, sobretudo diante do risco de interrupção terapêutica em menor em desenvolvimento.

Nesse sentido: Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Tutela provisória deferida para determinar a manutenção do autor e seus dependentes no plano de saúde – Dependentes do autor que se encontram em tratamento em razão de neoplasia maligna do sistema linfático – - Descumprimento da liminar – Fixação de multa diária no valor de R$ 50.000,00 – Continuidade do descumprimento que ensejou a majoração da multa para R$ 75.000,00 - Insurgência da agravante quanto ao valor da multa aplicada – Prazo satisfatório e razoável diante das especificidades do caso concreto – Descumprimento reiterado e injustificado da ordem judicial – Decisão mantida – Efeito suspensivo revogado – Recurso não provido. (TJ-SP - AI: 21999846720198260000 SP 2199984-67 .2019.8.26.0000, Relator.: Marcia Dalla Déa Barone, Data de Julgamento: 10/10/2019, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/10/2019) Deste modo, julgo improcedente o pedido de redução das astreintes. (VI) DA APLICAÇÃO DO ÍNDICE DE CORREÇÃO – SUBSTITUIÇÃO DO IGPM PELA TAXA SELIC Neste ponto, assiste razão à apelante.

Conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no REsp 1795982/SP, e à luz da nova redação do art. 406 do Código Civil dada pela Lei nº 14.905/2024, deve prevalecer a Taxa Selic como índice único de atualização monetária e de juros legais.

CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

INTERPRETAÇÃO DO ART. 406 DO CÓDIGO CIVIL .

RELAÇÕES CIVIS.

JUROS MORATÓRIOS.

TAXA LEGAL.

APLICAÇÃO DA SELIC .

RECURSO PROVIDO. 1.

O art. 406 do Código Civil de 2002 deve ser interpretado no sentido de que é a SELIC a taxa de juros de mora aplicável às dívidas de natureza civil, por ser esta a taxa "em vigor para a atualização monetária e a mora no pagamento de impostos devidos à Fazenda Nacional" . 2.

A SELIC é taxa que vigora para a mora dos impostos federais, sendo também o principal índice oficial macroeconômico, definido e prestigiado pela Constituição Federal, pelas Leis de Direito Econômico e Tributário e pelas autoridades competentes.

Esse indexador vigora para todo o sistema financeiro-tributário pátrio.Assim, todos os credores e devedores de obrigações civis comuns devem, também, submeter-se ao referido índice, por força do art . 406 do CC.3.

O art. 13 da Lei 9 .065/95, ao alterar o teor do art. 84, I, da Lei 8.981/95, determinou que, a partir de 1º de abril de 1995, os juros moratórios "serão equivalentes à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia - SELIC para títulos federais, acumulada mensalmente".4 .

Após o advento da Emenda Constitucional 113, de 8 de dezembro de 2021, a SELIC é, agora também constitucionalmente, prevista como única taxa em vigor para a atualização monetária e compensação da mora em todas as demandas que envolvem a Fazenda Pública.

Desse modo, está ainda mais ressaltada e obrigatória a incidência da taxa SELIC na correção monetária e na mora, conjuntamente, sobre o pagamento de impostos devidos à Fazenda Nacional, sendo, pois, inconteste sua aplicação ao disposto no art. 406 do Código Civil de 2002.5 .

O Poder Judiciário brasileiro não pode ficar desatento aos cuidados com uma economia estabilizada a duras penas, após longo período de inflação galopante, prestigiando as concepções do sistema antigo de índices próprios e independentes de correção monetária e de juros moratórios, justificável para uma economia de elevadas espirais inflacionárias, o que já não é mais o caso do Brasil, pois, desde a implantação do padrão monetário do Real, vive-se um cenário de inflação relativamente bem controlada.6. É inaplicável às dívidas civis a taxa de juros moratórios prevista no art. 161, § 1º, do CTN, porquanto este dispositivo trata do inadimplemento do crédito tributário em geral .

Diferentemente, a norma do art. 406 do CC determina mais especificamente a fixação dos juros pela taxa aplicável à mora de pagamento dos impostos federais, espécie do gênero tributo.7.

Tal entendimento já havia sido afirmado por esta Corte Especial, por ocasião do julgamento do EREsp 727 .842/SP, no qual se deu provimento àqueles embargos de divergência justamente para alinhar a jurisprudência dos Órgãos Colegiados internos, no sentido de que "a taxa dos juros moratórios a que se refere o referido dispositivo é a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia - SELIC, por ser ela a que incide como juros moratórios dos tributos federais" (Rel.

Min.

TEORI ALBINO ZAVASCKI, julgado em 8/9/2008 e publicado no DJe de 20/11/2008).

Deve-se reafirmar esta jurisprudência, mantendo-a estável e coerente com o sistema normativo em vigor .8.

Recurso especial provido. (STJ - REsp: 1795982 SP 2019/0032658-0, Relator.: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 21/08/2024, CE - CORTE ESPECIAL, Data de Publicação: DJe 23/10/2024) Assim, em se tratando de dano material decorrente de relação contratual, o valor do débito deve ser atualizado conforme art. 389, parágrafo único, do CC, com incidência de juros de mora, conforme cálculo fixado no art. 406, §1º, do CC, ambos devidos a partir da data do vencimento da obrigação, nos termos do art. 397, do Código Civil.

No que tange aos danos morais, corrigido conforme art. 389, parágrafo único, do CC a partir da data do arbitramento (Súmula nº 362, do STJ), mais juros de mora, conforme cálculo estabelecido no art. 406, §1º, do CC, a contar do pagamento.

DIPSOSITIVO Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO de Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A. para: 1.

Limitar a condenação por danos materiais ao valor de R$ 873,16 (oitocentos e setenta e três reais e dezesseis centavos), correspondente à diferença não reembolsada da consulta especializada nos autos; 2.

Determinar que todos os valores sejam corrigidos, pela taxa SELIC, conforme legislação vigente Mantém-se, no mais, incólume a sentença de primeiro grau, especialmente quanto à condenação por danos morais, à fixação da multa cominatória e à responsabilidade da operadora quanto ao custeio do tratamento prescrito.

Custas e honorários recursais mantidos conforme fixado originariamente.

Belém, data registrada no sistema.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora