TJPB - 0820436-76.2025.8.15.0001

Poder Judiciário da Paraíba 1ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0820436-76.2025.8.15.0001 DECISÃO Vistos, etc.

Ante a Decisão do Agravo de Instrumento (ID 117399514), procedo com a nova decisão relativamente aos pedidos da parte parte autora.

O art. 300, caput, do CPC/2015, acerca da tutela provisória de urgência (antecipada ou cautelar), assim determina: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

Desta feita, compulsando os autos, vislumbro assistir razão, em parte, a parte promovente.

O pedido fundamenta-se na necessidade de tratamento multidisciplinar em razão da parte autora possuir transtorno do espectro autista (TED) associado a transtorno de linguagem e apraxia da fala, conforme laudo médico de ID 113968036.

Consta nas alegações formuladas na inicial que a empresa promovida, de forma contumaz, se nega a fornecer o tratamento na forma prescrita pelo médico, limitando a quantidade de sessões que o paciente pode se submeter, além de ter sido encerrada a parceria com a empresa que realizava o tratamento pelo plano.

Entendo estarem presentes os requisitos do Art. 300 do CPC/2015, quais sejam eles, a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano, além de ser a medida antecipada reversível, ou ao menos pode ser ela convertida em perdas e danos quando, na hipótese, esteja sub judice causa de pedir em que o direito invocado seja de envergadura constitucional, como a vida, a saúde e a dignidade humanas.

Compulsando os autos, verifico ter a parte autora doença grave, deficiência, a bem da verdade, conforme §2º do Art. 1º da Lei 12.764/2012 (Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista), com diversas necessidades especiais que devem ser atendidas a fim de possibilitar o convívio social, minorar os impactos do transtorno no seio da família e possibilitar, ainda na infância, em decorrência da plasticidade cerebral, dar qualidade de vida e dignidade à parte autora.

Diante de toda a documentação e conforme o acima exposto, entendo, neste juízo inicial, que há prova inequívoca do quanto alegado pela parte autora, além de existir fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação em relação à saúde da parte autora, conforme avaliação médica.

A probabilidade do direito invocado encontra amparo em leis específicas que elencam rol extenso de direitos das pessoas com deficiência, dentre as leis estão a Lei 7.853/1989 (Dispõe sobre o apoio às pessoas portadoras de deficiência, sua integração social e dá outras providências), a Lei 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com deficiência) e a específica Lei 12.764/2012 (Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista).

Esta última lei dispõe que são direitos das pessoas com TEA, dentre outros: Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: […] III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; […] Art. 5o A pessoa com transtorno do espectro autista não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, conforme dispõe o art. 14 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998.

Assim, prima facie, observa-se que a omissão da prestadora de serviços médico-hospitalares, ora promovida, no atendimento integral às necessidades devidamente comprovadas por laudo médico, ferem a legislação específica sobre a matéria, cujos dispositivos foram acima transcritos, além de violar a Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência e de seu Protocolo Facultativo, assinados em Nova Iorque, em 30 de março de 2007, incorporados ao ordenamento pátrio com status de emenda à Constituição.

No entanto, embora a operadora do plano de saúde seja compelida a fornecer o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA, não tem obrigação de prestar serviços que fogem à natureza médica.

Os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos, devendo-se, portanto, excluir a obrigação de cobertura do assistente terapêutico (AT), eis que é serviço que foge à natureza médica, em regra prestados em ambiente domiciliar e/ou escolar.

Todavia, na esteira dos precedentes do TJPB, o analista do comportamento ABA com formação na área de saúde (psicólogo) deve ser custeado pelo plano.

A propósito, cito: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

UNIMED.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0).

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA ÁREA DE SAÚDE.

IRRESIGNAÇÃO.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. - O Transtorno do Espectro Autista - TEA está classificado no CID 10 – F84.0.

Logo, estando prevista nesta lista, significa dizer que há a obrigação contratual do plano de saúde em custear os tratamentos multidisciplinares para esta patologia. - A metodologia ABA estuda e intervém no comportamento da criança, com vistas a atingir uma melhora no quadro clínico, realizando-se o registro de tudo aquilo que o paciente faz, para poder ter um panorama claro de como está a intervenção dos profissionais, medindo, de fato, o quanto determinado comportamento está sendo modificado ou não.

