TJPB - 0821827-22.2021.8.15.2001

Poder Judiciário da Paraíba 16ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0821827-22.2021.8.15.2001 DECISÃO Vistos, etc.

De acordo com o Ato da Presidência nº 122/2025, publicado no DJe de 1º/09/2025, e considerando o disposto na Resolução nº 385/2021, do Conselho Nacional de Justiça, que dispõe sobre a criação dos Núcleos de Justiça 4.0 e seu respectivo funcionamento e, ainda, considerando a regulamentação do Núcleo de Justiça 4.0 no âmbito do Tribunal de Justiça da Paraíba, nos termos da Resolução nº 32/2021, e a instalação do Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar, conforme Resolução nº 32/2025, com competência absoluta para processar e julgar, no âmbito de todo território estadual, independentemente da fase processual em que se encontrem, as demandas ajuizadas em face de operadoras de planos de saúde, cujo objeto envolva, nos termos da Lei nº 9.656/1998, as hipóteses previstas no art. 1º da Resolução TJPB nº 32, de 22 de julho de 2025, DETERMINO A REDISTRIBUIÇÃO dos autos ao Núcleo mencionado (Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar), nos termos do art. 2º da Resolução nº 32/2025, com a mesma conclusão anterior.

Redistribuam-se.

I.

Cumpra-se.

JOÃO PESSOA, na data da assinatura eletrônica.

Juiz de Direito

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª.

AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL nº 0821827-22.2021.8.15.2001 ORIGEM : 16ª Vara Cível da Capital RELATORA : Desª.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas APELANTE : Esmale Assistência Internacional de Saúde LTDA ADVOGADO : Luiz Henrique da Silva Cunha Filho - OAB/PB 30.316-A APELADO : D.T.S.L, por sua genitora Jéssica de Lima Gonçalves ADVOGADO : Marcelo Guerra de Almeida - OAB/PB 23.618 Ementa: Direito Do Consumidor e da Saúde.

Apelação Cível.

Tratamento Multidisciplinar Para Autismo.

Rol da ANS.

Cobertura De Método ABA.

Limitação De Sessões.

Impossibilidade.

Danos Morais.

Não Cabimento.

Parcial Provimento.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, proposta por menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinou à operadora de plano de saúde a cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito, sem limitação de sessões, excluindo apenas o Assistente Terapêutico, além de condenação pagamento de indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear todas as terapias do tratamento multidisciplinar para TEA, incluindo método ABA, sem limitação de sessões; e (ii) estabelecer se há ato ilícito justificando o pagamento de danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O tratamento multidisciplinar para TEA constitui direito do consumidor, assegurado por microssistemas protetivos como o Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015) e a Lei nº 12.764/2012, que reconhece os direitos da pessoa com TEA. 4.

A limitação de sessões terapêuticas viola o princípio da igualdade substancial e as normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), sendo considerada abusiva, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ). 5.

O Rol de Procedimentos e Eventos da ANS tem caráter exemplificativo, podendo ser mitigado para garantir tratamentos prescritos por profissionais de saúde responsáveis. 6.

Profissionais que aplicam método ABA, com formação em saúde, devem ser custeados pelo plano, mas serviços de natureza educacional, como acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, não integram a cobertura obrigatória do contrato. 7.

Quanto aos danos morais, a negativa de cobertura baseou-se em cláusulas contratuais e normativas vigentes à época, não havendo comprovação de ato ilícito ou abuso contratual capaz de gerar reparação moral.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso parcialmente provido, com exclusão da condenação por danos morais, mantendo-se a obrigação de cobertura integral do tratamento multidisciplinar sem limitação de sessões.

Tese de julgamento: 1.

A limitação de sessões para tratamento multidisciplinar de TEA em contratos de plano de saúde é abusiva e afronta o direito do consumidor. 2.

O Rol da ANS possui natureza exemplificativa, sendo obrigatório o custeio de tratamentos prescritos por profissionais habilitados. 3.

Não cabe indenização por danos morais em negativa de cobertura respaldada por normas contratuais e regulamentações vigentes à época.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º; CDC, arts. 6º e 39, V; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §4º; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 13.146/2015.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.875.838/SP, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, 2023; REsp nº 1846108/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, 2021; TJPB, Apelação Cível nº 0809414-74.2021.8.15.2001, Rel.

