TJPB - 0800317-49.2023.8.15.0071

Poder Judiciário da Paraíba Vara Única de Areia PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0800317-49.2023.8.15.0071 [Indenização por Dano Moral] AUTOR: MIZAEL CORREIA GOUVEIA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos, etc.

I - RELATÓRIO: Mizael Correia Gouveia, por meio de seu procurador, ingressou com a presente Ação Cominatória, cumulada com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência, em face da UNIMED João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico, ambos qualificados nos autos.

Em síntese, alega o autor ser titular do plano de saúde UNIMED, identificado pelo cartão do beneficiário nº 00357033000611130, cumprido todos os prazos de carência e mantendo-se adimplente com as mensalidades, pagas mediante desconto em folha de pagamento.

Contudo, o requerente é diagnosticado com LOMBALGIA CRÔNICA, composta por quadro axial facetário e componente radicular, conforme atestado por laudo e exames médicos inclusos na peça de ingresso.

Diante da gravidade da condição, o autor busca autorização para procedimentos cirúrgicos urgentes, seguindo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Neurologia.

Relata que em 18/01/2023, o autor requer a autorização junto à UNIMED, protocolando as guias nº 202300258780 e nº 202300217262, bem como o protocolo de atendimento nº 32104420220119900004.

Contudo, a operadora de saúde recusa os procedimentos, alegando divergências nas codificações solicitadas.

Ressalta que o procedimento está previsto no plano de saúde do requerente, conforme regulamento da assistência médico-hospitalar.

Após a negativa inicial, o autor buscou diálogo com a empresa demandada, evidenciando a urgência do procedimento e a cobertura contratual, mas a UNIMED persiste na recusa.

Diz o autor não possuir condições financeiras para arcar com os custos do procedimento, impactando sua renda mensal e comprometendo sua saúde, já abalada pelas intensas dores.

A negativa da UNIMED, além de agravar sua instabilidade emocional, pode comprometer sua deambulação e capacidade funcional e laboral.

Assim, o autor pleiteia tutela de urgência para a liberação e custeio dos procedimentos cirúrgicos, incluindo custos de internação e anestesia, sob pena de multa diária.

Requer, ainda, a citação da demandada, condenação na obrigação de fazer os procedimentos, pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00, produção de provas documentais, depoimento pessoal e testemunhal, audiência de mediação e conciliação, bem como a condenação da UNIMED ao pagamento de honorários advocatícios no percentual de 20% sobre o valor da condenação.

Na decisão constante no id Num. 72358931 - Pág. 1 a 5, foi concedida a AJG, bem como deferida parcialmente a tutela de urgência para determinar que a promovida UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO proceda, no prazo de 10 (dez) dias, a liberação, com o custeio dos procedimentos e materiais por ela já validados, nos termos dos documentos de ID 72278456 - Pág. 6 a 9, e 72278457 - Pág. 1 a 4, ao paciente MIZAEL CORREIA GOUVEIA.

Comunicado pela parte autora o descumprimento da tutela, id Num. 74522886 - Pág. 1 a 3.

Instada a se manifestar, a UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alegou a nulidade da citação, pelos motivos constantes na peça do id Num. 75081193 - Pág. 1 a 5.

Em decisão, foi acolhida a justificativa e diante do comparecimento espontâneo do réu, entendeu por suprida a citação, determinando a intimação para, querendo, contestar o pedido e dar cumprimento a tutela deferida, id Num. 76532166 - Pág. 1 e 2.

Em manifestação, trouxe a promovida comprovante da guia de autorização n° 202301606489, nos termos da decisão da tutela, que foi autorizada no dia 06 de julho de 2023, id Num. 77115167 - Pág. 1 e 2.

A parte autora informou que foi cumprido pela parte adversa a obrigação de fazer no que concerne a liberação dos procedimentos já validados pela UNIMED, ressaltando que ainda não se submeteu ao procedimento por entender que a concessão não atendeu aos parâmetros da solicitação medica levada a termo na prefacial, id Num. 78436879 - Pág. 1.

Decretada a revelia da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos termos do art. 344, do CPC, id Num. 81195723 - Pág. 1.