Para obter bons resultados, o ABA necessita de uma equipe multidisciplinar, onde todos os profissionais que lidem com a criança tenham a capacidade de aplicar a ciência e registrar os seus resultados. - “Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como que as medidas em questão possam ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. - Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde”. (TJPB - 0804307-66.2018.8.15.0251, Rel.

Des.

Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 13/09/2022). - A RN 469, publicada em 12/07/2021, alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Consta na referida resolução a “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo”.

Deste modo, não é possível limitar a quantidade de terapias. (TJPB.

Agravo de instrumento n 0811462-58.2022.8.15.0000, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 15/11/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC.

OBSERVÂNCIA DE FATO NOVO CAPAZ DE INFLUIR NO JULGAMENTO.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, PSICOPEDAGOGO, MUSICOTERAPEUTA E EQUOTERAPEUTA.

PROVIMENTO PARCIAL.

O tratamento multidisciplinar (Terapia ABA) é a recomendação mais frequente para as crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e, embora costumeiramente negado pelas operadoras de saúde, sob o argumento de que a terapia não consta do rol de procedimentos da ANS, os Tribunais têm comumente afastado o argumento e garantido o tratamento aos pacientes.

Contudo, a tese não ganha mais relevo diante da recente incorporação no rol da ANS que, na espécie, deve ser considerada, ante a norma que determina a observância de fatos novos capazes de influir no julgamento do mérito (Art. 493 do CPC).

Diante da gravidade e especificidade do quadro clínico do paciente (TEA), necessário se faz que o tratamento se realize da forma prescrita pelo profissional médico, conforme entendeu o juízo de primeiro grau, inclusive, no número de sessões estabelecidas.

Quanto ao deferimento da Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT), Analista do Comportamento, solicitado conjuntamente com a intervenção especializada no método ABA, a Psicopedagogia, Musicoterapia e Equoterapia, cabe-nos ponderar, uma vez que não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde.

Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde.

Observo, pois, que os tratamentos de Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT) Analista do Comportamento, Psicopedagogia, Musicoterapia e Equoterapia, são serviços que fogem as hipóteses da natureza médica da recorrente ou que devem ser prestados em ambiente escolar.

Dessa forma, seu deferimento acabaria impondo onerosidade financeira que não encontra fonte de custeio e, dessa forma, representaria enriquecimento ilícito por parte do consumidor, devendo-se estes tratamentos serem excluídos da tutela objurgada. (TJPB.

Agravo de instrumento n 0808260-44.2020.8.15.0000, Rel.

Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 06/09/2022) Quanto ao requisito da reversibilidade/irreversibilidade da medida ora antecipada, tenho que deve ser ele mitigado, em razão do bem maior tutelado que é a saúde e a vida, protegidos constitucionalmente, além do fato de, caso a ação ao fim seja julgada improcedente, ser convertido o valor dos atendimentos em perdas e danos em favor do promovido, pelas vias judiciais próprias.

Ante o exposto, com fulcro nos argumentos acima elencados, DEFIRO EM PARTE O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, a teor do art. 300, do CPC/2015, determinando que a parte promovida, no prazo de 05 (cinco dias), forneça o tratamento da autora 2 (duas) sessões de psicologia ABA por semana, 2 (duas) sessões semanais de fonoaudiologia, 1 (uma) sessão de terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e 3 (três) sessões semanais de fisioterapia com psicomotricidade, conforme no laudo médico indicado - ID 113968036.

Cumpra-se esta decisão, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais), com limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), bem como outras medidas judiciais cabíveis, em caso de descumprimento desta decisão.

Diante da especificidade da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação, nos termos do art. 139, IV do CPC/2015, Enunciado 35 da ENFAM e calcado direito fundamental constitucional à duração razoável do processo e dos meios que garantam sua celeridade de tramitação (art.5º, LXXVIII da CF).

Cite-se e intime-se a parte Ré para cumprimento desta decisão, bem como para contestar o feito no prazo de 15 (quinze) dias úteis, advertindo-se que a ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial.

ABRA-SE VISTAS AO MINISTÉRIO PÚBLICO.

Via digitalmente assinada deste decisum poderá servir como mandado.

Cumpra-se com urgência.

Campina Grande, data e assinatura digitais.

RITAURA RODRIGUES SANTANA Juíza de Direito