TJPA - 0816714-35.2023.8.14.0000

ACÓRDÃO – ID _________ - PJE – DJE Edição ________/2024: _____/AGOSTO/2024. 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO - Nº. 0816714-35.2023.8.14.0000 .

COMARCA: BELÉM/PA.

AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL.

ADVOGADO: ANTONIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA - OAB/PE 16.983.

AGRAVADO: RAFAELA DE CASSIA SOUZA DE SOUSA.

DEFENSORA PÚBLICA: BRENDA DA COSTA SANTOS MONTEIRO.

RELATOR: Des.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

EMENTA AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO.

CRIOABLAÇÃO PERCUTÂNEA GUIADA POR TOMOGRAFIA DE DUAS LESÕES (TUMORES DESMOIDES) DO QUADRIL ESQUERDO, NA FORMA SOLICITADA PELO MÉDICO.

MOTIVAÇÃO DE RECUSA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

COOPERATIVA DE MÉDICOS.

UNIMED.

TEORIA DA APARÊNCIA.

LEGITIMIDADE.

SOLIDARIEDADE.

PRECEDENTE DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e por UNANIMIDADE em CONHECER do recurso de Agravo Interno em Agravo de Instrumento, e lhe NEGAR PROVIMENTO, para manter in totum os termos da decisão monocrática vergastada, nos termos da fundamentação, em consonância com o voto do relator.

Turma Julgadora: Des.

Constantino Augusto Guerreiro – Relator e Presidente –Des.

Leonardo de Noronha Tavares, Desª.

Maria Filomena de Almeida Buarque.

Plenário de Direito Privado, Tribunal de Justiça do Estado do Pará, 27ª Sessão Ordinária do Plenário Virtual, aos cinco (5) dias do mês de agosto (8) do ano de dois mil e vinte e quatro (2024).

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Desembargador – Relator

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0816714-35.2023.8.14.0000 COMARCA: BELÉM / PA.

AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL.

ADVOGADO: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - OAB/BA 55.151.

AGRAVADO: RAFAELA DE CASSIA SOUZA DE SOUSA.

DEFENSORA PÚBLICA: BRENDA DA COSTA SANTOS MONTEIRO.

RELATOR: Des.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

D E C I S Ã O M O N O C R Á T I C A Des.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO.

EMENTA: PLANO DE SAÚDE.

TUTELA DE URGÊNCIA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DEFERIMENTO.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO.

Crioablação Percutânea Guiada por Tomografia de duas lesões (tumores desmoides) do quadril esquerdo, na forma solicitada pelo MÉDICO.

MOTIVAÇÃO DE RECUSA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

COOPERATIVA DE MÉDICOS.

UNIMED.

TEORIA DA APARÊNCIA.

LEGITIMIDADE.

SOLIDARIEDADE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA proposta por RAFAELA DE CASSIA SOUZA DE SOUSA, em razão do inconformismo com decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da 9ª Vara Cível e Empresarial de Belém/Pa, que concedeu a tutela provisória de urgência em favor da Agravada, para obrigar a Agravante a autorizar procedimento médico - paciente com câncer, nos termos prescrito pelo médico.

Nas razões do recurso, a Agravante alega, em síntese, inexistir a probabilidade do direito pleiteado, pois que não houve nenhuma solicitação administrativa requerendo o procedimento, sendo assim, não há que se falar em negativa.

Ressalta que o procedimento não é coberto pelo ROL da ANS.

A conduta da CNU possui respaldo na legislação vigente, em especial na Resolução Normativa n° 465/2021, e mesmo sem identificar qualquer solicitação administrativa, é importante esclarecer que a não cobertura do procedimento objeto da lide não decorreu simplesmente da vontade da Demandada, em não arcar com os custos do procedimento solicitado, mas sim em atendimento as disposições da ANS e das Diretrizes de Utilização, que não foram observadas pelo médico solicitante.

Assinala, ainda, que diante da solicitação, houve parecer da auditoria médica, negando a realização do procedimento, tendo em vista não constar no Rol da ANS.

Além do medicamento que não possui cobertura contratual, em razão das regras de Diretrizes de Utilização. É o breve relatório.

Decido monocraticamente.

Conheço do agravo de instrumento, face o regular preenchimento dos requisitos intrínsecos e extrínsecos relativos ao juízo de admissibilidade.

O recurso questiona a decisão que concedeu tutela provisória de urgência para o fim de obrigar a Agravante a autorizar a autorizar procedimento médico - paciente com câncer, nos termos prescritos pelo médico.

Havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito do autor/agravado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Cabe destacar que houve solicitação médica encaminhada à Ré em 09/02/2023 com sugestão de internação para 08/03/2023, sem, contudo, a agravada conseguir êxito pelas vias já disponibilizadas (presencial, telefone, whatsApp e e-mail).

Diante de tal situação a Defensoria Pública encaminhou ofícios recomendando que fosse imediatamente dada atenção à necessidade do tratamento tal como prescrito pelo médico, A resposta dada pela primeira ré (UNIMED BELÉM) foi de que o plano pertence à Central Nacional Unimed e explicou que as cooperativas do Sistema Unimed são entidades autônomas, únicas e responsáveis por seus próprios contratos.

Após a resposta, novamente a Defensoria enviou novo ofício dessa vez direcionado à UNIMED CENTRAL NACIONAL solicitando que fosse informado o motivo da negativa da realização do procedimento percutâneo.

Em resposta, no dia 05/09/2023, a Ré UNIMED CENTRAL NACIONAL, informou “não ter recebido nenhuma solicitação de autorização para o procedimento de crioblação percutânea de tumor desmóide”.

Nesse sentido, destaco jurisprudência pacificada do STJ; AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

LEGITIMIDADE PASSIVA.

SISTEMA UNIMED.

TEORIA DA APARÊNCIA.

SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

SÚMULA 83/STJ.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.

ARTRODESE DE COLUNA LOMBAR.

RECUSA ABUSIVA.

DANO MORAL.

OCORRÊNCIA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 13/11/2018).

Incidência da Súmula 83 do STJ. 2.

A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico.

Precedentes. 3.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.923.442/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023, DJe de 20/10/2023.) Dessa forma saliento o entendimento do C.STJ, que seria abusiva a recusa, por parte do plano de saúde, ao fornecimento de tratamento pelo simples fato de não está no rol de procedimentos da ANS; AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER.

RECUSA ABUSIVA.

PRECEDENTES DO STJ.

DANOS MORAIS.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

SÚMULA N. 7/STJ.

VALOR.

RAZOABILIDAE E PROPORCIONALIDADE. 1.

Nos termos da jurisprudência pacífica desta Corte, o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo.

Contudo, a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol não se aplica à análise do dever de cobertura de medicamentos/procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 2.

No caso, trata-se de procedimentos para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório.

Precedentes. 3.

A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade"(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4.

Hipótese em que o Tribunal de origem concluiu pela existência de danos morais indenizáveis.

Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial por esbarrar no óbice da Súmula n. 7/STJ. 5.

Não se mostra exorbitante o quantum indenizatório fixado pelo TJRJ em R$ 10.000,00.

Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.210.504/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.) Nesse contexto, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não utilização do tratamento adequado pelo autor/agravado pode ensejar o agravamento do seu problema de saúde.

ASSIM, nos termos da fundamentação exposta, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao presente agravo de instrumento, com base no art. 932, IV, “b” do CPC c/c art. 133, XI, “d”, do RITJ/PA, no sentido de manter integralmente a decisão agravada.

P.R.I.

Oficie-se no que couber.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se.

Belém/PA, 06 de novembro de 2023.

CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Desembargador – Relator