Des.

José Ricardo Porto, 2023.

RELATÓRIO: Trata-se de Apelação Cível interposta por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA, em face sentença proferida pelo MM.

Juiz de Direito da 16ª Vara Cível da Capital, que nos autos da Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência, interposto por D.

T.

D.

S.

L., menor, representado por sua genitora JESSICA DE LIMA GONÇALVES, julgou parcialmente procedente o feito, nos seguintes termos: “Sem mais delongas, ante o exposto, com base nos comandos legais atinentes à espécie, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pleito da parte autora para condenar a operadora ré: 1) Na obrigação de fazer em fornecer todas as terapias do tratamento multidisciplinar prescrito por seu médico assistente, autorizando-as e custeando-as integralmente, por meio da rede credenciada, sem limitação de sessões, excetuando a assistência terapêutica, o que faço em confirmação da tutela provisória retro concedida, em parte, naqueles termos, prazo e previsão de multa lá fixados; 2) Na obrigação de pagar indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor a ser corrigido monetariamente pelo IPCA/IBGE desde a data de publicação desta sentença e acrescido de juros de mora em 1% ao mês desde a citação.

Dada a sucumbência parcial, CONDENO ambas as partes nas despesas processuais e honorários advocatícios, ora fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, e que, em razão das especificidades do feito, distribuo o ônus em 30% para a parte ré e 70% para a parte autora (art. 85, § 14, segunda parte, CPC), suspendo a exigibilidade quanto a esta parte por ser beneficiária da gratuidade de justiça.” (ID nº 31419482 - Pág. 1/5).

Em suas razões recursais (ID nº 31419482 - Pág. 1/5), o apelante requer a reforma da decisão, aduzindo, em síntese (...) “que todas as terapias que compõem o tratamento terapêutico do menor foram liberadas conforme pleiteado, no entanto, algumas das terapias descritas acima encontram-se fora de cobertura, não havendo obrigatoriedade de seu fornecimento”.

Defende a ausência de ato ilícito uma vez que o tratamento em questão deve ser fornecido dentro dos limites da ANS, e defende a inexistência de qualquer abalo emocional a justificar pagamento de danos morais.

Devidamente intimada, a recorrida não apresentou contrarrazões, “requerendo tão somente que a sentença prolatada seja mantida por seus próprios termos e fundamentos” (ID 31419492).

Parecer ministerial pelo desprovimento do recurso (ID 31830746). É o relato do essencial.

VOTO Exma Desª.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas - Relatora Extrai-se dos autos que o autor/apelado é portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) – CID F.84, necessitando do tratamento especificamente indicado, conforme laudo médico anexo ao ID 31419400.

Como se sabe, o tratamento médico adequado, iniciado com a maior brevidade possível, é elementar para conferir ao autista uma melhor qualidade de vida e o desenvolvimento de suas funções, sob pena de limitar o prognóstico do quadro, trazendo consequências danosas e permanentes para o paciente.

Segundo as correntes mais modernas sobre a temática, o autismo não é doença, mas sim um transtorno que conduz a problemas de desenvolvimento da linguagem, interação social, processos de comunicação e comunicação social da pessoa.

Esse transtorno mental, porém, pode se associar a doenças, contribuindo para seu agravamento.

Portanto, o tratamento adequado ao usuário do plano é direito que advém do microssistema protetivo à pessoa com deficiência, composto, sobretudo pelo recente Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015) e pela Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Lei nº 12.764/2012).

A tentativa de igualar o autista a outros usuários infringe o princípio da igualdade, justamente por não disponibilizar tratamento diferenciado a quem se encontra em situação diferente.

Trata-se da incidência do princípio da igualdade substancial, previsto no art. 5º da Constituição Federal.

Diante disso, a existência de cláusulas limitativas a essa cobertura, a exemplo da recusa de oferta da metodologia adequada, limitação terapêutica e/ou do número de sessões, revela-se contrária às normas consumeristas, indicando abusividade, eis que viola o princípio da igualdade, na medida em que não observa a desigualdade da pessoa com deficiência, nem atenta para o direito da pessoa autista e para a própria função social do contrato, descumprindo a justa expectativa do consumidor e infringindo a boa-fé contratual.