O promovente requereu o julgamento antecipado da lide, requerendo a procedência dos pedidos para o fim de condenar a demandada na liberação do procedimento cirúrgico da forma sugerida pelo medico interveniente na ação interposta, id Num. 81929278 - Pág. 1.

Eis o que tinha a relatar.

II - FUNDAMENTAÇÃO.

Cabível o julgamento antecipado da lide, nos moldes previstos no artigo 355, inciso II, do NCPC.

Ademais, quando, instado, o autor disse não ter outras provas a produzir.

Da revelia: A parte ré, apesar de devidamente citada, não apresentou contestação, sendo portanto, revel.

No entanto, a revelia não induz ao julgamento procedente, devendo ainda a parte autora trazer o arcabouço probatório mínimo a comprovar suas alegações. É firme a jurisprudência no sentido de que a revelia não induz, necessariamente, à procedência do pedido, pois a presunção de veracidade dos fatos alegados pelo autor pode ceder a outras circunstâncias constantes dos autos, em observância ao princípio do livre convencimento do juiz, senão vejamos: Apelação Cível.

Falha na prestação de serviços.

Abastecimento de água.

Interrupção serviço essencial.

Ausência de prova mínima dos fatos constitutivos do direito do autor.

Dano moral.

Não configurado.

O benefício da inversão do ônus da prova não é absoluto, significando dizer que, mesmo na hipótese de ser aplicável ao caso, a parte autora não fica isenta de trazer, com a peça exordial, as provas que tenha condições de produzir e que visem a demonstrar elementos mínimos de existência do fato constitutivo de seu direito, à luz do art. 373, I, do CPC.

Assim como na inversão do ônus a revelia não induz automaticamente a procedência do pedido exordial, pois o julgador deve analisar o contexto fático e probatório existente nos autos.

Deixando a parte autora de comprovar minimamente os fatos constitutivos do direito pleiteado, os pedidos iniciais devem ser julgados improcedentes. (TJ-RO - AC: 70112709720208220005, 1ª Câmara Cível, Relator: Des.

Rowilson Teixeira, Data de Julgamento: 28/04/2023) PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE CONHECIMENTO.

RECONVENÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

RESCISÃO DO CONTRATO.

INADIMPLÊNCIA DO TITULAR DO PLANO DE SAÚDE.

COBRANÇA DE DIFERENÇAS INADIMPLIDAS ACRESCIDAS DE ENCARGOS MORATÓRIOS.

REVELIA.

PRESUNÇÃO RELATIVA.

INEXISTÊNCIA DE ELEMENTOS DE PROVA DOCUMENTAL APTA A SUBSIDIRAR OS VALORES COBRADOS E A INCIDÊNCIA DOS ENCARGOS MORATÓRIOS.

IMPROCEDÊNCIA DO PLEITO RECONVENCIONAL. 1.

De acordo com o artigo 344 do Código de Processo Civil, [Se] o réu não contestar a ação, será considerado revel e presumir-se-ão verdadeiras as alegações de fato formuladas pelo autor. 1.1.

O silêncio do réu ou do reconvindo e a decretação de sua revelia não conduzem à automática procedência da pretensão deduzida na petição inicial ou na reconvenção, na medida em que a presunção de veracidade dos fatos não contestados é apenas relativa. 2.

Constatado que, a despeito da decretação da revelia da reconvinda, os elementos de prova apresentados pela reconvinte não se mostram aptos a comprovar os fatos constitutivos do direito vindicado na reconvenção, tem-se por correto o julgamento de improcedência do pleito reconvencional. 3.

Apelação cível conhecida e não provida.

