TJPB - 0803845-29.2020.8.15.2001

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 6a VARA CÍVEL DA CAPITAL Cartório Unificado Cível de João Pessoa – 3ª Seção (3ª, 6ª Vara) [email protected] Atendimento remoto: https://balcaovirtual.tjpb.jus.br:8443/cartunificadocivilatend03 Para agendamento: [email protected] SENTENÇA 0803845-29.2020.8.15.2001 [Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral] CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) ANTONIO ELIAS DE QUEIROGA NETO registrado(a) civilmente como ANTONIO ELIAS DE QUEIROGA NETO(*56.***.*66-82); ESPÓLIO DE DILZA SILVA DA COSTA MACIEL; UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO(08.***.***/0001-77); HERMANO GADELHA DE SÁ(*68.***.*74-91); LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS(*46.***.*30-39); YAGO RENAN LICARIAO DE SOUZA(*67.***.*22-54);

Vistos.

Trata-se de ação de reparação de danos morais e materiais, com sentença de procedência parcial (Id. 87569386) e, em seguida, as partes apresentaram minuta de acordo, pugnando pela homologação e extinção do processo (Id. 91332617) É o relatório.

Decido. É cediço que o objetivo maior e norteador do Judiciário é a composição das lides, e, chegando as partes a uma composição amigável para solucionar a demanda, a homologação por sentença deste acordo é a medida que se impõe.

Frise-se que mesmo após a prolação da sentença de mérito, é perfeitamente possível à homologação da composição, por envolver direitos patrimoniais disponíveis, nos termos dos art. 840, 841 e 850 do Código Civil.

Como mencionam acerca do assunto os eminentes Nelson Nery Júnior e Rosa Maria de Andrade Nery, em comentário ao artigo 487, III "b" do CPC, “quando as partes celebrarem transação, dá-se a extinção do processo com julgamento do mérito, fazendo coisa julgada, ainda que a sentença apenas homologue a transação”.

DISPOSITIVO Dessa forma, tendo transigido as partes, estando estas bem representadas, possuindo, ainda, o acordo objeto lícito, HOMOLOGO por sentença o acordo de Id. 91332617, nos termos da alínea “b”, do inciso III, do artigo 487 do CPC, extinguindo o feito com resolução de mérito.

Honorários nos termos do acordo.

Sem Custas remanescentes, porém custas da fase de conhecimento devidas na forma da sentença (50% para cada parte), ficando suspensa a exigibilidade em relação à parte autora.

Proceda-se ao cálculo e intime-se a parte promovida para pagamento (50%), sob pena de inscrição na dívida ativa.

Publicada eletronicamente.

Intimem-se.

DISPOSIÇÕES DESTINADAS AO CARTÓRIO Transitada em julgado ou dispensado o prazo recursal, CERTIFIQUE-SE.

Cumpridas as providências e com as cautelas de praxe, ARQUIVEM-SE os autos com baixa na distribuição.

João Pessoa/PB, datado e assinado eletronicamente.

Gianne de Carvalho Teotonio Marinho Juíza de Direito em Substituição

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 6a VARA CÍVEL DA CAPITAL Cartório Unificado Cível de João Pessoa – 3ª Seção (3ª, 6ª Vara) [email protected] Atendimento remoto: https://balcaovirtual.tjpb.jus.br:8443/cartunificadocivilatend03 Para agendamento: [email protected] SENTENÇA 0803845-29.2020.8.15.2001 [Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ANTONIO ELIAS DE QUEIROGA NETO registrado(a) civilmente como ANTONIO ELIAS DE QUEIROGA NETO(*56.***.*66-82); DILZA SILVA DA COSTA MACIEL(*04.***.*86-91); UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO(08.***.***/0001-77); HERMANO GADELHA DE SÁ(*68.***.*74-91); LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS(*46.***.*30-39); YAGO RENAN LICARIAO DE SOUZA(*67.***.*22-54);

Vistos.

