TJPB - 0807099-96.2023.8.15.2003

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA s e n t e n ç a PROCESSO Nº: 0807099-96.2023.8.15.2003 AUTOR: STÊNIO MAGNO GONÇALVES MAGALHÃES RÉU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Vistos, etc.

Cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C\C RESSARCIMENTO C\C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, ajuizada por STÊNIO MAGNO GONÇALVES MAGALHÃES, em face da UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA, ambos devidamente qualificados, alegando, em apertada síntese, que: 1) é portador dos CID´s G244, M624, R522, M799 (Dor miofacial na cervical, trapézio, cervical posterior e temporal bilateral) e, por indicação médica, há 05 anos realiza tratamento com toxina botulínica, sendo autorizado normalmente pela promovida; 2) como de praxe, com o laudo médico, solicitou a autorização para o tratamento com a toxina botulínica, entretanto, houve recusa por parte da promovida; 3) o referido tratamento, tem trazido alívio para as dores do autor e a negativa da demandada traz estranheza, pois sempre foi regularmente autorizado; 4) diante do indeferimento da promovida, o autor adquiriu a medicação para dar continuidade ao tratamento, pagando o valor de R$ 1.120,00 (um mil cento e vinte reais); Pelas razões expostas, ajuizou esta demanda, requerendo a concessão da tutela para que a promovida autorize o tratamento (toxina botulínica) em favor do autor.

E, ainda, que se abstenha de recusar o referido tratamento, sendo obrigada a proceder com a devolução do valor dispendido (R$ 1.120,00) com as devidas correções.

Acostou documentos.

Gratuidade deferida ao autor.

Tutela indeferida.

Citada, a promovida apresentou contestação.

Em preliminar, impugnou a gratuidade concedida ao autor e o valor da causa.

No mérito, em síntese, defende que não tem obrigatoriedade em custear o tratamento, objeto desta demanda, por não constar no rol da ANS, já que o CID apresentado pelo autor, diverge das situações de cobertura obrigatória.

Defende, ainda, que o autor não apresentou comprovação das exigências previstas nos incisos I e II, do § 13, do art. 10, da Lei federal nº 9.656/98 (incluí do pela Lei nº 14.454, de 2022), a saber: I – exista comprovação da eficácia, a luz das ciências da saúde, baseada em evidencias científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 01 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Assevera que não praticou nenhum ilícito, pugnando pela improcedência dos pedidos.

Juntou documentos.

Impugnação à contestação nos autos.

Intimados para especificação de provas, o autor pugnou pelo julgamento antecipado do mérito, enquanto o promovido, pela produção de prova pericial. É o relatório.

DECIDO.

Na condição de destinatário das provas, tenho por desnecessária a produção de quaisquer outras provas que não a documental já carreada aos autos pelas partes, notadamente por se tratar de questão eminentemente de direito, de sorte que a documentação anexa mostra-se suficiente para a formação do convencimento e, consequentemente, deslinde do mérito, sobretudo porque a prescrição médica é clara no sentido de afirmar que o procedimento prescrito é necessário para o tratamento da dor crônica que acomete o autor, estando o mesmo realizado o referido tratamento há aproximadamente cinco anos, obtendo boa resposta.

A promovida requereu prova pericial, contudo, não trouxe nenhum documento médico, estudo, texto científico ou qualquer outro elemento de informação similar ou correlato a justificar tal pretensão ou demonstrar a pertinência de sua dúvida suscitada quanto à adequação ou não do tratamento prescrito pelo médico que assiste o autor, quando tem toda uma estrutura própria, capaz e apta para tanto, limitando-se, apenas, a formular pedido genérico, o que não são se mostra suficientes a legitimar à produção da prova pretendida que, sob esse aspecto, revela-se meramente protelatória.

E quanto ao tratamento ter ou não cobertura contratual ou se encontrar inserido no rol da ANS, são questões de direito, não se mostrando eventual perícia necessária para dirimir essa discussão.

I - PRELIMINARES I.1 - Impugnação ao Valor da Causa À causa deve ser atribuído o valor do pedido.

No caso concreto, o autor visa ser ressarcido da quantia dispendida (R$ 1.120,00) e que a promovida se abstenha de negar-lhe o tratamento prescrito pelo médico.

Todavia, atribuiu à causa o valor de R$ 11.200,00, não havendo nenhuma explicação lógica para ter dado à causa este valor.

Assim, acolho à impugnação para atribuir à causa o valor de R$ 1.120,00, referente ao pedido de dano material.