No mais, é importante destacar que a Resolução Normativa – RN 469, de 9 de julho de 2021, que altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, correspondente ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, passou a regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), em número ilimitado de sessões.

Vejamos: Anexo I – Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar 104.

Sessões com fonoaudiólogos: (...) 4.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); 106.

Sessões com Psicólogos e/terapeuta ocupacional (...) 2.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." (NR) Por sua vez, o Superior Tribunal de Justiça entende que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS pode ser mitigado, afirmando que a própria ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista.

Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TERAPIA ABA.

COBERTURA.

NEGATIVA.

ESPECTRO AUTISTA.

ANS.

ROL.

MITIGAÇÃO.

HIPÓTESES. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125. 2.

A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 3.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedente. 4.

Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo, ainda, considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros, a serem discutidos com o profissional da saúde. 5.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 6.

Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp n. 1.875.838/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023.) Fundamental é que o plano de saúde custeie, ou com sua rede credenciada ou mediante reembolso, os profissionais de saúde com formação para aplicar a terapia ABA, já que esta metodologia tem se mostrado a mais eficaz no tratamento de pacientes com o transtorno do espectro autista, não podendo a operadora do plano de saúde limitar a duração e a frequência do tratamento.

Aqueles profissionais que apliquem a metodologia ABA e tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pelo plano de saúde.

Dessa forma, o analista comportamental ABA com formação na área de saúde deve ser custeado pelo plano.

Sobre o tema, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte tem entendido que a conduta do plano de saúde em limitar número de sessões é abusiva, senão vejamos: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AMPLITUDE DE COBERTURA.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL.

ABUSIVIDADE.

JULGAMENTO: CPC/15. 1.

Ação de obrigação de fazer e de pagar ajuizada em 16/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/09/2018 e atribuído ao gabinete em 18/09/2019. 2.

O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento de terapia ocupacional, sem limitar o número e a periodicidade das sessões indicadas na prescrição médica. 3.

Nos termos do § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, da Organização Mundial de Saúde - OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas. 4.

O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que “o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência”, razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica. 5.

Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ. 6.

Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato. 7.

O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. 8.

O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão. 9.

Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão - e dos que não estão - incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo.

Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde. 10.

No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia - e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir. 11.

Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo. 12.

Para defender a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS considera a incerteza sobre os riscos assumidos pela operadora de plano de saúde, mas desconsidera que tal solução implica a transferência dessa mesma incerteza para o consumidor, sobre o qual passam a recair os riscos que ele, diferentemente do fornecedor, não tem condições de antever e contra os quais acredita, legitimamente, estar protegido, porque relacionados ao interesse legítimo assegurado pelo contrato. 13.

A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida. 14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. 15.

Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto.

Precedente do STF e do STJ. 16.

Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp 1846108/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).

Na mesma direção, é o posicionamento desta Corte de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PARA TEA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM FACE DA RECUSA DE COBERTURA.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

PRECEDENTES DO STJ E DESTE E.

TJPB.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

ABUSIVIDADE.

DESPROVIMENTO. - Segundo a orientação jurisprudencial predominante no STJ e neste E.

TJPB, a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. - É dever da operadora de saúde garantir substancialmente o tratamento prescrito pelo médico assistente no laudo constante dos autos, custeando o tratamento prestado pelos profissionais com formação na área de saúde, com vistas a garantir a saúde do paciente menor de idade e prevenir maiores implicações para o seu desenvolvimento neurológico, cognitivo e psicossocial. - “É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil”. – Precedentes do STJ. - Desprovimento. (0800550-70.2020.8.15.0000, Rel.

Des.

Márcio Murilo da Cunha Ramos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 04/08/2022).

Em relação ao assistente terapêutico, em ambiente escolar e domiciliar, verifica-se não ser de competência do plano de saúde, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Nesse sentido: APELAÇÕES CÍVEIS DO AUTOR E PROMOVIDA.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE PRÁTICA ABUSIVA E NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENO DE SAÚDE.

PROCEDÊNCIA PARCIAL NA ORIGEM.