Trata-se de AÇÃO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS proposta por DILZA SILVA DA COSTA MACIEL em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos qualificados nos autos.

Narra a autora, em síntese, que: “foi diagnosticada em março do ano de 2018, como portadora de neoplasia de pâncreas conforme doc nº 03, localmente já em estado avançado de tamanho e agressividade.

Foi avaliada dentro da rede credenciada pelo plano, que a considerou como tendo doença irressecável e a encaminhou para quimioterapia com intuito meramente paliativo, conforme consta do relato do DR.

Marcel Autran, documento anexo nº 08. [...] [...] após inúmeros ciclos de quimioterapia a doença não regrediu, sendo necessária então a busca por novos especialistas, quando então é feito o contato com o Dr.

Marcel Autran que em consulta recomendou a troca da medicação quimioterápica, o que acabou por resultar em regressão do tamanho do tumor, e na possibilidade de se proceder à retirada do mesmo via cirurgia, conforme se depreende do relato do DR.

Marcel Autran. (sic).

Entretanto, no intervalo do tratamento, verificou-se a redução do tumor, todavia, diante da complexidade da cirurgia, foi recomendado pelo médico que a acompanhava que o procedimento fosse realizado em São Paulo, por ser o único Estado da federação que dispunha de tecnologia e profissionais capazes para realizar tal tratamento.

A autora deslocou-se para a cidade de São Paulo e realizou o tratamento no Hospital Sírio Libanês, tendo gasto a quantia de R$ 140.368,84 (cento e quarenta mil, trezentos e sessenta e oito reais e oitenta e quatro centavos).

Ao retornar para João Pessoa, solicitou o reembolso, tendo recebido apenas o valor de R$ 45.536,78 (quarenta e cinco mil, quinhentos e trinta e seis reais e setenta e oito centavos).

Ao final, requereu a condenação da demandada em danos materiais no importe de R$118.774,50 (cento e dezoito mil, setecentos e setenta e quatro reais e cinquenta centavos) e morais de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Justiça gratuita deferida (Id. 28354346).

Na contestação, a demandada impugnou o pedido de justiça gratuita; afirmou que existiam hospitais e clínicas credenciadas dentro da rede de atendimento, aptos a realizar o tratamento; caso seja compelida a arcar com os custos, que estes sejam limitados pelo valor de tabela do plano de saúde contratado; ao final, requereu a improcedência dos pedidos (Id. 41072073).

Na impugnação à contestação, o advogado da autora rebateu os argumentos defensivos, ratificou os pedidos iniciais e informou o falecimento de sua constituída (Id. 43029600).

As partes foram intimadas a apresentarem provas, e informaram que não havia mais nenhuma a ser produzida ( Id.58152167 e 58237156).

Foi proferida sentença julgando parcialmente procedentes os pedidos (Id. 73284758).

A demandada interpôs apelação e o e.TJPB anulou a decisão, determinando que fosse procedida a habilitação dos herdeiros da de cujus para prolação de nova sentença, após a regularização processual (Id. 80061357).

Foi procedida a habilitação dos herdeiros com juntada de instrumento de mandato (Id. 81468919).

A demandada foi intimada para se manifestar sobre as habilitações e se manteve inerte (Id. 86719184). É o relatório.

Decido.

DA IMPUGNAÇÃO AO DEFERIMENTO DA JUSTIÇA GRATUITA À AUTORA Quanto a revogação da justiça gratuita deferida ao autor, caberia a parte demandada, demonstrar, através de provas de que a parte hipossuficiente tem condições de arcar com as despesas do processo.

Ausentes provas neste sentindo, o benefício deve ser mantido.

MÉRITO Inicialmente, cumpre registrar que o relacionamento existente entre os primitivos litigantes tratava-se de nítida relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica.

A falecida se enquadrava como destinatária final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

A controvérsia cinge-se em saber se é devido ou não o reembolso das despesas realizadas pela falecida autora, em virtude de tratamento realizado fora da rede credenciada do plano de saúde.