I.2 - Impugnação à gratuidade Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural (art. 99, § 3º do C.P.C).

O entendimento jurisprudencial não é outro.

Vejamos: “Para que a parte obtenha o benefício da assistência judiciária, basta a simples afirmação de sua pobreza, até prova em contrário” (RSTJ – 7/414 – citação de Theotônio Negrão, em sua obra Código de Processo Civil, 28[ ed., pág. 776).

No caso vertente, a parte impugnante não apresentou quaisquer provas que demonstre a capacidade econômico-financeira dos impugnados de arcarem com os ônus processuais.

Em uma análise sumária, entendeu-se pelo deferimento do benefício.

Não tendo sido colacionados aos autos quaisquer outros elementos que não os já vistos quando do ingresso em Juízo, inexiste razão para mudança de posicionamento, e, portanto, afasto a questão levantada, mantendo os benefícios da gratuidade judiciária concedido ao autor.

II - MÉRITO A relação de direito estabelecida entre a parte autora e a promovida, empresa prestadora de assistência de saúde, é de natureza consumerista, conforme entendimento já sumulado pelo STJ, in verbis: Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Dessa forma, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais benéfica ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual, especialmente quando restritivas de direito e integrantes de contrato de adesão (artigos 47 c/c 54, § 4º do C.D.C), já que o beneficiário contrata um plano de saúde, objetivando garantir a cobertura dos tratamentos, caso seja acometido por alguma moléstia, visando o restabelecimento da sua saúde, enquanto a operadora tem o dever de custear o tratamento que melhor atende à recuperação do segurado.

Feita essas considerações, resta analisar o mérito da demanda que cinge em analisar a obrigatoriedade do plano de saúde em custear o procedimento prescrito pelo médico do autor, com aplicação de toxina botulínica para tratamento de dores crônicas e ressarcimento do que fora despendido pelo demandante para o tratamento.

O autor é portador de dores crônicas e realiza tratamento com toxina botulínica há aproximadamente cinco anos, obtendo boa resposta.

De acordo com o laudo médico, o autor apresenta piora progressiva e é refratário ao tratamento conservador, já tendo feito uso de medicações para controle da dor, mas sem melhora efetiva – ver laudo 81143691 - Pág. 6.

A promovida não explicou porque autorizava o referido tratamento e, por último, assim não o fez, ensejando o ajuizamento desta ação.

Entretanto, assevera que negou a cobertura do tratamento sob o fundamento de que tal procedimento não preenche os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT).

Porém, o fato de eventual tratamento médico com o fármaco recomendado não preencher os requisitos da DUT não exime a operadora do plano de saúde de cobrir o tratamento necessitado pela paciente quando há prescrição, por profissional de saúde, como adequado para tratar a patologia que lhe acomete. É sabido que a prestadora de serviços de plano de saúde está obrigada ao fornecimento de tratamento que visa à garantia da saúde do contratante, direito fundamental inerente à natureza do contrato, pelo que deve autorizar a realização de procedimento que objetiva o tratamento de moléstia, a fim de buscar a recuperação da saúde da contratante, notadamente quando o procedimento está expressamente previsto no rol da ANS, não havendo, entretanto, especificidade para o CID que causa a dor crônica que acomete o autor, Impende ressaltar que a promovida não questiona a cobertura à enfermidade que acomete o autor, mas tão-somente o tratamento prescrito pelo médico, ao argumento que o procedimento não estaria de acordo com as diretrizes da ANS, já que o CID elencado pelo médico, não se encontram inseridos no rol da ANS.

Na hipótese, restou comprovado que o autor já foi submetido a outros tratamentos medicamentos, no entanto, sem êxito e que se encontra fazendo uso do botox há aproximadamente cinco anos e com bons resultados, devendo ser observado, neste caso, o princípio da dignidade da pessoa humana, diante da ineficácia de outros tratamentos e da indicação pelo médico neurologista que acompanha o promovente.

Assim, levando-se em consideração as particularidades do caso concreto, bem como as provas produzidas, o fornecimento do medicamento se mostra indispensável para promover o tratamento e garantir a melhora da qualidade de vida do paciente.

Nessa senda, é preciso preservar a saúde da promovente, garantindo-lhe o bem-estar físico e psicológico, além do mais, há indicação médica, não cabendo ao plano de saúde questionar a indicação, nem restringir o tratamento prescrito pelo médico que assiste à autora, pois somente ao profissional de saúde que acompanha a paciente, em nome do dever profissional, tem competência para prescrever o tratamento mais eficaz para o caso, cabendo à operadora do plano ou seguro de saúde autorizá-lo, independente da cobertura mínima constante no rol da ANS, sob pena de se negar à beneficiária o tratamento adequado à sua enfermidade e, por consequência ferir a própria finalidade do contrato firmado entre as partes.