IRRESIGNAÇÃO.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO A PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

OBRIGAÇÃO DE TRATAMENTO APENAS DOS SERVIÇOS VINCULADOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

ATENDENTE TERAPÊUTICO, PSICOPEDAGOGO, NATAÇÃO, MUSICOTERAPIA, FUTEBOL E ARTE PARA O AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

RECOMENDAÇÕES QUE FOGEM DA PRESTAÇÃO OBRIGACIONAL ASSUMIDA COM A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

NEGATIVA DE COBERTURA REPUTADA ABUSIVA.

RECUSA INDEVIDA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

DANO MORAL PRESUMIDO.

JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

MODIFICAÇÃO PARCIAL DA SENTENÇA NESSE PONTO.

PROVIMENTO EM PARTE DO APELO DO AUTOR E DESPROVIMENTO DO RECURSO APELATÓRIO DA PROMOVIDA. - No que pertine ao custeio de Atendente/Auxiliar/Supervisor Terapêutico, assim como psicopedagogo, natação, musicoterapia, futebol e arte terapia em tratamento no ambiente domiciliar e escolar, entendo que se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. - Houve recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento de urgência, razão pela qual não há que se falar em mero inadimplemento contratual, havendo, em tal hipótese, dano moral presumido, consoante pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. (...) (TJPB 0809414-74.2021.8.15.2001, Rel.

Des.

José Ricardo Porto, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 11/09/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC.

OBSERVÂNCIA DE FATO NOVO CAPAZ DE INFLUIR NO JULGAMENTO.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, PSICOPEDAGOGO, MUSICOTERAPEUTA E EQUOTERAPEUTA.

DESPROVIMENTO. - (...) - Quanto ao deferimento da Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT) e Musicoterapia, cabe-nos ponderar, uma vez que não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. - (...) (TJPB - 0812610-12.2019.8.15.0000, Rel.

Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 06/10/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

INSURGÊNCIA ACERCA DA SOLICITAÇÃO DE SUPERVISOR, MUSICOTERAPIA E AQUATERAPIA.

TEMAS NÃO ANALISADOS NA DECISÃO AGRAVADA.

ADSTRIÇÃO AOS MOLDES DO TRATAMENTO ESPECIFICADO NO LAUDO MÉDICO.

NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO NESTE ASPECTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC.

OBSERVÂNCIA DE FATO NOVO CAPAZ DE INFLUIR NO JULGAMENTO.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO E PSICOPEDAGOGO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE.

NÃO CONHECIMENTO DE PARTE DO RECURSO.

NA PARTE CONHECIDA, PROVIMENTO PARCIAL. - (...). - Quanto ao deferimento da Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT), Analista do Comportamento, solicitado conjuntamente com a intervenção especializada no método ABA (...) - Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. - Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. - (...). (TJPB - 0801858-73.2022.8.15.0000, Rel.

Des.

Marcos Cavalcanti de Albuquerque, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 06/10/2022).

AÇÃO DECLARATÓRIA C/C DANOS MORAIS.

REQUERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

TRATAMENTO DO TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

DEFERIMENTO PARCIAL.

EXCLUSÃO DO TRATAMENTO POR PROFISSIONAIS NO AMBIENTE ESCOLAR A SER CUSTEADO PELO PLANO DE SAÚDE.

INDEFERIMENTO FUNDAMENTADO NA CARACTERIZAÇÃO DO REFERIDO ATENDIMENTO COMO MÉTODO EDUCACIONAL.

INTERPOSIÇÃO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO.

INDEFERIMENTO DA LIMINAR EM SEDE DE AGRAVO.

DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU CALCADA NA JURISPRUDÊNCIA REITERADA DOS TRIBUNAIS PÁTRIOS E DESTA CÂMARA.

DESPROVIMENTO.

Tratamentos intensivos para sintomas de autismo abordam o social, a comunicação, os problemas comportamentais e a dificuldade de aprendizagem, por isso, o trabalho interdisciplinar no tratamento do autismo incluem profissionais como fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, pedagogos e psicólogos.

Aqueles profissionais com formação na área de saúde devem ser custeados pelo plano de saúde, os pedagogos e assistentes de sala de aula,

por outro lado, são de responsabilidade das escolas. (TJPB - 0803874-39.2018.8.15.0000, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 01/11/2018).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE MENOR ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA).

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

ROL DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

RESTRIÇÃO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA.