Honorários advocatícios majorados. (TJ-DF 07435199520228070016 1702560, Relator: CARMEN BITTENCOURT, Data de Julgamento: 16/05/2023, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 29/05/2023) Do mérito: Registre-se, de logo, que as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, sobretudo em seu artigo 4º, que assegura a boa-fé objetiva, bem como o artigo 51, que impõe às partes o dever de cuidado, de modo a garantir que o contrato atinja o fim desejado, devem reger as relações travadas entre os planos de saúde e seus consumidores. É o que estabelece a Súmula 469, do Superior Tribunal de Justiça, in litteris: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde." Desta forma, a questão submetida a julgamento deve ser solucionada à luz do Código de Defesa do Consumidor, cuja pretensão é preservar o direito à vida e à saúde, consagrado no artigo 196, da Constituição Federal, que assim dispõe: “Art. 196.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Outrossim, nos termos do artigo 47 do código consumerista, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Informa que é beneficiário de plano de saúde junto à promovida, sob o nº 00357033000611130, estando adimplente com as mensalidades e tendo cumprido todos os prazos de carência, porém, ao solicitar, no dia 18/01/2023, autorização da cirurgia indicada (guias de nº 202300258780 e nº 202300217262, protocolo de atendimento nº 32104420220119900004) a operadora negou cobertura sob alegação de divergências nas codificações solicitadas nos procedimentos.

Afirma que o procedimento é previsto dentre aqueles abrangidos pela cobertura do plano de saúde e que a solicitação do médico especialista seguiu todas as diretrizes estabelecidas pela Sociedade Brasileira de Neurologia (SBN).

Observando-se a documentação acostada, mormente dos documentos de ID 72278456 - Pág. 6 a 72278457 - Pág. 1 (“DIVERGÊNCIA ASSISTENCIAL E COMPOSIÇÃO DE JUNTA MÉDICA OU ODONTOLÓGICA”) e ID 72278457 - Pág. 2 a 4 (“DECISÃO DA JUNTA MÉDICA OU ODONTOLÓGICA”), percebe-se que, de fato, a promovida negou alguns itens referentes aos procedimentos e materiais requeridos pelo autor, uns com base em divergência entre os códigos dos procedimentos e outros por serem considerados desnecessários, haja vista já serem englobados pelo procedimento “maior”, autorizado pela operadora.

Fora solicitado pelo médico do autor, os seguintes procedimentos e materiais: Do primeiro documento, emitido pelo médico-auditor da operadora promovida, verifica-se que houve concordância, tendo sido validados os seguintes procedimentos e materiais: código 30715059 (2x CIRURGIA DA COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA), CANULA MICRODEBRIDADORA BR 3.5-360-RETA SF e ELETRODO BIPOLAR FLEXIVEL BONSS- REF. 30205.

Em relação aos demais, a médica-auditora opinou desfavoravelmente, pelo que não foram validados.

Os argumentos da não-validação foram, em síntese, os seguintes: - Código 30715180 (2x HÉRNIA DE DISCO): Divergência do código, ou seja, refere-se a outro procedimento; - 31403034 (5x DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA): Divergência do código; - 30715091 (1x DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA): Desnecessária por já ser englobada pela cirurgia de coluna por via endoscópica, sendo fase obrigatória ou decomposição daquele procedimento; - 30715369 (2x TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO POR SEGUIMENTO): Não validado para a técnica endoscópica. - CANULA DE ESTIMULAÇÃO E BLOQUEIO CP- REF.

CP10- COSMAN: Desnecessário, pois pode ser feito através de outros materiais disponibilizados.

Do referido documento, após a auditoria, o médico do autor foi contactado para que emitisse o seu parecer, tendo o mesmo não aceitado as conclusões da operadora e mantido sua solicitação.

Diante da divergência entre a operador e o médico do autor, foi determinada a instauração de junta médica.

O médico do autor foi informado da instauração da junta médica, bem como para indicar um terceiro profissional para opinar sobre o caso, na qualidade de profissional desempatador, porém, restou inerte.

Em seguida foi emitida a DECISÃO DA JUNTA MÉDICA OU ODONTOLÓGICA, após a análise do profissional médico escolhido como desempatador, que opinou favorável ao parecer da operadora/promovida.

Sendo assim, verifica-se que fora obedecido pela promovida, todo o trâmite necessário quando da apreciação da solicitação do autor, tendo sido emitidos dois documentos, um pelo médico-auditor da própria operadora e outro por junta médica, corroborado pelo profissional desempatador, ambos com as mesmas conclusões.