Logo, a negativa por parte da promovida se mostra ilegal, devendo, portanto, arcar com os custos inerentes ao procedimento e que foram adimplidos pelo autor e, ainda, se abster de negar o tratamento descrito no ID. 81143694 - Pág. 1 e que o promovente já vem sendo submetido há cinco anos.

POSTO ISSO, julgo procedente o pedido para condenar a requerida a se abster de recusar o tratamento prescrito ao autor, no laudo médico de ID: 81143691 - Pág. 6 e proceder com o ressarcimento da quantia de R$ 1.120,00 (um mil cento e vinte reais), despendido pelo demandante para garantir o seu tratamento, com juros de 1% a.m. e correção monetária pelo INPC, ambos incidentes da data do efetivo pagamento, qual seja, 13.10.2023 (data de emissão da nota fiscal de id. 81143694 - Pág. 1) e, assim o faço, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I do C.P.C.

Custas e honorários advocatícios pela promovida, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Publicação.

Registro e Intimações eletrônicos.

Caso seja interposta apelação, intime a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias.

Após, com ou sem a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao TJ/PB, a quem compete fazer o exame de admissibilidade.

As partes ficam cientes que eventuais embargos de declaração, sem que seja verificado de fato, erro material, omissão, obscuridade ou contradição, poderá ser considerado protelatório ou abusivo e, consequentemente, ensejar a aplicação das penalidades correspondentes (art. 1026, § 2º do C.P.C.).

Transitada em julgado: 1) EVOLUA a classe para cumprimento de sentença. 2) Após: INTIME a parte exequente para requerer o cumprimento da sentença acostando a documentação necessária para tal desiderato, inclusive planilha com memorial de cálculos, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de arquivamento; 3) Em seguida, nos termos do art. 513, § 2º, I do C.P.C., INTIME o devedor, na pessoa do advogado, para pagar o débito, de acordo com os cálculos apresentados pelo exequente, em 15 (quinze) dias, sob pena de incidência da multa (10% - dez por cento) e dos honorários de advogado (10% - dez por cento) previstos no art. 523, §1º, do C.P.C., seguindo-se automaticamente a ordem de penhora através de sistemas eletrônicos de constrição; Consigne-se que, transcorrido o prazo sem o pagamento voluntário, inicia-se o prazo de 15 (quinze) dias para que o executado, independentemente de penhora ou nova intimação, apresente, nos próprios autos, sua impugnação (art. 525, caput, do C.P.C), ocasião em que poderá alegar (I) falta ou nulidade da citação se, na fase de conhecimento, o processo correu à revelia (II) ilegitimidade de parte (III) inexequibilidade do título ou inexigibilidade da obrigação (IV) penhora incorreta ou avaliação errônea (V) excesso de execução ou cumulação indevida de execuções (VI) incompetência absoluta ou relativa do juízo da execução (VII) qualquer causa modificativa ou extintiva da obrigação, como pagamento, novação, compensação, transação ou prescrição, desde que supervenientes à sentença. (art. 525, §1º do C.P.C). 4) Caso o(a) executado (a) discorde do valor exigido, deverá declarar de imediato o valor que entende correto, apresentando demonstrativo discriminado e atualizado de seu cálculo, sob pena de rejeição liminar da impugnação (Art. 525, §4º.do C.P.C.) 5) Caso seja oferecida impugnação ao cumprimento de sentença, intime-se a parte contrária para oferecer resposta em 15 (quinze) dias, vindo-me os autos conclusos ao final. 6) Não realizado o pagamento e nem ofertada impugnação, intime-se a parte credora para juntar aos autos memória de cálculo atualizado, incluindo-se multa de 10% (dez por cento) e honorários de execução (10% - dez por cento), vindo-me os autos conclusos para realização de bloqueio de ativos financeiros perante o SISBAJUD.

Adimplida a dívida , INTIME a parte promovente para requerer o que entender de direito, em 05 (cinco) dias.

Adotem os atos judiciais necessários à exigibilidade das custas finais, conforme estabelecido na sentença.

ATENÇÃO Cumpra-se.

João Pessoa, 16 de maio de 2024 Fernando Brasilino Leite Juiz de Direito