PROVIMENTO PARCIAL. 1.

A “análise do comportamento aplicada”, ou ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês) tem como objetivo, dentre outros, a promoção do “desenvolvimento de habilidades sociais, comunicativas, adaptativas, cognitivas, acadêmicas”. 2.

Por envolver profissionais de diversas áreas trabalhando em conjunto, é importante delimitar quais devem ser custeados pelo plano de saúde.

Aqueles que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos e educadores físicos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. (0816006-26.2021.8.15.0000, Rel.

Des.

José Aurélio da Cruz (aposentado), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 10/05/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

DEFERIMENTO NO PRIMEIRO GRAU.

IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

DOENÇA ACOBERTADA.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

EXCLUSÃO APENAS E PROFISSIONAIS QUE NÃO SÃO DA ÁREA DE SAÚDE.

REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA.

PROVIMENTO PARCIAL.

A lei permite que os planos de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após diagnóstico histológico da doença.

Convém ressaltar, ainda, que foi sancionada, recentemente, a Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, que afasta a taxatividade do rol da ANS.

No caso em tela, o plano de saúde tem cobertura para o transtorno de espectro autista, competindo ao médico, e não ao plano, decidir o tratamento de saúde adequado a cada caso.

No entanto, embora seja direito do agravado que a operadora do plano de saúde seja compelida a fornecer o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA, o plano de saúde tem obrigação em custear aqueles profissionais que apliquem a metodologia ABA e tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, mas não analista comportamental e atendente terapêutico, por não terem formação na área de saúde. (0810548-91.2022.8.15.0000, Rel.

Des.

Marcos William de Oliveira, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 23/11/2022) Com relação aos danos morais, entendo que merece provimento o apelo, neste ponto.

Compulsando os autos, verifica-se que a negativa de cobertura tomou por base cláusulas do contrato, até então válidas, vez que ainda não havia sido objeto de nulidade pelo Judiciário, bem como a conduta do plano de saúde tinha respaldo na legislação vigente à época, notadamente a Resolução Normativa nº 439/2018, a qual listava o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.

Assim, percebe-se que não há comprovação de ato ilícito, visto que, o plano de saúde agiu com fulcro em norma legal vigente e na cláusula do contrato que, à época, não havia sido considerada nula ou abusiva pelo Judiciário.

Portanto, não há que se falar em reparação por danos morais, devendo a sentença ser reformada neste ponto.

Nesse sentido, vejamos os precedentes desta Corte de Justiça: CIVIL – Agravo interno – Insurgência contra decisão que deu provimento parcial à apelação – “Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais” - Plano de saúde – Negativa de cobertura de tratamento para autismo – Método Multidisciplinar – Tratamento a ser realizado conforme orientação médica – Direito fundamental à saúde – Tratamento por profissionais credenciados à Operadora, desde que habilitados ao método indicado pelo profissional médico – Na falta de credenciados habilitados à metodologia indicada, obrigação de ressarcimento das despesas comprovadas – Dano moral – Inexistência – Negativa escudada em cláusula contratual que acobertava –Manutenção da decisão – Desprovimento. - (...) - A negativa administrativa de custeio do tratamento médico não constituiu ato ilícito, visto que, até a data da intimação da decisão antecipatória de tutela, o plano de saúde agiu fulcrado em norma legal vigente (Resolução Normativa nº 407/2016) e escorado em cláusula do contrato que, à época, ainda não havia sido declarada nula pelo Judiciário. - Diante da excepcionalidade do atendimento multidisciplinar, deve ser realizado o reembolso das despesas pelo tratamento junto a estabelecimento não credenciado, ao menos até que a operadora do plano de saúde comprove possuir uma equipe multidisciplinar credenciada e habilitada à metodologia indicada no laudo médico. (TJPB - 0847218-18.2017.8.15.2001, Rel.

Des.

Abraham Lincoln da Cunha Ramos, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 26/07/2023).

Por tais razões, DOU PROVIMENTO PARCIAL AO APELO, para excluir da condenação o pagamento de danos morais, mantendo inalterados os demais termos da decisão atacada.

Com base no Tema Repetitivo 1059 do Colendo STJ, mantenho os honorários advocatícios arbitrados na sentença[1]. É como voto.