Alega o demandado que existiam, à época do tratamento, inúmeros hospitais e clínicas, dentro da rede credenciada, aptos a realizar o procedimento cirúrgico e, descreveu os nomes, através de lista acostada aos autos.

Entretanto, a simples descrição de hospitais e clínicas credenciadas/referenciadas pela demandada existentes no estado de São Paulo não induz a conclusão de aqueles centros médicos realizassem o tratamento necessário ao caso em análise.

Era ônus do demandado comprovar tais alegações, nos termos do art. 373, II do CPC.

Nos termos do art. 10, da Lei 9.656/98, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, constitui referência básica para os planos de saúde privados e estabelece que procedimentos médicos prescritos, ainda que não estejam previstos no rol, atualizado pela ANS, devem ser autorizados pela operadora do plano de assistência à saúde, ipsis litteris: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (...) Alinhavadas essas premissas, não se descura do fato de que a restituição de valores pagos pelo beneficiário do plano de assistência à saúde esteja afeto à regulamentação própria, notadamente à observância dos parâmetros estabelecidos e avençados no contrato anuído.

Não obstante, para hipóteses em que há situações de urgência ou emergência, especialmente diante de procedimentos não amparados pela rede credenciada da operadora contratada, está a fornecedora de serviços obrigada a restituir os valores adiantados, porquanto decorrente da própria obrigação que lhe era devida.

Esse é o entendimento adotado pelo Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, conforme assegura o aresto que segue: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

ATENDIMENTO EM HOSPITAL NÃO PERTENCENTE À REDE CREDENCIADA.

DISPONIBILIDADE DO TRATAMENTO NA REDE CONVENIADA.

INCIDÊNCIA DO CDC E PREVISÃO CONTIDA NO ART. 12, INCISO VI, DA LEI 9.656/1998.

RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS DE ACORDO COM O VALOR PRATICADO PELO PLANO DE SAÚDE.

DANOS MORAIS IMPROCEDÊNCIA.

DESPROVIMENTO. - O contrato de plano de saúde, em regra, pode restringir a cobertura contratada aos médicos e hospitais que integram sua rede própria ou conveniada, salvo quanto a situações de urgência ou emergência, em que não for possível a utilização dos serviços com aquelas restrições, devendo, nesses casos, ressarcir o consumidor pelas despesas efetuadas com outros profissionais ou hospitais. - “Assento, para fins de obiter dictum, que é possível a realização de tratamento médico em hospitais e clínicas não credenciadas, ou fora da área de abrangência do plano contratado, contudo, apenas quando demonstrada a urgência/emergência, nos termos do artigo 35-C, incisos I e II, da Lei nº 9.565/98; ou, ante a impossibilidade de prestação de serviço pela rede conveniada, por falta de capacitação do corpo médico ou recusa no atendimento.” (0026450-36.2012.8.15.0011, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, APELAÇÃO CÍVEL) (0825452-98.2020.8.15.2001, Rel.

Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 16/06/2021) Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico hospitalares por profissionais não credenciados, é necessário se conjugar a ocorrência de uma situação de urgência e/ou emergência, com a impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, em decorrência da necessidade de um atendimento célere, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ou recusa de atendimento na rede.

A empresa não demonstrou que em sua rede credenciada local existia estabelecimento hospitalar apto a realizar o procedimento prescrito, sendo este considerado, pelos médicos especialistas em oncologia que assistiam a de cujus, como sendo eficaz ao tratamento da doença que a acometia, motivo pelo qual é legítima a devolução dos valores pagos pelo tratamento realizado em nosocômio que não pertencente a rede da demandada.

Eis o disposto no art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/1998, in verbis: “Art. 1º.

Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (…) § 1 Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: a) custeio de despesas; b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; c) reembolso de despesas; d) mecanismos de regulação; e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico assistenciais. (...) Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1.º do art. 1.º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” No mesmo sentido é a Resolução Normativa nº 259/2001 da ANS: “Art. 5º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador, credenciado ou não, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no mesmo município e nos municípios limítrofes a este, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados pelo art. 3º.