Há de se registrar que a prudência recomenda que o médico responsável pelo paciente e escolhido por este devido à confiança depositada em seu trabalho tenha a sua opinião médica validada e considerada para escolha do procedimento correto a ser realizado em seu tratamento, bem como dos materiais necessários para realização do feito conforme suas práticas cirúrgicas, no entanto, verifica-se dos autos que o médico que assiste o autor e que solicitou os procedimentos e materiais, teve várias oportunidades de questionar as decisões, tanto do médico-auditor, quanto da junta médica, e, pelo que dos autos consta, não o fez, mantendo, tão somente, a sua solicitação.

Logo, não vislumbro a total verossimilhança das alegações do autor, não restando provada a necessidade de todos os procedimentos e materiais pleiteados.

Importante frisar que consta dos autos informação de ter a requerida cumprido a tutela concedida, tendo o autor trazido a alegação que "... ainda não se submeteu ao procedimento cirúrgico por entender que não existe nenhum óbice quanto ao procedimento sugerido pelo medico entabulado na ação proposta".

Veja-se que o autor não apresentou ao processo, após o cumprimento da tutela, algum documento médico demonstrando a real necessidade da realização dos demais procedimentos buscados nesta ação.

Inclusive, já autorizado pela UNIMED a realização da cirurgia da coluna por via endoscópica, entendendo ter sido o réu submetido a tal procedimento, em face da confirmação do cumprimento da obrigação por parte da requerida.

Dito isso, serão observadas as regras do Código de Processo Civil, previstas de modo geral no art. 373, sendo possível, ainda, a aplicação da inversão do ônus da prova, se presentes os requisitos constantes dos §§ 1º e 3º do referido artigo, eis o teor dos dispositivos citados: Art. 373.

O ônus da prova incumbe: I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito; II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Fixadas tais balizas, reitero o que disse o autor que o procedimento é previsto dentre aqueles abrangidos pela cobertura do plano de saúde e que a solicitação do médico especialista seguiu todas as diretrizes estabelecidas pela Sociedade Brasileira de Neurologia (SBN).

Entendo que compete ao autor comprovar, através de médico de sua confiança, da necessidade dos procedimentos solicitados à UNIMED e não validados, a saber: - Código 30715180 (2x HÉRNIA DE DISCO): Divergência do código, ou seja, refere-se a outro procedimento; - 31403034 (5x DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA): Divergência do código; - 30715091 (1x DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA): Desnecessária por já ser englobada pela cirurgia de coluna por via endoscópica, sendo fase obrigatória ou decomposição daquele procedimento; - 30715369 (2x TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO POR SEGUIMENTO): Não validado para a técnica endoscópica. - CANULA DE ESTIMULAÇÃO E BLOQUEIO CP- REF.

CP10- COSMAN: Desnecessário, pois pode ser feito através de outros materiais disponibilizado No entanto, prova nenhuma fez a respeito, apesar da oportunidade que teve.

Portanto, a improcedência quanto a estes pedidos é medida que se impõe.

Não vejo necessidade de detenças maiores.

Por fim, quanto ao pedido indenizatório, entendo que a responsabilidade civil depende da presença de ato ilícito, resultado danoso e nexo causal.

Ausente um desses pressupostos, incabível a compensação por danos morais.

In casu, não restou demonstrado nos autos ter a UNIMED praticado ato ilícito.

Consequentemente, não trazidos os elementos necessários para a configuração da responsabilidade civil.

III - DISPOSITIVO: Pelo exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos iniciais, nos termos do artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, para confirmar integralmente a tutela concedida, concedendo ao autor o direito de ter o procedimento cirúrgico e materiais: código 30715059 (2x CIRURGIA DA COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA), CANULA MICRODEBRIDADORA BR 3.5-360-RETA SF e ELETRODO BIPOLAR FLEXIVEL BONSS- REF. 30205”, custeado pela ré.

Em face da sucumbência mínima, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do § 2º do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Publicação e registro eletrônicos.

Intimem.

Com o trânsito desta em julgado, intime o autor para requerer o que de direito, no prazo de dez dias.

AREIA, data e assinatura eletrônicas.

ALESSANDRA VARANDAS PAIVA MADRUGA DE OLIVEIRA LIMA Juíza de Direito