João pessoa, datado e assinado eletronicamente.

Des.ª Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas Relatora [1] A tese do Tema 1.059 foi fixada nos seguintes termos: "A majoração dos honorários de sucumbência prevista no artigo 85, parágrafo 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente.

Não se aplica o artigo 85, parágrafo 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada a consectários da condenação".

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0821827-22.2021.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: Intimação das partes para comunicar, de ordem do MM.

Juiz, da REMESSA destes autos à Instância Superior (em virtude da interposição de apelação, sem contrarrazões).

João Pessoa-PB, em 6 de novembro de 2024 EDVANIA MORAES CAVALCANTE PROENCA Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0821827-22.2021.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: Intimação da parte contrária (promovente) para, querendo, contrarrazoar a(s) apelação(ões), no prazo de 15 (quinze) dias.

João Pessoa-PB, em 26 de setembro de 2024 EDVANIA MORAES CAVALCANTE PROENCA Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

Poder Judiciário da Paraíba 16ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0821827-22.2021.8.15.2001 [Indenização por Dano Moral, Planos de saúde] REPRESENTANTE: JESSICA DE LIMA GONCALVESAUTOR: D.

T.

D.

S.

L.

REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA SENTENÇA CÍVEL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SÁUDE.

AUTISMO.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

CONDUTA ABUSIVA.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ANÁLISE COMPORTAMENTAL E ASSISTÊNCIA TERAPÊUTICA.

POSSÍVEL EM RELAÇÃO À ASSISTÊNCIA, APENAS, POR FUGIR DO ESCOPO CONTRATUAL, VIDE JURISPRUDÊNCIA.

DANO MORAL, CONFIGURADO.

A SIMPLES RECUSA INJUSTIFICADA É SUFICIENTE PARA ENSEJAR.

ENTENDIMENTO DO EG.

STJ.

INDENIZAÇÃO DEVIDA.

PROCEDÊNCIA PARCIAL.

Vistos.

D.

T.

D.

S.

L., por sua genitora e representante legal Jéssica de Lima Gonçalves, por meio de advogado constituído nos autos, propôs a seguinte AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS contra ESMALE – ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA. (SMILE SAÚDE), todas as partes devidamente qualificadas, pelas questões de fato e de direito seguintes.

Narra o promovente, em suma, ser menor de idade e diagnosticado com o transtorno do espectro autista (TEA), recebendo prescrição de seu médico assistente, o neuropediatra Dr.

Hálamo Figueiredo (CRM/PB 8230), no sentido de um tratamento multidisciplinar.

Solicitado cobertura contratual desta prescrição ao plano de saúde operado pela parte promovida, houve autorização, porém, com limitação à quantidade de sessões anuais de cada terapia.

Ainda, disse que foi imposta uma modificação de seu contrato para a modalidade com coparticipação, para autorização e liberação das terapias.

Entendendo tal postura como abusiva, vem o autor pugnar pela condenação da parte ré na obrigação de fazer consistente em custear todas as terapias, nos termos da prescrição médica, sem imposição de limitações, e ainda na obrigação de pagar indenização por danos morais.

Deferida a justiça gratuita e a tutela provisória requerida na inicial (id. 44823801).

Notícia de indeferimento do pleito de atribuição de efeito suspensivo para o agravo de instrumento sob nº 0810423-60.2021.8.15.0000, interposto pela parte ré (id. 46276423).

Suspensão do feito em razão do IRDR 0000856-43.2018.815.0000 (id. 46597767).

Pedido do autor por nova tutela provisória incidental, em prol da cobertura de analista de comportamento e assistente terapêutico (id. 46866817), mediante laudo médico atualizado (id. 47233339) e prova da negativa dada pelo plano de saúde a estas terapias (id. 53815557).

Deferimento da nova tutela requerida (id. 55367624).

Notícia de indeferimento do pedido de atribuição de efeito suspensivo ao novo agravo de instrumento sob nº 0811209-70.2022.8.15.0000, interposto pela parte ré (id. 57356382).

Notícia do julgamento final e desprovimento do agravo de instrumento de nº 0810423-60.2021.8.15.0000 (id. 57704171).

Contestação da operadora ré Esmale (id. 60224949), sem preliminares, defendendo no mérito a regularidade de sua conduta, quanto à ausência de ilicitude na limitação de sessões na época da solicitação do autor, considerando que posterior atualização legislativa extirpou isso, e ressaltando que não negou fornecimento às terapias solicitadas naquele primeiro momento.

Aduz, ainda, não haver cobertura contratual para a análise de comportamento nem à assistência terapêutica.

Por fim, argumenta inexistir dano moral indenizável.

Pede, então, a improcedência.

Réplica do autor (id. 61612076).

Intimadas as partes para especificação de provas (id. 62186564), ambas manifestaram desinteresse (ids. 63558161 e 63630909).

Notícia do julgamento final pelo provimento parcial do agravo de instrumento sob o nº 0811209-70.2022.8.15.0000 (id. 72214185), para excluir a assistência terapêutica da cobertura contratual, além de delimitação desta a profissionais com formação na área de saúde e, ademais, credenciados ao plano operadora pela ré.

Parecer conclusivo do Ministério Público (id. 87367276).

Sem nada mais, vieram-me os autos conclusos.

Eis o suficiente relatório.

Passo a DECIDIR.

A parte ré não levantou preliminares.

Não há requerimentos de provas.

Assim, compreendendo inexistir questões prévias ao mérito que careçam de resolução, e que o feito está maduro para o julgamento, dispensando dilação probatória, é que procedo ao julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

A lide se revela de fácil resolução.

De partida, ressalto que a relação travada entre as partes é evidentemente de consumo, atraindo as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor para o caso.

O caso gira em torno, inicialmente, da limitação de sessões às terapias solicitadas pelo autor e, posteriormente, à negativa de fornecimento de análise comportamental e de assistência terapêutica, tudo a ter fomentado alegados danos morais.

Não restam dúvidas de que a limitação de sessões não mais se impõe, não só porque o conjunto normativo aplicável à espécie sofreu sensíveis alterações desde o ajuizamento da ação para extirpar esse limite, como a própria parte ré reconheceu em sua contestação, mas também porque, mesmo àquela época, já havia jurisprudência para afastar tal limitação, por vislumbrá-la como desproporcional e incompatível com o objeto contratual, ocasionando um óbice ilícito ao tratamento do autista e, em última instância, ao direito à saúde do paciente, aqui, um menor de idade, o que significava conduta ilícita, abusiva; pois, um defeito na prestação do serviço de assistência privada à saúde, nos termos do art. 14 do CDC.

Por outro lado, a negativa para a cobertura da análise comportamental e da assistência terapêutica se mostrou parcialmente irregular, apenas no tocante àquela, segundo jurisprudência, porquanto se trate de profissional da saúde essencial à formatação planejamento e execução do tratamento prescrito ao autista, cujo impedimento daí decorrente importa em inadimplemento do objeto contratual, ao passo que inviabiliza a prestação contratada de assistência à saúde.

A assistência terapêutica, todavia, como bem fundamenta o eg.

Tribunal de Justiça da Paraíba durante o julgamento do agravo de instrumento nº 0811209-70.2022.8.15.0000, a par da jurisprudência mais atual, não é terapia coberta contratualmente porque exercida por agente não formado na área de saúde e, ainda, por demandar atuação fora do escopo clínico, seja num âmbito domiciliar ou escolar, ambos expressamente vedados pela Lei dos Planos de Saúde.

Por tudo isso, resta incontroverso que o pedido de condenação da ré na obrigação de fazer merece acolhimento, mas apenas parcial, excluindo-se da cobertura do contrato de plano de saúde a assistência terapêutica, porquanto fuja do seu escopo, mas se fazendo necessário que a operadora ré seja forçada a autorizar e custear todas as demais terapias prescritas pelo médico assistente do paciente autor, incluindo-se aí o analista comportamental, sem qualquer limitação de sessões.

Por último, e em convergência com o parecer do Parquet, entendo caber indenização, por avistar a ocorrência de danos morais pela simples negativa injustificada do plano de saúde neste caso, o que, consoante o mais atual entendimento do eg.

Superior Tribunal de Justiça, é o bastante para afligir o paciente e causar-lhe abalos emocionais e contra o seu direito de saúde, o que faz o inadimplemento contratual ultrapassar a barreira do considerado mero aborrecimento: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO.

RECUSA INDEVIDA.

SÚMULA 83/STJ.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PRECEDENTES DO STJ.

VALOR RAZOÁVEL.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Não se verifica a alegada violação do art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg.

Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' ( AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3.

Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.Precedentes. 4.

O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante.

No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo" (e-STJ, fl. 540).5.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023) EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

SUSPENSÃO DOS PRAZOS.

COMPROVAÇÃO.

TEMPESTIVIDADE DO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TERAPIA ABA.

COBERTURA.

NEGATIVA.

ESPECTRO AUTISTA.

ARTS. 489 E 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

AUSÊNCIA DE OMISSÕES.

PRODUÇÃO DE PROVAS.

FACULDADE DO MAGISTRADO.

REEXAME.

SÚMULA Nº 7/STJ.

ANS.

ROL.

MITIGAÇÃO.

HIPÓTESES.

DANOS MORAIS.

REVISÃO.

SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

REEMBOLSO DE DESPESAS.

LIMITAÇÃO.

DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO.

SÚMULA Nº 283/STF. 1.

No caso, a parte juntou no ato da interposição do recurso especial a Portaria do Tribunal de Justiça local que atestou a suspensão dos prazos recursais. 2.

Afastada a intempestividade do recurso especial, o mérito do recurso especial deve ser enfrentado. 3.

Tratam os autos de definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 4.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adeq uadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 5.

A determinação para realizar provas é uma faculdade do magistrado, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias. 6.

Na hipótese, acolher a pretensão recursal quanto à desnecessidade de produção de provas demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, a teor do disposto na Súmula nº 7/STJ. 7.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 8.

Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 9.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).

A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 10.

A recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.

Precedente. 11.

No caso, acolher a tese pleiteada pela agravante acerca do não cabimento da indenização por danos morais exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 12. É inadmissível o inconformismo por deficiência na sua fundamentação quando as razões do recurso não impugnam os fundamentos do acórdão recorrido (Súmula nº 283/STF). 13.

Agravo interno não provido. (STJ - EDcl no AgInt no AREsp: 2094045 MS 2022/0083959-2, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 25/09/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/09/2023) Por esta razão, também acolhe-se o pedido de condenação da parte ré à obrigação de pagar tal indenização, a qual fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), abaixo do pretendido pelo autor, por considerar esta quantia mais adequada e proporcional às peculiaridades deste caso, e levando em comparação demais demandas similares que aportaram neste Juízo, considerando, sem olvidar, o efeito retributivo e pedagógico desta medida reparatória.

Sem mais delongas, ante o exposto, com base nos comandos legais atinentes à espécie, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pleito da parte autora para condenar a operadora ré: 1) Na obrigação de fazer em fornecer todas as terapias do tratamento multidisciplinar prescrito por seu médico assistente, autorizando-as e custeando-as integralmente, por meio da rede credenciada, sem limitação de sessões, excetuando a assistência terapêutica, o que faço em confirmação da tutela provisória retro concedida, em parte, naqueles termos, prazo e previsão de multa lá fixados; 2) Na obrigação de pagar indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor a ser corrigido monetariamente pelo IPCA/IBGE desde a data de publicação desta sentença e acrescido de juros de mora em 1% ao mês desde a citação.

Dada a sucumbência parcial, CONDENO ambas as partes nas despesas processuais e honorários advocatícios, ora fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, e que, em razão das especificidades do feito, distribuo o ônus em 30% para a parte ré e 70% para a parte autora (art. 85, § 14, segunda parte, CPC), suspendo a exigibilidade quanto a esta parte por ser beneficiária da gratuidade de justiça.

Considere-se registrada e publicada esta sentença na data de sua disponibilização no sistema PJe, e, por fim, dela intimem-se as partes.

Sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se a parte autora para requerer o que entender de direito em 15 (quinze) dias.

Caso inertes, calculem-se as custas finais e intime-se a parte promovida/sucumbente para recolher a sua parte em 5 (cinco) dias, sob pena de protesto e/ou inscrição em dívida ativa.

Comprovado o pagamento, arquivem-se os autos.

JOÃO PESSOA, 2 de setembro de 2024.

Juiz(a) de Direito