Parágrafo único.

A operadora ficará desobrigada do transporte a que se refere o caput caso exista prestador credenciado no mesmo município ou nos municípios limítrofes.

Art. 6º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador, credenciado ou não, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XIV do art. 3º.

Parágrafo único.

O disposto no caput prescinde de autorização prévia. (...) Art. 9º Se o beneficiário for obrigado a pagar os custos do atendimento, na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.” Frise-se que o reembolso devido pela operada de saúde decorre do serviço prestado ao consumidor pelo prestador de serviço não pertencente à rede credenciada e não se restringe aos procedimentos descritos em resolução da ANS.

Portanto, não havendo prova de que existia centro hospitalar credenciado ou referenciado pela cooperativa médica demandada, apto a realizar o procedimento solicitado e, tratando-se de uma situação que requeria urgência, deve a parte ser reembolsada dos valores dispendidos.

Quanto a forma de reembolso, o fato do contrato de saúde suplementar se sujeitar ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do contrato.

O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso das despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses e urgência e emergência.

Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado, pelo limite da tabela, quando houver dentro da rede credenciada unidade hospitalar capaz de realizar o procedimento.

Diversamente, não existindo, centro médico dentro da rede, o ressarcimento deve ser integral.

Como no caso em análise, não restou comprovada a existência de centro médico capaz de realizar o procedimento submetido pela falecida autora, deve a empresa demandada ressarcir os valores gastos sem a limitação da tabela do próprio plano.

DOS DANOS MORAIS Embora a autora já se encontre falecida na data de prolação desta sentença, o Superior Tribunal de Justiça tem o entendimento firmado de que o direito à indenização por danos morais se transmite com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros legitimidade para ajuizar ou prosseguir com a ação indenizatória (art. 943 do CC, Enunciado 454-CJF e Súmula 642 do STJ)1.

Todavia, entendo que a negativa de ressarcimento dos valores integrais dispendidos, após a realização do tratamento pela de cujus não foi capaz de provocar danos psicológicos, causando transtornos, mágoa, humilhação ou vergonha, ou seja, qualquer tipo de sentimento que possa trazer abano físico e mental.

Entendimento diverso seria se a recusa tivesse se dado antes da realização do procedimento, gerando angústia e sofrimento pela negativa do tratamento.

Com efeito, a situação vivenciada pela parte não ultrapassou os limites do mero dissabor cotidiano, não podendo se extrair do caso a ocorrência de violação a direito de personalidade, restando afastada a indenização por dano moral.

DISPOSITIVO Diante do exposto, nos termos do art. 487, I, do CPC, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, condenando a empresa demandada a ressarcir os valores ainda não reembolsados de R$118.774,50 (cento e dezoito mil, setecentos e setenta e quatro reais e cinquenta centavos), atualizados pelo INPC a partir do desembolso e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação.

Em face da sucumbência recíproca, condeno cada uma das partes em 50% (cinquenta por cento) das custas e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 3º, do CPC, ficando suspensa a exigibilidade da autora, por ser beneficiária da justiça gratuita (art.98, § 3º, do CPC).

Retifique-se o polo ativo para espólio de Dilza Silva da Costa Maciel.

Publicada eletronicamente.

Intimem-se.

João Pessoa/PB, datado e assinado eletronicamente.

Gianne de Carvalho Teotonio Marinho Juíza de Direito em Substituição ____________________________________________________________ 1.

Art. 943 do CC.

O direito de exigir reparação e a obrigação de prestá-la transmitem-se com a herança.

Enunciado 454-CJF: Art. 943.

O direito de exigir reparação a que se refere o art. 943 do Código Civil abrange inclusive os danos morais, ainda que a ação não tenha sido iniciada pela vítima.

Súmula 642-STJ: O direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória.